Mehrdad Nikfarjam 1, Nezor Houli 1, Farrukh Tufail 1, Laurence Weinberg 2, Vijayaragavan Muralidharan 1, Christopher Christophi 1

Departamente de 1 chirurgie și 2 anestezie, Universitatea din Melbourne, Austin Health. Heidelberg, Victoria, Australia

* Autor corespondent: Mehrdad Nikfarjam
Departamentul Universitar de Chirurgie
Austin Health, LTB 8
Studley Rd; Heidelberg
Victoria 3084; Australia
Telefon: +61-3.9496.5483
Fax: +61-3.9458.1650
E-mail: [e-mail protejat]

Primit 3 aprilie 2012 - Admis 18 mai 2012

Abstract

Cuvinte cheie

Gastropareza; Pancreaticoduodenectomie; Fistula pancreatică

Abrevieri

ISGPS International Study Group of Pancreatic Surgery

INTRODUCERE

Golirea gastrică întârziată rămâne una dintre cauzele majore de morbiditate după pancoduododuodectectomie, în ciuda îmbunătățirilor continue ale managementului perioperator al pacienților [1, 2, 3, 4, 5]. Adevărata incidență a golirii gastrice întârziate până de curând a fost dificil de constatat datorită variațiilor de definiție [1, 2, 3, 4, 5].

Abia recent au fost stabilite ghiduri de consens de către Grupul Internațional de Studii de Chirurgie Pancreatică (ISGPS) pentru a defini golirea gastrică întârziată și a-i evalua severitatea [6]. Chiar și în seriile mari care utilizează tehnici standard de operare și reconstrucție, există o variabilitate ridicată a incidenței golirii gastrice întârziate, pe baza criteriilor ISGPS, variind de la 14% la 45% [7, 8, 9]. Este de conceput că, în ciuda definițiilor stabilite, ar putea exista subreportare a golirii gastrice întârziate.

Cauza exactă a golirii gastrice întârziate după pancreaticoduodenectomie pare a fi multifactorială [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Căile neuro-hormonale modificate, răspunsul fiziologic la sepsisul intraabdominal sau pancreatita acută asociată pancreaticoduodenectomiei și factorii anatomici par să joace un rol [16, 17, 18, 19]. Din cauza lipsei de omogenitate între grupurile de pacienți studiați și a variațiilor în definiții, nu se pot ajunge la concluzii certe cu privire la variabilele care influențează întârzierea golirii gastrice [20].

Factorii tehnici în construcția gastroenterostomiei sau duodenoenterostomiei au fost implicați în dezvoltarea golirii gastrice întârziate [16, 21, 22]. Edemul semnificativ sau îndoirea la această anastomoză fie la nivelul membrului aferent, fie la cel eferent poate fi un factor în dezvoltarea golirii gastrice întârziate. Orice potențială obstrucție la nivelul acestei anastomoze după o reconstrucție standard ar crește presiunile de ieșire anastomotice biliare și pancreatice. Acest lucru s-ar putea traduce printr-un risc crescut de fistulă pancreatică și biliară și sepsis intra-abdominal.

Funcția îmbunătățită a gastroenterostomiei sau duodenoenterostomiei poate fi posibilă cu formarea enteroenterostomiei între membrele aferente și eferente distale de gastroenterostomie sau duodenoenterostomie. Acest lucru a fost raportat pentru prima dată de Braun în urmă cu peste 100 de ani în cadrul intervenției chirurgicale gastrice, în urma formării unei gastroenterostomii, pentru a devia bilele de la membrele aferente și a reduce refluxul în stomac [23]. Formarea enteroenterostomiei Braun după o pancreaticoduodenectomie clasică poate stabiliza și reduce îndoirea la gastroenterostomie. Mâncarea care trece fie prin membrele aferente, fie eferente poate progresa distal prin enteroenterostomia Braun. De asemenea, îndepărtează secrețiile pancreatice și biliare de stomac, reducând expunerea mucoasei gastrice la efectele potențial iritante ale bilei. În cazurile de edem și îndoire la gastroenterostomie, se menține capacitatea de deviere a secrețiilor pancreatice și biliare, fără creșterea presiunii la nivelul membrului biliopancreatic.

O schimbare a tehnicii de reconstrucție a fost întreprinsă utilizând enteroenterostomia Braun după nepilorul care păstrează rezecția pancreaticoduodenală cu scopul de a reduce întârzierea golirii gastrice.

PACIENTI ȘI METODE

Populația pacienților

Toți pacienții supuși pancreaticoduodenectomiei de către un singur chirurg (M.N.) din august 2009 până în noiembrie 2011 au fost incluși în acest studiu. Au fost incluși patruzeci și patru de pacienți consecutivi. Pentru a determina orice posibil beneficiu al ratelor de golire gastrică întârziată și al rezultatelor generale, adăugarea enteroenterostomiei Braun a fost introdusă în august 2010, după ce au fost efectuate 20 de rezecții pancreaticoduodenale care nu păstrează pilor, determinându-se o rată de golire gastrică întârziată la momentul inițial. Datele au fost colectate prospectiv. Au fost efectuate controale încrucișate între datele colectate prospectiv și diagramele pacienților pentru a confirma din nou constatările înregistrate.

Detalii preoperatorii

Datele demografice, testele de laborator și indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost înregistrate pentru toți pacienții. Prepararea intestinului picosulfat de sodiu (Picoprep; Ferring Pharmaceuticals, Pymble, NSW, Australia) a fost administrată cu o zi înainte de operație.

Detalii operaționale

Toate procedurile chirurgicale au implicat un chirurg principal (M.N.) cu tehnica de reconstrucție arătatăfigura 1). Antibiotice profilactice și heparină subcutanată au fost administrate în toate cazurile. Antrectomia a fost efectuată ca rutină prin utilizarea unui capsator liniar. Pentru anastomozele pancreatice și biliare a fost utilizat un jejun al membrului retrocolic. S-a format o anastomoză pancreaticojejunală în două straturi.

gastrice

figura 1. A. Diagrama schematică care demonstrează că anatomia în urma reconstrucției standard, cu un lambou omental poziționat în spatele anastomozei gastrojejunale comparativ cu (b.) anatomia după reconstrucție cu adăugarea de enteroenterostomie Braun.

Conducta internă pentru reconstrucția mucoasei a fost creată cu Maxonsutures 5/0 întrerupte (Covidien Pty. Ltd., Melbourne, Australia). Un rând exterior de mătase 3/0 întreruptă (Covidien Pty. Ltd., Melbourne, Australia) a fost utilizat pentru a aproxima parenchimul capsulei pancreatice cu stratul seromuscular jejunal. Anatomia hepaticojejunostomiei laterale a fost formată la 10-15 cm distal de anastomoza pancreatică utilizând un singur strat folosind 5/0 Maxon sau 4/0 Vicryl (Johnson și Johnson Co., Melbourne, Australia) pe baza diametrului conductei. Un membru antecolic al intestinului a fost adus în stomac pentru a crea o gastroenterostomie în două straturi, cuprinzând 5 până la 6 cm (3/0 Vicryl și 3/0 Silk). O limbă de oment vascularizat a fost formată din curba mai mare a stomacului pentru a se așeza în spatele gastroenterostomiei, așa cum sa descris anterior [16].

O enteroenterostomie Brown, atunci când a fost efectuată, a fost construită la aproximativ 25 cm distal față de gastroenterostomie printr-o anastomoză capsată lateral, cu două focuri de capsator vascular de 45 mm lungime în direcții opuse. Enterotomia a fost închisă în două straturi (3/0 Vicryl și 3/0 Silk). Defectul dintre membrele intestinului subțire și mezenter a fost închis cu suturi de mătase 3/0 întrerupte. Pentru a completa această anastomoză a fost necesară aproximativ 10 până la 20 de minute.

O scurgere rotundă de siliciu Blake® de 19F (Johnson și Johnson Co., Melbourne, Australia) a fost plasată posterior biliarului și una posterioară anastomozelor pancreatice și conectată la aspirația cu bec închis cu presiune scăzută. Un tub nazogastric 16F a fost introdus și poziționat în fundul gastric înainte de sfârșitul cazului.

Detalii postoperatorii

Au fost înregistrate detalii operatorii, inclusiv timpul operator, pierderea de sânge estimată, textura pancreatică și diametrul canalului pancreatic.

Complicații

Obiectivul principal al acestui studiu a fost întârzierea golirii gastrice. Acest lucru a fost definit în conformitate cu Grupul Internațional de Studii de Chirurgie Pancreatică (ISGPS) ca fiind incapacitatea de a reveni la o dietă standard până în ziua 7 post-operator sau reinserția unui tub nazogastric înainte de această perioadă [6]. În cazurile de golire gastrică întârziată a fost definită severitatea. Toate celelalte complicații specifice au fost definite în conformitate cu criteriile ISGPS acolo unde sunt disponibile [8, 24]. În special, fistula pancreatică a fost definită ca orice cantitate măsurabilă de lichid după ziua 3 post-operatorie cu un nivel de amilază de 3 ori sau mai mare decât amilaza serică [25]. Pacienții la care colecțiile intraabdominale au necesitat drenaj în perioada perioperatorie au fost considerați a avea fistula pancreatică cu impact ridicat, cu excepția cazului în care o altă explicație a fost clar disponibilă. Mortalitatea a fost definită ca moartea în termen de 30 de zile de la operație.

ETICĂ

Aprobarea comitetului de revizuire instituțională (IRB) a fost obținută pentru examinarea datelor pacienților și este conformă cu orientările etice ale „Declarației de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale (WMA) - Principii etice pentru cercetarea medicală care implică subiecți umani” adoptată de cea de-a 18-a Adunare Generală a WMA, Helsinki, Finlanda, iunie 1964 și modificată de cea de-a 59-a Adunare Generală a AMM, Seul, Coreea de Sud, octombrie 2008. A fost luat acordul standard pentru operație.

STATISTICI

Rezultatele au fost exprimate ca mediană (interval), cu excepția cazului în care se specifică altfel. Comparațiile între variabilele categorice au fost determinate de pătratul chi, asocierea linearby-liniară și testele exacte ale lui Fisher, după caz. Variabilele necategorice au fost evaluate prin testul U Mann-Whitney. Analiza multivariată utilizând un model de regresie înapoi a fost efectuată pentru a determina factorii asociați independent cu golirea gastrică întârziată, inclusiv toți factorii în care valoarea P a fost mai mică de 0,1 la analiza univariată. Un pachet software statistic (SPSS versiunea 18.0, Chicago, IL, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică, cu P