1 Unitate de ficat și HPB, Spitalul Queen Elizabeth, Spitalele Universitare Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham B15 2TH, Marea Britanie

rezecția

Abstract

1. Introducere

Cistadenomele biliare (BCA) sunt leziuni chistice rare, benigne, dar potențial maligne, uniloculare sau multiloculare ale sistemului biliar, care apar cel mai frecvent la femei [1-5]. În mod obișnuit apare din ficat, dar au fost raportate BCA ale tractului biliar hepatic extra și ale vezicii biliare [2, 6-9]. BCA reprezintă aproximativ 5% din toate leziunile chistice hepatice [10].

Prima publicație pe BCA a fost în 1887, iar prima rezecție a fost efectuată în 1892 [11]. Odată cu disponibilitatea pe scară largă a tehnicilor moderne de imagistică și evoluțiile în chirurgia hepatică sigură, numărul cazurilor raportate a crescut în anii 1990 [12]. Diagnosticul BCA a fost complicat de prezența unei largi varietăți de leziuni chistice în ficat, inclusiv chisturi simple, chisturi parazitare, tumori metastatice degenerate, tumori metastatice producătoare de mucină, dilatații chistice congenitale, hemangiom chistic, limfangiom, chisturi hepatice de foregut, mezenchimale hamartom și teratom [5, 13-15].

Datorită naturii sale premaligne și a lipsei de fiabilitate a imagologiei și a citologiei aspirației preoperatorii în diferențierea BCA de cistadenocarcinom, toate leziunile suspectate de BCA ar trebui îndepărtate chirurgical cu marjă negativă [14-21]. Ne propunem să descriem și să analizăm rezultatul după rezecția BCA dintr-un singur centru terțiar.

2. Metode

3. Analiza statistică

Variabilele continue au fost prezentate ca mediane cu intervalul intercuartil și variabilele categorice au fost prezentate în procente. Supraviețuirea a fost calculată utilizând metoda Kaplan-Meier. SPSS versiunea 22.0 (SPSS, Chicago, IL) a fost utilizată pentru a efectua analize statistice.

4. Rezultate

187 de pacienți cu leziuni hepatice chistice au fost operați în timpul studiului. Dintre aceștia, 29 de pacienți s-au dovedit a avea BCA. Vârsta medie a fost de 62 (IQ 48-74) ani și toate erau femei, cu excepția uneia. Principala prezentare clinică a fost durerea abdominală (74%), urmată de icter (20%), masa abdominală (14%) și testele funcției hepatice deranjate (LFT) (3%). Pacienții care au prezentat LFT deranjat au avut în principal transaminaze crescute cu bilirubină normală. Un pacient a fost descoperit întâmplător că are o leziune chistică în ficat la ultrasunete efectuată pentru simptome similare sindromului intestinului iritabil.

La imagistica preoperatorie, chistul unic a fost observat la majoritatea pacienților (76%). Aproximativ jumătate din chisturi au fost uniloculare (

). Chisturile au fost localizate central în 48% din cazuri. Caracteristicile chistului au fost după cum urmează: îngroșarea pereților (31%), neregularitatea pereților (38%), proiecțiile papilare (10%) și nodul mural (3%). Douăzeci și șase (89%) de pacienți au fost suspectați de a avea BCA la imagistica preoperatorie, în timp ce restul de 3 pacienți au fost suspectați de chisturi hepatice simple. Niciunul dintre pacienți nu a avut citologie preoperatorie a lichidului chistic, deoarece credem că rezultatul negativ nu va împiedica intervenția chirurgicală.

Procedurile chirurgicale efectuate au fost după cum urmează: rezecția hepatică neanatomică (52%), hemihepatectomia stângă (34%), hemihepatectomia dreaptă (10%) și segmentectomia laterală stângă (3%). Trei pacienți au prezentat o rezecție formală după confirmarea histologică a BCA după eliminarea chisturilor hepatice simple suspectate. Durata medie a șederii a fost de 7 (IQ 6,5-8,5) zile. Doi pacienți au dezvoltat scurgeri biliare postoperatorii. Un pacient a prezentat o scurgere biliară de volum mic, care a fost tratat în mod conservator. Celălalt pacient a dezvoltat scurgeri de bilă în urma eliminării chistului hepatic simplu suspectat și a necesitat un stenting biliar endoscopic pentru a controla scurgerea biliară de volum mare. Acest pacient a avut ulterior o rezecție formală după confirmarea histologică a BCA. Doi și trei pacienți au dezvoltat fiecare o infecție a plăgii și a toracelui, care au fost tratați cu antibiotice. Nu a existat mortalitate perioperatorie.

La examenul patologic, dimensiunea mediană a chistului a fost de 12 (IQ 8,5-18) cm. Din punct de vedere histologic, 22 de pacienți au avut diagnosticul tipic de BCA pentru stroma ovariană/mezenchimală și 6 pacienți nu au avut stroma mezenchimală, dar au fost colorate pozitiv pentru mucină. Trei pacienți au avut caracteristici ale smocului papilar (IPNB), 2 dintre aceștia având, de asemenea, prezența stromei ovariene. Doi pacienți au prezentat calcificare pe lângă stroma ovariană. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat dovezi de malignitate la histologia finală.

Urmărirea mediană a fost de 13 (IQ 6,5-15,7) ani. Un pacient a dezvoltat strictură biliară întârziată la trei ani după operație. Aceasta a fost inițial tratată cu dilatare ghidată colangiogramă transhepatică percutană (PTC), dar în cele din urmă a necesitat hepaticojejunostomie Roux-en-Y, la 7 ani de la operația primară. Niciunul dintre pacienții noștri nu a dezvoltat recurență a BCA în timpul urmăririi. Un pacient a murit 11 ani mai târziu din cauza dezvoltării colangiocarcinomului inoperabil la un alt loc.

5. Discuție

Cistadenomele biliare (BCA) sunt leziuni chistice benigne potențial maligne, rare ale sistemului biliar de etiologie necunoscută [10, 23]. Incidența BCA este de la unul din 20.000 la 100.000 de persoane, în timp ce incidența cistadenocarcinomului este de aproximativ unul din 10 milioane de pacienți [17]. Chiar dacă literatura publicată anterior a citat incidența BCA la aproximativ 5% din tumorile hepatice chistice, incidența adevărată este încă neclară [12, 15, 24]. Controversa se datorează lipsei unor criterii stabilite pentru diagnosticul preoperator al BCA uniloculare [6, 12, 14, 16]. Datorită potențialului său de transformare malignă și a tendinței de reapariție, există o mare îngrijorare în tratarea acestei tumori cu alte tehnici decât rezecția formală [3-5].

Etiologia BCA este neclară și au fost propuse atât originile congenitale, cât și cele dobândite. Prezența structurilor hamartomatoase susține teoria originii congenitale [25]. Cruickshank și colab. a propus o teorie a leziunii dobândite și a raportat dezvoltarea BCA ca proces reactiv la leziunea focală [3, 26]. S-a sugerat, de asemenea, că acest lucru ar fi putut apărea din țesutul embrionar ectopic destinat formării vezicii biliare sau din restul ectopic embrionar al foregutului primitiv sechestrat în ficat [3, 24, 27, 28]. Prezența celulelor endocrine în BCA și cistadenocarcinoamele sugerează, de asemenea, originea din glandele peribiliare [29].

Cistadenomele biliare sunt compuse din locule comunicante de dimensiuni variabile care conțin de obicei lichid limpede. Loculele sunt căptușite de epiteliu simplu, predominant columnar, asemănător epiteliului biliar cu mucină citoplasmatică [23]. Edmondson a definit inițial BCA în 1958 ca leziuni multiloculare cu stromă asemănătoare ovarelor, dar ulterior au fost raportate BCA fără stromă ovariană [5]. Datorită acestei incertitudini, OMS, care a clasificat inițial aceste leziuni drept cistadenom biliar/adenocarcinom în 2000, a redefinit aceste leziuni ca neoplasm chistic mucinos (MCN) sau neoplasm papilar intraductal al ductului biliar (IPN-B) în funcție de prezența stromului ovarian și creșterea papilară în conducta biliară, respectiv [30-32]. OMS a clasificat în continuare aceste IPNB în IPN cu neoplazie intraepitelială de grad scăzut sau intermediar, IPN cu neoplazie intraepitelială de grad înalt și IPN cu un carcinom invaziv asociat [33]. Majoritatea cistadenomelor biliare nu comunică cu căile biliare, dar comunicarea luminală poate fi observată ocazional [34].

Epiteliul poate prezenta diferite grade de displazie. Displazia de grad înalt sau carcinomul invaziv sugerează transformarea în cistadenocarcinom [23]. Devaney și colab. au propus trei subseturi de cistadenocarcinom pe baza materialului patologic prezentat laboratoarelor instituționale pentru diagnostic primar sau consultare: (1) cistadenocarcinomul provenit dintr-un cistadenom benign cu stromă asemănătoare ovarelor apare exclusiv la femei; (2) cistadenocarcinomul de novo apare aproape numai la bărbați; și (3) cistadenocarcinomul apare la femei, dar nu conține o stromă de tip ovarian [5].

Dezvoltarea cistadenocarcinoamelor este neclară, indiferent dacă sunt cancere de novo sau se dezvoltă din BCA preexistente. Cu toate acestea, se crede în general că acestea provin din BCA, deoarece multe cistadenocarcinoame conțin zone de BCA în același eșantion [3, 24, 28, 35]. A fost raportată o rată de transformare malignă de până la 30%, iar cistadenocarcinomul biliar reprezintă 0,41% din tumorile epiteliale hepatice maligne [15, 16, 18, 19, 36, 37]. Elementele BCA au fost prezente în 1/3 din cistadenocarcinoamele biliare [5, 24]. Wheeler și Edmondson au raportat o modificare malignă la 23% din BCA rezecate [24]. În studiul nostru, niciunul dintre pacienți nu a prezentat modificări maligne în histologia finală a BCA rezecate. Dar nu au existat studii de caz-control sau studii de cohortă care să definească riscul exact al transformării maligne a cistadenomului biliar netratat în cistadenocarcinom. De asemenea, în prezentul studiu nu este clar, deoarece pacientul nostru a dezvoltat mai degrabă colangiocarcinom decât cistadenocarcinom la mulți ani după rezecția BCA.

Majoritatea BCA prezintă afecțiuni abdominale vagi secundare comprimării extrinseci a stomacului, duodenului sau arborelui biliar [5, 24, 38]. În seria noastră, aproximativ trei sferturi dintre pacienți au prezentat dureri abdominale vagi. Dar BCA au fost identificate și la pacienții asimptomatici în timpul explorării imagistice sau chirurgicale pentru afecțiuni clinice fără legătură [39].

Chiar și cu tehnici de imagistică îmbunătățite, este încă dificil să se diferențieze BCA de alte leziuni chistice ale ficatului. Diagnosticul diferențial pentru BCA include chisturi hepatice simple, chisturi parazitare, hematoame sau chisturi posttraumatice, abcese hepatice, chisturi congenitale, boală polichistică, boala Caroli și leziuni neoplazice, cum ar fi cistadenocarcinom biliar, sarcom embrionar nediferențiat, metastază chistică, cistric pancreatic sau pancreatic metastatic papilom (IPNB), carcinom hepatocelular primar chistic, colangiocarcinom chistic și tumori mezenchimale hepatobiliare [2, 32, 40, 41].

Ecografia, CT (Figura 1), RMN (Figura 2), MRCP, ERCP, colangiografia intraoperatorie și coledocoscopia au fost toate descrise în literatura de specialitate pentru prelucrarea preoperatorie a BCA [42-46]. Precizia diagnosticului radiologic preoperator poate fi de până la 30%, deci este necesar un indice ridicat de suspiciune în diagnosticul de BCA [47].