De David Nunan @ DNunan79

povestea
Mulți au comentat cum, cine, ce și implicațiile etice în urma dezvăluirii șocante a Mariei Șarapova cu privire la eșecul testului de droguri. Puțini au analizat mai în profunzime de ce?

Dovada „de ce?” în acest caz se încadrează în două domenii cheie. Mai întâi sunt dovezile că Mildronatul (sau Meldonium) este indicat pentru condițiile pe care Maria le lua, aparent pentru „combaterea unui deficit de magneziu, a problemelor cardiace și din cauza istoricului familial de diabet”.

În al doilea rând, este întrebarea dacă medicamentul îmbunătățește exercițiile fizice și performanța sportivă. Voi aborda a doua problemă în următorul meu blog; aici mă concentrez asupra întrebării:

"Care sunt dovezile pentru Mildronat/Meldonium pentru a trata problemele cardiace (ECG anormale), indicațiile pentru diabet (antecedente familiale) și deficiența de magneziu la un sportiv de 17 ani?"

Pagina Wikipedia a lui Meldonium oferă informații generale despre droguri, cum ar fi denumirile comerciale obișnuite („Vazonat”, „Idrinol”, „Msmall”, „Quaterine”, „MET-88” și „THP”), denumirea sa chimică (trimetilhidrazină), unul dintre producătorii săi letoni, Grindeks, și utilizarea sa pe scară largă adoptată în toată Letonia și alte state baltice. Nu este autorizat în Statele Unite sau Europa.

Sunt citate o serie de studii clinice, din păcate, legăturile cu fiecare dintre acestea sunt moarte, dar toate par a fi proceduri de conferință.

Site-ul propriu al lui Grindeks scoate în evidență rezultatele pre-publicate ale unei faze III RCT de colaborare rus/leton/lituanian/ucrainean din 2010. Mildronatul s-a dovedit sigur și eficient pentru tratamentul anginei. Creatorul drogului a scris:

„În calitate de autor al acestui medicament, am fost întotdeauna sigur de eficacitatea terapeutică a Mildronat® ...” și „Rezultatele studiului clinic multinațional abia terminat aprobă încă o dată eficacitatea și siguranța ridicată a Mildronat® în tratamentul angina în asociere cu terapia standard. ”

Pagina web nu oferă suficiente detalii pentru a stabili dacă studiul a fost publicat într-un jurnal evaluat de colegi și nici dacă protocolul a fost pre-înregistrat.

Cu toate acestea, un pic de săpat în jurul site-ului web dezvăluie o publicație pentru acest studiu în Seminars in Cardiovascular Medicine.

Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, la 371 de pacienți cu boală cronică cronică, cu angină pectorală stabilă, cu vârste cuprinse între 24 și 82 de ani (medie

61 de ani) a fost efectuată pentru a evalua efectul tratamentului de 12 luni cu mildronat asupra capacității de efort ca rezultat primar (deci nu debutul anginei). În cei 278 care au finalizat studiul (nu s-au dat detalii despre abandon), pacienții randomizați la mildronat au îmbunătățit performanța la un test ergometru cu ciclul cu o medie de 55 de secunde.

Comparația mea dintre studiu și declarația CONSORT sugerează mai multe limitări. Nu am putut găsi metode pentru (i) generarea secvenței numerelor aleatorii necesare pentru randomizare, (ii) ascunderea alocării sau (iii) orbirea investigatorilor. Din nou, divergând de la CONSORT, nu există o secțiune de analiză statistică. Prin urmare, susțin cu respect că constatările din această lucrare ar fi clasificate ca având un risc de părtinire pentru validitatea internă. Acest lucru ar fi considerat o limitare în cazul în care un grup ca FDA (Agenția Federală pentru Medicamente) ar solicita aprobarea medicamentului pentru practica clinică.

Nu pare un protocol pre-înregistrat, deși raportarea prejudecății bazată pe metodele descrise în lucrare pare redusă. Efectele adverse nu au fost considerate ca rezultat și nici nu au fost raportate. Nu sunt furnizate informații despre finanțare și nu sunt menționate conflicte de interese. Autorul principal al studiului și unul dintre investigatorii săi principali sunt redactorii revistei în care a fost publicat.

Dar tocmai am comis unul dintre păcatele unei abordări fără EBM - culegerea cireșelor (a doua definiție în legătură). Poate doriți o abordare mai sistematică?

O căutare a PubMed pentru „Mildronat” SAU „Meldonium” dă 217 de returnări, dintre care 108 sunt în limba rusă. Filtrarea pentru analize sistematice la om - ceea ce ar oferi cel mai înalt nivel de dovezi privind eficacitatea și eficacitatea ca tratament pentru aceste afecțiuni - oferă rezultate zero.

Filtrarea pentru următorul nivel de dovezi (ECA) și numai pentru Mildronat/Meldonium sau clasa sa de medicamente dă 22 de lovituri (Figura 1); Din care 11 sunt ECA (9 în limba rusă), 4 studii farmacocinetice (toate în limba engleză) și 7 studii (toate în limba rusă) în care proiectarea/metodele studiului nu sunt clare.

Studiile au fost publicate între 1989 și 2015. Studiul deja analizat în detaliu pe site-ul producătorului nu a fost preluat în căutare.

Primul lucru de remarcat este că există un număr de ECA care evaluează eficacitatea Mildronat/Meldonium, dar nu există o analiză sistematică.

Constatarea detaliilor din fiecare dintre cele 11 ECA este limitată de restricțiile lingvistice. Se pare că cei mai mari au inclus 512 pacienți și cei mai mici doar 35. Stările clinice evaluate în fiecare studiu sunt enumerate în casetă.

Populațiile de pacienți incluse în 11 ECA de Mildronat/Meldonium

Boală coronariană (CHD) [2 studii]
Insuficiență cardiacă post-MI cu [2 studii] sau fără [1 studiu] diabet de tip 2 (T2DM)
AVC ischemic [1 studiu]
Post MI [1 studiu] și după PCI [1 studiu]
CVD [2 studii]
T2DM cu neuropatie [1 studiu]

Observ că nu pot citi ziarele rusești, așa că comentariile mele sunt limitate la ziare în limba engleză. Este posibil ca studiile rusești să fie de înaltă calitate și să acopere limitările pe care le văd în publicațiile în limba engleză. Doar unul dintre studiile de limbă engleză a fost preînregistrat. Cu toate acestea, acest lucru s-a făcut după începerea procesului. (Într-o notă separată, am multe rezerve cu privire la procesele actuale de înregistrare a procesului - mai multe despre această problemă aici).

Niciunul dintre studiile în limba engleză nu a evaluat în mod specific pacienții cu anomalii ale ECG (deși acestea vor fi indicate într-un număr de grupuri de pacienți), nici deficiența de pre-diabet sau magneziu, nici la adolescenți!

Concentrându-ne pe dovezile în limba engleză ale medicamentului pentru tratarea anomaliilor ECG, rezumatul unui studiu raportează un studiu de 1000 mg/zi intravenos Mildronatul timp de 10-14 zile la 30 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 45 și 75 de ani cu CHD a dus la „o scădere a numărului de episoade de aritmie”.

Un al doilea rezumat al studiului în limba engleză (cu doar 2 autori) a raportat că Mildronatul de 12 săptămâni (fără informații despre livrare sau doză) „a scăzut numărul de extrasistole epinventriculare (p = 0,002) și numărul tulburărilor de ritm paroxistic (p = 0,001)” la 67 de supraviețuitori ai infarctului miocardic cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani.

Nu este posibil să se evalueze riscul de părtinire, sursa de finanțare sau conflictele de interese pentru aceste teste în limba engleză. Niciun proces nu a fost pre-înregistrat. Luând un salt de credință, să presupunem că aceste încercări prezintă un risc scăzut de părtinire/nu există conflicte de interese etc., sugerează că utilizarea pe termen scurt (intravenos) a Mildronatului Mai reduce frecvența anomaliilor ECG la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani și care suferă de CHD sau care au supraviețuit unui infarct miocardic.

Dar aceste studii de limbă engleză sunt prea mici pentru a fi concludente. Lipsa informațiilor despre modul de livrare într-un singur proces are impact asupra valabilității externe, deoarece este vândut pentru a fi luat oral sau intravenos.

Deci, ce zici de tratarea „indicatorilor pentru diabet”?

Studiul Tne raportează „o îmbunătățire semnificativă statistic a funcționării renale: GFR [rata de filtrare glomerulară] a crescut cu 20% față de 2% (p Dopaj general marcat, meldoniu, Mildronat, Șarapova, tenis

De la cele mai recente cercetări privind leziunile sportive, până la experiențele și cunoștințele celor care lucrează în fața lumii sportului și a exercițiilor fizice, ne propunem să oferim conținut de ultimă generație comunității de medicină sportivă și de exerciții din întreaga lume.