Abstract

Introducere: Plicația gastrică laparoscopică (LGCP) reduce volumul gastric fără rezecția sau implantarea unui corp străin. Deși este încă considerat investigativ, ar putea fi adecvat pentru pacienții tineri cu un indice de masă corporală scăzut (IMC) și pentru cei care nu doresc să fie supuși gastrectomiei manșonului, bandaj gastric sau bypass.

Obiective: Scopul acestui studiu a fost de a evalua rezultatele pe termen mediu (2 ani) ale LGCP în termeni de siguranță și eficacitate.

Metode: Un total de 56 de pacienți obezi (47 femei; vârsta medie = 30,5 ± 11,7 ani; IMC mediu = 40,31 ± 4,7 kg/m 2) au fost candidați la LGCP din ianuarie 2011 până în octombrie 2013. Complicații timpurii și tardive, IMC și IMC în exces pierdere (EBL) au fost înregistrate prospectiv la 3, 6, 9, 12, 18 și 24 de luni de urmărire.

Rezultate: Timpul operator mediu a fost de 72,4 ± 15,6 minute. Nu a fost necesară nicio conversie. Spitalizarea medie a fost de 3 zile. Procentul mediu EBL a fost de 34,3 ± 18,40%, 40,1 ± 24,5%, 47,4 ± 30,2%, 46,5 ± 34,6%, 47,8 ± 43,2% și 55,3 ± 53,6% la 3, 6, 9, 12, 18 și respectiv 24 de luni . Rata generală a complicațiilor a fost de 32,14%. Mortalitatea perioperatorie a fost zero. Revizuirea chirurgicală a fost necesară la 30 de pacienți: 12 pentru pierderea în greutate nesatisfăcătoare și 18 pentru prolapsul gastric (unul acut în 30 de zile), respectiv.

Concluzie: LGCP a prezentat rate ridicate de complicații care necesită revizuire chirurgicală.

Introducere

O besitatea este o epidemie în creștere, aproape dublându-se din 1980 și afectând 500 de milioane de persoane din întreaga lume. 1 Prevalența crescândă a obezității și a comorbidităților conexe a crescut gradul de conștientizare și cerere pentru chirurgia bariatrică.

În 2011, cele mai frecvente proceduri au fost bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB; 46,6%), gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG; 27,8%) și bandarea gastrică ajustabilă (AGB; 17,8%). 2 Cu toate acestea, apar unele proceduri noi, deoarece este bine cunoscut faptul că nicio operație bariatrică nu se pot potrivi tuturor pacienților. Plicația gastrică laparoscopică (LGCP) a fost recent propusă ca o tehnică restrictivă de reducere a capacității stomacului prin plierea curburii mai mari cu suturi. Nu îndepărtează stomacul și nu implantează niciun dispozitiv în jurul stomacului. Din aceste motive, ar putea fi o opțiune rezonabilă pentru pacienții tineri și pentru cei care nu doresc să fie implantată fie o rezecție gastrică, fie un corp străin, în ceea ce privește reversibilitatea. Mai mult, absența liniilor discontinue ar trebui să evite riscul de scurgere în comparație cu LSG. LGCP pare să ofere o adevărată restricție gastrică verticală fără obstrucția observată pentru AGB, unde banda creează o adevărată partiție gastrică orizontală.

Scopul acestui studiu prospectiv a fost de a raporta, evalua și discuta rezultatele pe termen mediu (2 ani) ale LGCP în ceea ce privește siguranța și eficacitatea la o singură instituție academică, acreditată de Programul IFSO-EAC Centrul de Excelență.

Pacienți și metode

Din ianuarie 2011 până în octombrie 2013, 56 de pacienți obezi (47 femei) au dat consimțământul informat și au suferit LGCP pentru obezitate morbidă la instituția autorilor, după aprobarea Institutional Review Board (IRB). Conform protocolului de investigație, LGCP a fost propus pacienților cu un indice de masă corporală (IMC) de 2 fără operații bariatrice anterioare și comorbidități metabolice relevante în istoria lor.

Evaluarea preoperatorie

Pacienții au fost selectați pentru LGCP dacă îndeplinesc criteriile Institutului Național de Sănătate pentru chirurgia bariatrică după evaluare de către o echipă multidisciplinară (internist, chirurg bariatric, psihiatru, nutriționist). 3.4

Evaluarea preoperatorie de rutină a constat în endoscopie gastrointestinală superioară (GI), înghițire de bariu și ecografie a ficatului.

Tehnica chirurgicală

Toate procedurile au fost efectuate sub laparoscopie, pacientul culcat în decubit dorsal, chirurg între picioare și asistenți pe ambele părți. Pneumoperitoneul (15-16 mmHg) a fost realizat prin introducerea unui ac Verres sub marginea subcostală stângă. O abordare cu patru trocar a fost utilizată la toți pacienții.

Disecția și divizarea aportului vascular al curbei mai mari a stomacului s-au făcut cu bisturiul Harmonic ® începând de la antr, 4-6 cm proximal de pilor până la unghiul lui His, cu expunere completă pentru LSG.

LGCP a fost modelat pe un bougie gastric 34-Fr cu un rând dublu de suturi (unul întrerupt cu fir împletit 2.0 și unul care rulează cu polipropilenă 2.0) începând cu 2 cm sub joncțiunea esofagiană-gastrică spre antr. Plicarea a fost realizată cu cusături cu grosime completă, fiecare mușcătură la 1 cm distanță, pentru a reduce lacrimile neintenționate sau prolapsele timpurii. Pentru început, s-a folosit o sutură de rulare din polipropilenă 2.0, cu un singur rând (patru pacienți), dar ulterior s-a constatat că a fost mult mai ușor să se utilizeze un rând dublu: primul întrerupt (șablon), al doilea alergare (forma finală) . Primii 42 de pacienți au fost supuși unei endoscopii intraoperatorii pentru a confirma permeabilitatea gastrică. Dexametazona 4 mg a fost administrată în timpul procedurii chirurgicale și în prima zi postoperatorie (POD-1) pentru a reduce vărsăturile din cauza edemului peretelui gastric. Niciunul dintre pacienți nu a lăsat nici un canal de scurgere sau tub nazo-gastric la sfârșitul procedurii.

Toți pacienții au fost supuși unui protocol rapid cu mobilizare timpurie și serii GI superioare cu mediu de contrast solubil în apă pe POD-1 (Fig. 1). Dacă s-a arătat o bună golire gastrică prin duoden, pacienților li s-a permis să sorbă lichide și să înceapă o dietă moale.

laparoscopică

Seria gastrointestinală superioară (GI) după plicație laparoscopică de curbură mai mare.

Urmare

Controalele de urmărire au fost programate la 1, 3, 6, 9, 12 și 18 luni după operație și apoi o dată pe an. La fiecare vizită, greutatea, IMC și respectarea dietei au fost evaluate și înregistrate. Toți pacienții au fost supuși seriei GI superioare la 6 luni după operație pentru a evalua persistența plicației și a exclude prolapsul gastric sau dilatarea tubului.

Analiza datelor și statisticilor

Datele clinice au fost colectate prospectiv și au inclus vârsta, sexul, IMC la operație, indicații de conversie/revizie chirurgicală, timpul operator, morbiditatea și mortalitatea precoce (în termen de 30 de zile) și complicațiile tardive. Datele au fost apoi analizate retrospectiv. IMC și% pierdere în exces IMC (EBL) au fost utilizate pentru a evalua pierderea în greutate, conform recomandărilor internaționale. 5.6 Frecvențele și valorile medii cu abateri standard au fost utilizate pentru a descrie populația serie.

Rezultate

Date antropometrice

Din ianuarie 2011 până în octombrie 2013, 56 de pacienți obezi (47 de femei) au suferit LGCP pentru obezitate morbidă. Vârsta medie a fost de 30,50 ± 11,74 ani (interval 16-72 ani). IMC preoperator mediu a fost de 40,31 ± 4,68 kg/m 2 (interval 32,35-58,03 kg/m 2). Un pacient cu un IMC de 58,03 kg/m2 a fost supus LGCP deoarece a refuzat orice altă procedură bariatrică.

Date operaționale

Timpul operator mediu a fost de 72,4 ± 15,59 minute (interval 45-115 minute). Endoscopia intraoperatorie a fost efectuată pentru a confirma permeabilitatea gastrică la primii 42 de pacienți și apoi a fost abandonată pentru a reduce riscul de a pune în pericol plicația cu suprainflația. Nu a fost necesară nici o conversie la laparotomie. Un pacient a suferit colecistectomie concomitentă, iar timpul operator în acest caz a fost de 90 de minute. Spitalizarea medie a fost de 3 ± 1 zile.

Complicații

Mortalitatea perioperatorie a fost zero. Rata generală a complicațiilor a reprezentat 32,14% (Tabelul 1). Prolapsul gastric (Fig. 2) a fost complicația unică raportată în serie, la începutul unuia și târziu la 17 pacienți. Revizuirea chirurgicală a fost întotdeauna necesară. Doar 6 din 18 pacienți au prezentat simptome de prolaps gastric cu debut acut care au necesitat readmisia în spital. Acest lucru sa întâmplat devreme (5 zile după LGCP), necesitând LSG urgent din cauza ischemiei peretelui gastric într-un singur caz. Cinci subiecți au suferit de prolaps gastric tardiv> la 6 luni după operație. Imaginile clinice au fost diferite, de la durerea epigastrică până la ocluzia gastrică cu vărsături incoercibile, iar tratamentul a variat în consecință (tabelele 1 și 2 2).

Prolaps gastric la seria GI superioară după plicație laparoscopică de curbură mai mare.

tabelul 1.

Rata generală a complicațiilor: 32,14%.

POD, zi postoperatorie; GI, gastro-intestinal; GERD, boala de reflux gastro-esofagian.

masa 2.

NC Cauza redoNTip de redoNComplicații după refacere refaceNII
12Eșec, slăbire insuficientă2Replicare2Prolaps gastric1LSG
10LSG1Scurgerea lui Gastri
1Eșec, prolaps gastric la nivelul GI-ului superior1Fundectomie
9Prolaps gastric la GI-ul superior de 6 luni5LSG
2Fundectomie
2Replicare1Prolaps gastric1LSG
2Simptomele GERD și prolapsul gastric la IG a 6-a lună superioară1LSG
1Fundectomie
6Prolaps gastric simptomatic în situații de urgență2LSG
1Adezoliza
1Fundectomie
2Dă jos

Rata refacerii intervenției chirurgicale: 55,57%.

LSG, gastrectomie laparoscopică cu mânecă.

Doisprezece pacienți au efectuat o refacere chirurgicală pentru pierderea în greutate nesatisfăcătoare (% EBL 2 (interval 38,45-46,37 kg/m 2). După LSG, IMC mediu și% EBL după prima lună au fost de 34 ± 5,6 kg/m 2 (interval 34,76-42,09 kg/m 2) și respectiv 20 ± 35,6% (interval 13,06-27,74%), respectiv.

Doi pacienți au fost replicați. La refacere, IMC a fost de 41,80 kg/m 2 și respectiv 45,70 kg/m 2. IMC și% EBL la o lună după replicare au fost de 38,97 kg/m 2 și 16,86 kg/m 2 și respectiv 41,01% și 22,64%. Ambele au manifestat simptome GERD și prolaps gastric în seria GI superioară la 6 luni de la refacerea intervenției chirurgicale. Unul a fost supus LSG la 10 luni după replicare.

Optsprezece pacienți au avut nevoie de revizuire pentru complicații chirurgicale (prolaps gastric; Tabelul 2). Acestea sunt detaliate mai jos.

Unul a suferit fundectomie la 15 luni după LGCP pentru eșecul pierderii în greutate (% EBL 2, IMC și% EBL în prima lună au fost 33,59 kg/m 2 și respectiv 22,81%.

Nouă pacienți au avut nevoie de revizuire chirurgicală pentru prolaps gastric în seria GI superioară în a 6-a lună. Operația de refacere a fost efectuată după un timp mediu de 17 ± 8,1 luni (interval 7-33 luni). Cinci au suferit LSG (una cu colecistectomie concomitentă), două fundectomii (una cu colecistectomie concomitentă), două replicări. Un pacient a prezentat simptome GERD și prolaps gastric la seria GI superioară după replicare și a suferit LSG după 5 luni.

Doi pacienți au prezentat simptome GERD și prolaps gastric în seria GI superioară în a 6-a lună. Una a fost supusă LSG și o fundectomie la 25 și, respectiv, la 29 de luni după LGCP.

Șase pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală de refacere urgentă, variind de la adhesioliză prin LSG/fundectomie.

Doi pacienți sunt încă pe lista de așteptare pentru revizuirea chirurgicală din cauza pierderii în greutate insuficiente (% EBL 2 (interval 32,35-58,03 kg/m 2). Valorile medii ale IMC au fost de 35,5 ± 4,8 kg/m 2 (interval 27,3-51,7 kg/m) 2) la 3 luni, 34,5 ± 5,3 kg/m 2 (interval 23,6-50,5 kg/m 2) la 6 luni, 34,2 ± 6,9 kg/m 2 (interval 19,8-49,8 kg/m 2) la 12 luni și 34,8 ± 10,3 kg/m 2 (interval 20,4–47,5 kg/m 2) la 24 de luni, respectiv (fig. 3).

Indicele mediu de masă corporală (kg/m 2). IMC, indicele de masă corporală.

% EBL a fost de 34,3 ± 18% (interval −10,4% până la 86%) la 3 luni, 40,1 ± 24,5% (interval −25,2% până la 109,5%) la 6 luni, 46,5 ± 34,6% (interval −12,4% până la 157,2%) la 12 luni și 55,3 ± 53,6% (interval 2,4-151,3%) la 24 luni, respectiv (fig. 4).

Procent mediu de pierdere a indicelui de masă corporală în exces.

Discuţie

Plicația gastrică a fost descrisă pentru prima dată în 1976 de Tretbar și colab. ca procedură bariatrică 7 și a fost recent reintrodus și efectuat laparoscopic de Talebpour și Amoli. 8

Conform declarației de poziție a Societății Americane de Chirurgie Metabolică și Bariatrică (ASMBS) privind plicația gastrică, această procedură ar trebui considerată investigativă în prezent, deoarece cantitatea și calitatea datelor disponibile sunt insuficiente pentru a trage concluzii definitive cu privire la siguranță și eficacitate. 9

LGCP a câștigat popularitate în rândul chirurgilor și pacienților din diverse motive. Nu este necesar nici implantul de corp străin (adică bandarea gastrică), nici bypassul intestinal, nici rezecția gastrică, reducând astfel dramatic riscul de scurgere, dar păstrând un grad ridicat de reversibilitate. În plus, LGCP seamănă și produce în mod rezonabil o restricție gastrică similară cu LSG fără o linie de bază.

Deoarece LGCP este considerat „investigațional”, în acest studiu, acesta a fost propus unui eșantion foarte select de pacienți, conform protocolului de investigație menționat mai sus. În seria de pacienți, pierderea în greutate indusă de LGCP a fost încurajatoare, iar rezultatele sunt comparabile cu cele raportate de alții, cu un EBL mediu mediu variind de la 20,5 ± 9,6% la 3 luni la 47,8 ± 43,2% la 18 luni. Într-o revizuire recentă a LGCP (nouă studii, 1.407 pacienți), procentul mediu de pierdere în greutate în exces (% EWL) a variat de la 31,8% la 74,4%, cu urmărire cuprinsă între 6 și 24 de luni. 10 Numai Talebpour și colab. a raportat o serie cu urmărire> 10 ani și un procent mediu de EWL la 3, 4, 5 și 10 ani de 66%, 62%, 55% și respectiv 42%, deși pe termen lung, numărul de pacienți nu este suficient de consistent pentru a trage vreo concluzie definitivă. 11 Dintre pacienții prezenți, doar opt au atins urmărirea pe 24 de luni, cu un EBL mediu% de 55,3 ± 53,6%. Dimensiunea redusă a eșantionului s-a datorat în principal numărului mare de conversii la alte proceduri și foarte puține abandonuri. În prezent, datele care compară LGCP cu LSG au arătat că LGCP este mai puțin eficient în ceea ce privește pierderea în greutate deja la rezultatele intermediare. 12.13

În seria prezentă, pierderea în greutate a fost considerată nesatisfăcătoare la pacienții cu% EBL Fig. 2). „Prolapsat” a fost definit ca o porțiune a stomacului plicat care iese din curbura mai mare pliată, similar cu un diverticul adevărat sau o hernie gastro-gastrică. Acest lucru a avut loc în principal în regiunea fondului și se poate datora faptului că peretele gastric este de obicei mai subțire în acea zonă, 14 și forțele de deformare incrementale pot contribui la dilatarea suplimentară a pungii în conformitate cu legea lui Laplace. Mecanismul de bază care poate fi susținut este atrofia târzie (> 6 luni) a stomacului „pliat”, ducând în cele din urmă la o sutură slăbită a plicației, predispusă la hernierea între cusături, indiferent de tehnica utilizată. Doisprezece pacienți au avut o pierdere în greutate insuficientă și dovezi ale prolapsului gastric la reintervenție. Unul a avut o pierdere în greutate insuficientă și prolaps la seria GI superioară. Nouă au prezentat prolaps la seria GI superioară la urmărirea lunii a 6-a, fără simptome. Doi au prezentat simptome GERD și prolaps în seria GI superioară (Tabelul 1). Mai mult, șase pacienți au suferit o revizuire chirurgicală pentru prolaps gastric într-un cadru de urgență. Acest lucru a apărut în perioada postoperatorie timpurie (5 zile după LGCP) într-un singur caz, cu disconfort abdominal, febră și modificări ale numărului de globule albe din sânge. În timpul laparoscopiei urgente, fundul prolaps a prezentat semne de ischemie.

Majoritatea pacienților au prezentat simptome> 6 luni după plicație. Acest lucru, împreună cu rezultatele seriilor GI superioare luate în mod obișnuit după 6 luni, reafirmă că durabilitatea LGCP este o preocupare majoră dacă este investigat corespunzător.

Datele din literatura de specialitate raportează o rată de reoperare pentru complicații chirurgicale majore de 0-15,4%, iar cele două cauze principale au fost obstrucția și perforația gastrică. Dintre cele 14 studii selectate analizate de Yun și colab., S-a raportat hernie gastro-gastrică la cel puțin trei pacienți. 10 În seria prezentă, hernia gastro-gastrică a apărut la pacienții care au suferit atât LGCP cu un rând, cât și cu două rânduri.

Inițial, un singur rând de cusături (patru pacienți) a fost utilizat în prezentul studiu. Apoi s-a constatat că aplicarea unui prim rând de cusături întrerupte a făcut mai ușoară realizarea unei plicări mai bune, deoarece al doilea rând de sutură de rulare ar putea fi plasat mai precis. Cu toate acestea, Fried et al. nu a raportat nicio diferență între LGCP cu un singur rând și cu două rânduri în ceea ce privește pierderea în greutate și rata complicațiilor. 17

Reversibilitatea potențială este încă considerată una dintre cele mai importante caracteristici ale LGCP. Acest lucru a fost confirmat în experiența prezentă, deoarece stomacul ar putea fi complet restaurat, chiar și la 14 luni după LGCP. Talebpour și colab. a raportat că LGCP a fost reversibil prin simpla tăiere a suturilor în primele 6 săptămâni, dar inversarea ulterioară a fost mult mai dificilă datorită aderențelor fibrotice. 8 Aceeași dificultate nu a fost experimentată în prezentul studiu.

Concluzii

LGCP trebuie încă considerat investigativ din cauza reviziei chirurgicale ridicate și a ratei generale de complicații. Deși rezultatele timpurii în ceea ce privește pierderea în greutate sunt încurajatoare, durabilitatea rămâne un punct intrinsec de slăbiciune care trebuie discutat deschis cu pacienții.