Ce ar trebui să știe anestezistul înainte de procedura operativă

O rezecție pancreatoduodenală, procedura Whipple, este efectuată în primul rând pentru a elimina un adenocarcinom în capul pancreasului. Există două faze majore ale procedurii: disecția pancreasului și a tumorii de la structurile rămase (în special vena portă, vena mezenterică superioară și artera mezenterică superioară) și re-anastomozarea acestor structuri - adică o coledochojejunostomie, o gastrojejunostomie și o pancreaticojejunostomie. Faza anterioară este cea mai critică pentru anestezist, deoarece o perforație accidentală a venei porte poate provoca o pierdere bruscă de sânge.

rezecția

Alte indicații pentru un Whipple includ alte tumori la nivelul capului pancreasului, cum ar fi cistadenomele, tumorile cu celule insulare funcționale și nefuncționale, cancerul duodenului, colangiocarcinomul, cancerul ampulei Vater și anumite cazuri de pancreatită cronică.

În ciuda faptului că o mare parte din pancreas este îndepărtată, pacienții fără diabet nu par să devină diabetici în urma procedurii. Cu toate acestea, pacienții cu diabet pot constata că controlul glucozei se înrăutățește în urma intervenției chirurgicale.

1. Care este urgența intervenției chirurgicale?

Care este riscul întârzierii pentru a obține informații preoperatorii suplimentare?

Deși această procedură nu este considerată emergentă, sau chiar urgentă, trebuie amintit că, fără intervenție chirurgicală, supraviețuirea mediană după diagnosticul de adenocarcinom al pancreasului este de aproximativ șase luni. Prin urmare, probabilitatea unei cure chirurgicale scade rapid cu fiecare zi în care operația este întârziată. În consecință, intervenția chirurgicală nu trebuie amânată inutil.

2. Evaluarea preoperatorie

Incidența cancerului pancreatic crește odată cu înaintarea în vârstă. Condițiile medicale care afectează îngrijirea anestezică a pacientului care prezintă un Whipple sunt în general aceleași cu cele întâlnite la orice pacient în vârstă.

Condițiile instabile din punct de vedere medical care justifică o evaluare suplimentară includ: sindroame coronariene acute, aritmii instabile și insuficiență cardiacă acută.

Întârzierea operației poate fi indicată dacă întârzierea va îmbunătăți șansele unui rezultat perioperator cu succes în ceea ce privește supraviețuirea sau calitatea vieții rămase. În consecință, întârzierile pentru condițiile medicale care pot fi stabilizate într-o perioadă relativ scurtă de timp (de exemplu, valvuloplastia pentru stenoza critică aortică) ar putea fi adecvate.

3. Care sunt implicațiile bolii coexistente asupra îngrijirii perioperatorii?

b. Sistemul cardiovascular

Condiții acute/instabile: evaluați în funcție de istoric, examen fizic și laboratoare. Căutați semne și simptome de ischemie, aritmii, insuficiență cardiacă și disfuncție valvulară.

Boală arterială coronariană de bază sau disfuncție cardiacă - Continuați majoritatea medicamentelor cardiace pe care le utilizează pacientul: beta-blocante, diuretice, nitrați. Luați în considerare reținerea inhibitorilor ECA în ziua intervenției chirurgicale, deoarece în urma unei inducții cu pacienți cu propofol tratați cu inhibitori ECA devin frecvent hipotensivi; această hipotensiune este adesea rezistentă la tratamentul cu simpatomimetice, dar receptivă la vasopresină.

c. Pulmonar

BPOC: evaluați în funcție de istorie, examen fizic și laboratoare. Rețineți mai ales necesarul de bază de oxigen la domiciliu. Laboratoarele de bază, inclusiv gazele sanguine arteriale și testele funcției pulmonare, nu sunt de obicei necesare pentru a începe intervenția chirurgicală. Mențineți regimul curent de medicamente, mențineți presiunile de vârf ale căilor respiratorii scăzute și evitați stivuirea respirațiilor, oferind suficient timp pentru a expira. Rețineți că PEEP poate agrava manevra la unii pacienți.

Boala reactivă a căilor respiratorii (astm): evaluați după istoric, examen fizic și laboratoare. Evaluează factorii declanșatori, severitatea și tratamentele de succes. Întrebați despre utilizarea recentă a steroizilor și despre istoricul vizitelor la urgențe, spitalizări și intubații. Continuați regimul de medicare al pacientului și luați în considerare solicitarea acestuia de a utiliza un inhalator sau un nebulizator înainte de inducție. Doza mare de opiacee ajută la reducerea răspunsului la intubație. Dacă pacientul devine bronhospastic după inducție, aprofundarea anestezicului, a agenților de inhalare sau a adrenalinei cu doze mici (10 micrograme bolus sau o perfuzie la 0,25 mcg/min) poate ajuta.

d. GI-renal:

Evaluează după istorie, examen fizic și laboratoare. Pacienții care prezintă pancreatoduodenectomie pentru adenocarcinom au, de obicei, un tract GI care funcționează normal, dar ocazional prezintă o anumită obstrucție la nivelul duodenului. Evaluează dacă pacientul trebuie tratat ca având stomacul plin.

e. Neurologic:

Probleme acute: accidentul vascular cerebral acut trebuie tratat înainte de a merge la operație.

Boală cronică: pacienții cu stenoze carotide pot avea nevoie să li se mențină tensiunea arterială pe partea superioară pentru a permite o perfuzie cerebrală adecvată.

f. Endocrin:

Deși adenocarcinomul pancreasului este cel mai frecvent cancer la pancreas, pot apărea și tumori funcționale cu celule insulare. Numite după hormonii pe care îi secretă, aceștia sunt insulinoamele, gastrinoamele, glucagonoamele, VIPomele și somatostatinoamele. Insulinoamele pot duce la hipoglicemie prin secretarea prea multă insulină; gastrinoamele produc adesea ulcere gastrice; glucagonomele pot produce diabet ușor; VIPomele produc o diaree apoasă; iar somatostatinoamele (doar 100 raportate la nivel mondial) produc un diabet ușor și steatoree.

g. Sisteme/condiții suplimentare care pot fi preocupante la un pacient care urmează această procedură și care sunt relevante pentru planul anestezic (de exemplu, musculo-scheletice în procedurile ortopedice, hematologice la un pacient cu cancer)

4. Care sunt medicamentele pacientului și cum ar trebui să fie tratate în perioada perioperatorie?

h. Există medicamente frecvent observate la pacienții supuși acestei proceduri și pentru care ar trebui să existe o îngrijorare mai mare?

Aceasta poate include medicamente specifice bolilor asociate operației - Cancerul este un factor de risc pentru dezvoltarea trombozelor venoase profunde și a embolilor pulmonari. În consecință, acești pacienți ar trebui să primească un anticoagulant, cum ar fi heparina subcutanată sau cizme de compresie mecanice, ca profilaxie.

eu. Ce ar trebui recomandat în ceea ce privește continuarea medicamentelor luate în mod cronic?

Cardiac: Pacienții tratați cu beta-blocante trebuie continuate cu aceștia. Pacienții cu statine ar trebui să le continue și ele. Luați în considerare faptul că pacienții tratați cu inhibitori ai ECA îi țin în dimineața intervenției chirurgicale.

Pulmonar: medicamentele pulmonare trebuie continuate perioperator.

GI: Continuați inhibitorii pompei de protoni și blocanții H2 la pacienții cu simptome de reflux.

Endocrin: Dețineți agenți antiglicemici orali în ziua intervenției chirurgicale. Acordați 1/2 doză totală de insulină (regulată și NPH) a pacientului ca NPH în ziua operației. Aranjați să aveți un nivel de glucoză măsurat atunci când pacientul ajunge la spital - pacientul poate avea nevoie de o perfuzie de D5W dacă operația este mai târziu în ziua respectivă.

Neurologic: medicamentele anti-Parkinson și anti-convulsive trebuie continuate intraoperator.

Anti-trombocite: Pacienții care utilizează aspirină pot continua pe aceasta sau, dacă sunt opriți perioperator, ar trebui să o repornească cât mai curând posibil după operație. Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa - atunci când sunt prescriși după inserarea unui stent coronarian, ar trebui purtată o discuție cu cardiologul și chirurgul cu privire la necesitatea continuării acestora. Decizia cardiologului va fi influențată de tipul de stent și atunci când este plasat; chirurgul cu riscul de sângerare chirurgicală.

j. Cum se modifică îngrijirea pacienților cu alergii cunoscute -

k. Alergie la latex - Dacă pacientul are o sensibilitate la latex (de exemplu, erupție cutanată de la mănuși, lenjerie de corp etc.) față de reacția anafilactică, pregătiți sala de operație cu produse fără latex.

l. Pacientul are alergii la antibiotice? (alergii comune la antibiotice și antibiotice alternative)

m. Pacientul are antecedente de alergie la anestezie?

Evitați toți agenții declanșatori, cum ar fi succinilcolina și agenții inhalatori: Asigurați-vă că este disponibil cartușul MH: [- Protocol MH].

5. Ce teste de laborator trebuie obținute și totul a fost revizuit?

Managementul intraoperator: Care sunt opțiunile pentru managementul anestezic și cum se determină cea mai bună tehnică?

Procedura se efectuează sub anestezie generală cu sau fără epidurală.

Beneficii: opiaceele au fost sugerate pentru a reduce răspunsul imun; procedura este o incizie abdominală superioară, iar analgezia neuraxială poate îmbunătăți mecanica respirației postoperatorii.

Dezavantaje; analgezia neuraxială este contraindicată la pacienții cu multe medicamente antiplachetare și anticoagulante; pacientul cu epidurală poate să nu tolereze simpatoliza și hipotensiunea arterială consecventă.

Probleme Incizia chirurgicală este de obicei de la aproximativ dematomii T6 până la T10. În consecință, cateterul epidural trebuie plasat la aproximativ T8-9.

b. Anestezie generala

Beneficii: Datorită complexității cazului, această procedură intraabdominală are o durată relativ lungă. Anestezia regională singură nu este o opțiune anestezică solidă.

Dezavantaje: Mulți agenți de inhalare sunt asociați cu disfuncții cognitive postoperatorii.

Alte probleme: Datorită duratei lungi, trebuie acordată o atenție minuțioasă pentru a asigura poziționarea și umplerea corespunzătoare.

Pacientul trebuie ținut la cald.

Trebuie plasat un tub nazogastric.

Preocupări ale căilor aeriene: rutină

c. Anestezia monitorizată nu este o opțiune.

6. Care este metoda preferată de autor a tehnicii de anestezie și de ce?

Metoda mea preferată pentru anestezic este un anestezic general cu o epidurală toracică mijlocie. La instituția mea, monitorizăm de obicei pacienții cu monitoare standard, cu excepția cazului în care fiziologia lor unică necesită măsuri suplimentare.

Ce antibiotice profilactice trebuie administrate? O cefalosporină de a doua generație, cum ar fi cefoxitina sau cefotetanul, este antibioticul nostru ales pentru a acoperi flora biliară, precum și flora pielii. Pentru pacienții alergici la aceste medicamente, administrăm o fluorochinolonă.

Ce trebuie să știu despre tehnica chirurgicală pentru a-mi optimiza îngrijirea anestezică?

Durata lungă necesită atenție la poziționarea și umplerea corespunzătoare

Dovezile metastazelor vor avorta probabil pancreatoduodenectomia.

Riscul de sângerare rapidă sugerează că se va obține un acces IV adecvat înainte de rezecție.

Ce pot face intraoperator pentru a ajuta chirurgul și pentru a optimiza îngrijirea pacientului? Pancreatoduodenectomiile sunt unele dintre intervențiile chirurgicale intraabdominale mai lungi, având în vedere posibilitatea unei rezecții provocatoare și multiplele anastomoze care urmează. Ceea ce vă ușurează viața chirurgului vă face viața mai ușoară. Evităm oxidul de azot pentru a evita transformarea micilor buzunare de gaz în intestin în buzunare mari de gaz. Evităm să oferim cantități mari de lichid intraop pentru a evita formarea intestinului edematos. După aproximativ un litru de cristalaloid, încep o infuzie de Hextend (cu scopul de a da un litru pe parcursul operației). Cristaloid suplimentar este administrat la nevoie.

Care sunt cele mai frecvente complicații intraoperatorii și cum pot fi evitate/tratate? Dintr-o perspectivă anestezică, cel mai îngrijorător eveniment este hemoragia rapidă dacă chirurgul intră într-o venă în timp ce disecă venele portal și mezenteric superior din capul pancreasului. În consecință, accesul venos este dictat de apropierea tumorii de vene și de experiența chirurgului în efectuarea acestei operații [Notă - chiar și acei chirurgi a căror practică este predominant pancreatoduodenectomii pot intra într-un vas care sângerează rapid cu o ocazie rară].

A. Neurologic:

b. Dacă pacientul este intubat, există criterii speciale pentru extubare?

c. Management postoperator

Care este dovada?

Wijeysundera, DN, Beattie, WS, Austin, PC, Hux, JE, Laupacis, A. „Anestezie epidurală și supraviețuire după o intervenție chirurgicală non-cardiacă cu risc intermediar până la mare: un studiu de cohortă bazat pe populație”. Lancet. vol. 372. 2008. pp. 562-69. (Aceasta este o bază de date administrative bazată pe populație pentru a efectua un studiu retrospectiv de cohortă a

260.000 de pacienți care au suferit proceduri non-cardiace cu risc intermediar până la risc ridicat în Canada. Ei documentează că cei 22% dintre pacienții care au primit anestezie epidurală și analgezie au avut o mică reducere a mortalității și procedura a îmbunătățit ameliorarea durerii și a fost foarte sigură.)

Ahlers, O, Nachtigall, I, Lenze, J, Goldmann, A, Schulte, E, Hohne, C, Fritz, G, Keh, D. „Anestezia epidurală toracică intraoperatorie atenuează imunosupresia indusă de stres la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale majore”. Fr J Anaesth. vol. 101. 2008. pp. 781-7. (O investigație a 54 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale abdominale majore cărora li s-au plasat catetere epidurale toracice pentru anestezie/analgezie. Studiul a documentat o concentrație redusă de mediatori de stres la acești pacienți.)

Koerner, P, Busemann, A, Traeger, T, Kessler, W, Cziupka, K, Diedrich, S, Kloecker, C, Jack, R, Heidecke, CD, Maier, S. „Suprimarea imunitară postoperatorie în chirurgia viscerală: caracterizarea un model de șoarece intestinal ”. Eur Surg Res. vol. 47. 2011. pp. 260-6. (Există o disfuncție imună dobândită postoperator care a fost explorată folosind șoareci anesteziați care au suferit laparotomie și apoi li s-a manipulat intestinul subțire. Eliberarea mediatorului și histologia au fost documentate și au arătat că trauma chirurgicală a fost urmată de disfuncție imună postoperator.)

Kawaraguchi, Y, Horikawa, YT, Murphy, AN, Murray, F, Miyanohara, A, Ali, SS, Head, BP, Patel, PM, Roth, DM, Patel, HH. „Anestezicele volatile protejează celulele canceroase împotriva apoptozei induse de ligand indusă de apoptoza factorului de necroză tumorală prin caveoline”. Anestezie. vol. 115. 2011. pp. 499-508. (Acesta este un studiu in vitro al efectului izofluranului asupra celulelor canceroase ale colonului uman. Studiul documentează că izofluranul a protejat celulele canceroase de apoptoză sau de moartea celulară programată).

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.