Dr. med. Lars Fischer

procedurilor

Departamentul de Chirurgie

Universitatea din Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 110, Heidelberg, 69120 (Germania)

Tel. +49 6221 5639493, e-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere: Impactul bypass-ului gastric Roux-en-Y (RYGB) și gastrectomiei manșonului (SG) asupra obezității și a bolilor legate de obezitate este de necontestat. Până în prezent, descrierile tehnice ale acestor tehnici la animale/șobolani nu au fost foarte cuprinzătoare. Metode: Pentru SG și RYGB, s-au înregistrat timpul de operare, curba de învățare și mortalitatea intraoperatorie în raport cu greutatea șobolanului și tipul de anestezie. Mai mult, a fost efectuată o revizuire a literaturii privind abordările experimentale față de SG și RYGB la șobolani, fuzionând într-o descriere tehnică detaliată pentru ambele proceduri. Rezultate: Datele prezentate aici au relevat că timpul mediu de funcționare pentru SG (69,4 ± 22,2 min (SD)) a fost mai scurt decât pentru RYGB (123,0 ± 20,7 min). Există o curbă de învățare pentru ambele proceduri, rezultând un timp de funcționare redus de până la 60% în SG și 35% în RYGB (p

Introducere

Obezitatea și bolile legate de obezitate reprezintă o problemă tot mai mare de îngrijire a sănătății în țările occidentale și au devenit o cauză principală de morbiditate și mortalitate [1,2,3]. Obezitatea este principalul factor care contribuie la sindromul metabolic, cuprinzând dislipidemia, hipertensiunea arterială esențială, rezistența la insulină și chiar diabetul zaharat insulino-dependent [4,5,6].

Impactul pozitiv al intervențiilor chirurgicale, cum ar fi bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB) și gastrectomia mânecii (SG), în gestionarea obezității, este incontestabil [1,7,8,9,10]. În prezent, procedurile bariatrice, cum ar fi RYGB, sunt utilizate pentru tratarea diabetului zaharat de tip 2 nu numai la pacienții obezi, ci și la pacienții diabetici non-obezi dependenți de insulină [11,12,13,14,15]. Cu toate acestea, mecanismele de bază responsabile de aceste efecte nu sunt bine înțelese [16,17,18,19]. Acest lucru sugerează că numărul de studii experimentale care examinează aceste probleme va crește în următorii câțiva ani - mai ales că există modele de rozătoare disponibile pentru studierea efectelor procedurilor bariatrice asupra pierderii în greutate și/sau sindromului metabolic [20,21,22,23, 24].

În ciuda descrierilor bine scrise ale procedurilor bariatrice la animale prezentate în literatura publicată anterior, detaliile chirurgicale, imaginile cuprinzătoare, dificultățile tehnice și capcanele sunt rareori descrise [20,23,24,25,26,27,28,29]. Acest lucru face dificilă înțelegerea complexității acestor modele. Astfel, scopul acestui studiu este de a prezenta o descriere chirurgicală detaliată a SG și RYGB la șobolani, inclusiv detalii tehnice și sfaturi cu privire la modul de evitare a potențialelor capcane.

Material si metode

Folosind PubMed, a fost efectuată o căutare online a tehnicilor chirurgicale utilizate în procedurile bariatrice la modelele de șobolani. Ca termeni mash, următoarele cuvinte au fost folosite în diferite combinații: șobolan, model, bypass, bypass Roux-en-Y, manșon, gastrectomie manșon, chirurgie bariatrică, chirurgie obezității. După citirea rezumatelor din 413 articole, 40 de lucrări au fost evaluate cu atenție. Din aceste 40 de articole, au fost extrase metode de anestezie, suturi/instrumente, existența fotografiilor/desenelor, rata mortalității și plasarea gastrojejunostomiei (pentru RYBG). Celelalte 373 de publicații s-au ocupat de alte proceduri, cum ar fi bandarea gastrică, diversiunea biliopancreatică sau transpunerea ileală.

În pregătirea unui viitor studiu pe animale pe șobolani diabetici, utilizarea a 60 de șobolani Sprague Dawley „obișnuiți” (râul Charles) a fost aprobată de Consiliul regional german pentru a practica SG și RYGB. Pentru fiecare intervenție (SG și RYGB), s-au înregistrat greutatea șobolanului, timpul de operare, tipul de anestezie și mortalitatea intraoperatorie. În plus, a fost dată o descriere tehnică detaliată a fiecărei proceduri. Datorită naturii retrospective a acestui studiu (procedurile chirurgicale, aplicarea agenților narcotici și greutatea războiului nu au fost planificate prospectiv), analiza statistică a fost aplicată numai în cadrul SG sau RYGB. Testul t al studentului a fost aplicat pentru a detecta diferențele posibile între grupuri.

Rezultate

Revizuire de literatura

Din 413 rezumate revizuite, literatura de căutare a descoperit în cele din urmă 40 de lucrări care se ocupă de SG sau RYGB (10 lucrări descrise SG, 30 de lucrări legate de RYGB (tabelul 1 și tabelul 2)). Toate lucrările au fost științifice bine scrise, cu descoperiri interesante. Cu toate acestea, din punct de vedere tehnic, conținutul majorității lucrărilor a fost nesatisfăcător. Adică, chiar dacă descrierea tehnică scrisă a fost adesea suficientă, lipsea reprezentarea grafică a procedurilor chirurgicale. În 18 lucrări (45%) nu au fost prezentate fotografii și nici desene. Pe baza evaluării noastre subiective, doar 5 lucrări (12,5%) conțineau suficiente imagini ale tehnicilor chirurgicale. În ceea ce privește utilizarea agenților narcotici, s-au utilizat injecții intramusculare, aplicare intraperitoneală (i.p.) și anestezie gazoasă. 14 articole (35%) nu au menționat metoda anesteziei aplicate. Rata mortalității a fost descrisă în 15 lucrări (37,5%). În aceste 15 lucrări, rata mortalității a variat de la 0% la 42%.

tabelul 1

Detalii tehnice ale gastrectomiei mânecii, așa cum sunt descrise în literatura de specialitate

masa 2

Detaliile tehnice ale by-passului gastric Roux-en-Y descrise în literatura de specialitate

Date experimentale

Pregătirea animalelor

Toate animalele au avut acces gratuit la apa de la robinet (de asemenea, în timpul postului) și au fost hrănite cu pelete standard pentru alimente pentru șobolani. Șobolanii supuși unei intervenții chirurgicale au fost la post cel puțin 12 ore înainte de operație. Inițial, a fost recomandat cu tărie de șobolani doar de aproximativ 6 ore înainte de operație. Cu toate acestea, cu doar 6 ore de post, șobolanii aveau încă multă mâncare în stomac, care trebuia îndepărtată la începutul intervenției chirurgicale. Ulterior, contaminarea țesutului înconjurător a fost inevitabilă.

Pregătirea câmpului de operare

Șobolanii au fost așezați pe o placă de încălzire, care a fost ajustată la 38 ° C pentru a preveni pierderea de căldură în timpul intervenției chirurgicale. O seringă de injecție de 10 ml umplută cu soluție salină a fost plasată pe placă pentru furnizarea de soluție salină caldă în timpul experimentului. Gajurile aseptice, patru benzi adezive și instrumentele de operare au fost pregătite pe un prosop steril. După ce ne-am dat seama că instrumentele speciale pentru animalele mici nu erau potrivite, am trecut la instrumente chirurgicale obișnuite utilizate în chirurgia pediatrică. Pentru a lua măsuri de precauție împotriva sângerării, a fost utilizată cauterizarea bipolară.

Anestezie

Datorită experienței, primele animale au fost anesteziate cu un i.p. injecție de xilazină (5 mg/kg, soluție 2%) + ketamină (100 mg/kg soluție 10%). Cu toate acestea, întrucât animalele care cântăresc mai mult de 300 g sunt dificil de manevrat și una dintre condițiile prealabile la instalația noastră pentru animale a fost aceea că două persoane trebuiau să fie prezente pentru a administra i.p. injecții la șobolani conștienți, am trecut la anestezie gazoasă (inițial 5% izofluran amestecat cu 1.000 ml oxigen, pentru întreținere 3% izofluran amestecat cu 750 ml oxigen). Din păcate, sub anestezie gazoasă a existat o rată de mortalitate intraoperatorie de 100%. În ciuda faptului că a fost foarte precaută cu anestezia, această rată a mortalității nu a scăzut. Prin urmare, am trecut la combinația de anestezie gazoasă (5% izofluran amestecat cu 1.000 ml oxigen) urmată de un i.p. injectare de xilazină (5 mg/kg, soluție 2%) + ketamină (100 mg/kg, soluție 10%) la fiecare 30 de minute pentru menținerea anesteziei. Folosind această abordare, am reușit să reducem rata mortalității la 0% pentru SG și 25% pentru RYGB, chiar și la șobolani obezi cu o greutate mai mare de 400 g.

Setări generale

După anestezie, membrele inferioare ale șobolanilor au fost fixate cu benzi adezive. Abdomenul a fost ras și dezinfectat cu alcool. Începând chiar sub procesul xifoid, o incizie de 3 cm a liniei medii a fost făcută cu foarfece drepte. Pentru a menține abdomenul deschis, o cusătură a fost plasată de ambele părți ale inciziei și fixată cu dungi adezive.

După laparotomie, i.p. s-au administrat antibiotice (metronidazol 1,5 mg/100 g, cefotaximă 3 mg/100 g). Stomacul a fost identificat și expus cu atenție. Era important să fii foarte blând pentru a păstra splina și pancreasul de leziunile iatrogene. Pentru a evita malestimarea, ambele părți ale stomacului (stomac proximal = stomac anterior, stomac distal = stomac glandular) trebuiau păstrate atât pentru SG cât și pentru RYGB.

În timpul procedurii, s-au injectat 10-20 ml/kg/h soluție salină la fiecare 30 de minute pentru a preveni deshidratarea. La sfârșitul procedurilor, spălarea abdominală a fost efectuată folosind 10 ml de soluție salină preîncălzită (37 ° C). Pentru toate suturile de anastomoză și intraperitoneale, s-au folosit suturi prolene 5-0 sau 6-0 nerezorbabile (Ethicon, Norderstedt, Germania) cu ac C-1. Pentru a asigura anastomoza deschisă și/sau pentru a detecta posibile insuficiențe ale anastomozei sau a suturilor, soluția salină a fost injectată în lumenul structurilor intestinale respective. În caz de insuficiență suspectată, această parte a fost închisă printr-o sutură z.

Stratul fascial a fost închis cu o sutură vicrilă 4-0 (Ethicon) care nu se poate absorbi. Pielea a fost închisă utilizând sutură de prolenă 4-0 absorbabilă întreruptă (Ethicon).

Marele oment a fost împărțit cu grijă de-a lungul marii curburi a stomacului. Pentru a goli stomacul de alimentele rămase, a fost făcută o mică incizie la curbura mai mare. Pentru a asigura aceeași dimensiune a manșonului gastric, o linie de perfuzie regulată (12,1 Ch) a fost scurtată și plasată în interiorul stomacului de-a lungul curburii mai mici. Stomacul a fost tăiat de-a lungul acestui tub de perfuzie. Linia de incizie pentru SG este prezentată în figura 1.

FIG. 1

Prezentarea liniei de incizie pentru SG (linie punctată) și RYGB (linie punctată).

Cu toate acestea, s-a părut că, după tăierea peretelui stomacului, mucoasa se învârte extraordinar, ceea ce face foarte dificilă sutura manșonului în mod adecvat. Astfel, 2-3 cusături simple au fost plasate de-a lungul liniei de rezecție (fig. 2). Aceste 2-3 cusături aveau două funcții. În primul rând, au împiedicat înfășurarea mucoasei, făcând sutura finală foarte ușoară. În al doilea rând, au funcționat și ca puncte de ancorare pentru sutura de rulare. Adică, capetele libere ale firului fiecărei cusături unice au fost legate de sutura de rulare care a fost utilizată pentru a închide stomacul pentru a forma manșonul gastric.

FIG. 2

Imaginea finală a lui SG. Vă rugăm să acordați atenție cusăturilor unice, care împiedică înfășurarea mucoasei și susțin sutura care rulează în același timp ca bont.

Pentru golirea stomacului, a fost făcută o incizie la curbura mai mare, la 1 cm sub creasta limitativă dintre stomacul anterior și stomacul glandular. După golirea stomacului, cauterul și foarfeca au urmat linia inciziei până la mijlocul curburii mai mici (așa cum se arată în fig. 1).

Pregătirea meticuloasă și controlul amănunțit al posibilelor sângerări sunt vitale, în special la curbura mai mică. Dacă apare sângerare, este în general fatală pentru animal. Ligatura vaselor la curbura mai mică nu a fost efectuată.

Partea distală a stomacului a fost acum închisă urmând aceeași procedură descrisă pentru SG, începând cu 2 ochiuri simple pentru a adapta pereții anteriori și posteriori ai stomacului. Apoi, partea distală a fost închisă printr-o sutură, folosind cele 2 ochiuri simple ca puncte de ancorare. Partea proximală a stomacului a fost, de asemenea, adaptată de 2 ochiuri și a fost închisă începând cu utilizarea unei suturi care rulează la o curbură mai mare până când a fost atinsă prima ochiură unică. După ce a ajuns la acest punct, jejunul a fost împărțit la 10 cm distal de ligamentul lui Treitz. Capătul distal al jejunului a fost tras până la stomac, anterior colonului. Pentru a evita contaminarea, deschiderea părții proximale a jejunului a fost plasată într-un tifon steril în afara abdomenului.

Peretele dorsal al gastrojejunostomiei a fost inclus în sutura de rulare care a închis partea proximală a stomacului (fig. 3a). După terminarea părții dorsale a gastrojejunostomiei, partea proximală rămasă a stomacului a fost închisă folosind cusătura unică ca punct de ancorare. Peretele frontal al gastrojejunostomiei a fost închis cu 4–5 ochiuri simple (fig. 3b).

FIG. 3

A Imagine a RYGB, care prezintă peretele dorsal al gastrojejunostomiei, care este inclus în sutura care rulează care închide partea proximală a stomacului. Caseta neagră reflectă zona gastrojejunostomiei care este prezentată mărită în figura 3b. b Mărirea gastrojejunostomiei RYGB, care arată cusăturile unice care vor fi utilizate pentru a închide peretele anterior al anastomozei.

Jejunojejunostomie

Capătul proximal al jejunului trebuie să fie conectat capăt-lateral la jejun la aproximativ 15 cm distal de gastrojejunostomie prin 2 suturi care rulează. Fiecare dintre colțurile anastomozei a fost aproximat cu 1 sutură. Folosind aceste suturi, peretele dorsal a fost închis; 3 ochiuri au fost în general suficiente. Ambele suturi au fost înnodate (trei noduri), iar „cealaltă” sutură de rulare a fost utilizată pentru a închide peretele anterior al anastomozei. Din nou, ambele suturi au fost înnodate împreună.

Rezultate chirurgicale

Rezultatele principale sunt prezentate în figura 4. În general, SG (69,4 ± 22,2 min (medie ± SD)) a fost efectuat mai repede decât RYGB (123,0 ± 20,7 min) (p 0,5).

FIG. 4

Prezentare grafică care arată impactul greutății animalelor, curba de învățare, modul de anestezie asupra timpului de operare și mortalitatea intraoperatorie.

Pe baza experienței noastre, mortalitatea în aceste proceduri poate fi destul de mare. La început, rata mortalității era de până la 100% (grupa 1). Cu mai multă experiență, mortalitatea a scăzut la aproape 0% (grupa 3). Cu toate acestea, cu cât animalul este mai greu, cu atât este mai mare mortalitatea așteptată. Analiza tuturor animalelor (independent de experiența și aplicarea narcoticelor) a relevat rate de mortalitate de 30% la șobolani cu o greutate de până la 300 g, în timp ce șobolanii cu o greutate mai mare de 300 g au avut o rată de mortalitate de 50% (datele nu sunt prezentate). Metoda de administrare a stupefiantelor a avut un impact extraordinar asupra mortalității. Folosind anestezie exclusiv gazoasă, toate animalele au murit în timpul procedurii chirurgicale, ceea ce nu a fost cazul i.p. cerere. În consecință, un amestec de anestezie gazoasă și i.p. a fost utilizată aplicația. Cu toate acestea, este rezonabil să sugerăm că o anumită rată a mortalității intraoperatorii va rămâne dacă se utilizează animale care cântăresc peste 300 g.

Discuţie

Chiar dacă sunt cunoscute efectele pozitive ale procedurilor bariatrice asupra pierderii în greutate și sindromului metabolic la om, mecanismele de bază responsabile de aceste efecte nu sunt bine înțelese. Astfel, pare rezonabil să presupunem că numărul studiilor experimentale pe animale care analizează aceste mecanisme va crește în următorii câțiva ani. O revizuire a literaturii pertinente a arătat că descrierile tehnice ale tehnicilor chirurgicale sunt adesea bine scrise. Cu toate acestea, alte detalii importante, cum ar fi metoda anesteziei, ilustrațiile și rata mortalității, nu sunt foarte detaliate, iar potențialele capcane sunt rareori descrise. Acesta a fost principalul motiv pentru care prezentăm rezultatele experiențelor noastre inițiale de SG și RYGB la șobolani.

Pe baza datelor prezentate aici, pot fi trase două concluzii principale. În primul rând, mortalitatea intraoperatorie și timpul de operare corelează puternic cu creșterea greutății animalului. În al doilea rând, anestezia efectuată pur cu gaz pare să crească mortalitatea intraoperatorie.

Un capcană a acestui studiu este analiza statistică, adică numai diferențele de timp în cadrul celor două grupuri (SG, RYGB), dar nu a fost efectuată nicio analiză a diferențelor dintre SG și RYGB. Principalul motiv pentru aceasta este că nu a existat un plan de studiu prospectiv. Rezultatele descrise aici au apărut adesea în paralel. De exemplu, primele operații au fost SG, efectuate pe aproximativ 12 șobolani cu o greutate mai mică de 300 g. După aceea s-a făcut RYGB pe șobolani cu aceeași greutate. Cu toate acestea, experimentele cu SG la șobolani mai obezi au fost începute simultan. Pentru a da un alt exemplu, am efectuat doar anestezie gazoasă la șobolani cu RYGB. Tehnica nu a fost testată pe șobolani cu SG din cauza rezultatelor dezastruoase RYGB. Acest lucru face dificilă aplicarea statisticilor între grupuri (timp de funcționare, mortalitate etc.).

Cu toate acestea, constatarea că anestezia gazoasă a dus la o rată de mortalitate intraoperatorie de 100% la șobolani cu o greutate mai mare de 300 g este de o oarecare importanță. Nu avem o explicație clară pentru acest model, dar pe baza publicațiilor anterioare se poate presupune că acumularea de agenți narcotici în țesutul adipos combinată cu stresul chirurgical ar putea fi responsabilă [30]. Am încercat să reducem rata mortalității prin diferite abordări, cum ar fi aplicarea unui gaz cât mai puțin posibil și solicitarea de sprijin extern. Cu toate acestea, nu am reușit. Este posibil ca în mâinile experimentate, anestezia gazoasă să fie la fel de bună ca i.p. anestezie. Cu toate acestea, o recomandare care rezultă din acest studiu ar fi ca cercetătorii care nu sunt familiarizați cu anestezia gazoasă să utilizeze i.p. anestezie sau o combinație de gaze și i.p. anestezie.

În ceea ce privește detaliile tehnice, unii autori sugerează plasarea gastrojejunostomiei pe suprafața anterioară a peretelui gastric, similar cu oamenii, creând o anastomoză complet separată. Am testat această abordare de mai multe ori. Cu toate acestea, a fost solicitant din punct de vedere tehnic și a consumat mult timp. Astfel, am încercat să includem gastrojejunostomia în sutura care rulează care închide partea proximală a stomacului. Această tehnică a funcționat destul de bine. A economisit timp și până acum nu au existat insuficiente anastomoze. Mai mult, a fost utilă plasarea de cusături simple ori de câte ori s-au aplicat suturi care rulează. Mucoasa stomacului de șobolan se învârte foarte mult după tăiere. Cusăturile unice nu numai că au împiedicat această înfășurare, ci au susținut și sutura de alergare ca bont, făcând anastomoza destul de sigură.

Concluzie

Chirurgia experimentală a obezității la șobolani este o provocare și necesită practică. Exercițiile inițiale trebuie efectuate pe șobolani cu o greutate mai mică de 300 g, folosind i.p. anestezie. Cu toate acestea, este încă de așteptat un anumit grad de mortalitate intraoperatorie, care ar trebui luat în considerare la calcularea numărului de animale necesare.

Mulțumiri

Acest studiu a fost susținut de Fundația de Chirurgie Heidelberg.

Declarație de divulgare

Nu există conflicte de interese de stat.