1 Departamentul de chirurgie generală, abdominală și pediatrică, Spitalul municipal, Straße des Friedens 122, 07548 Gera, Germania

rezultate

2 Universitatea Otto-von-Guericke, 39106 Magdeburg, Germania

Abstract

1. Introducere

Studiile demografice din întreaga lume au arătat o creștere recentă a incidenței obezității morbide, iar această afecțiune a fost identificată ca o problemă majoră de sănătate publică. Tratamentele neoperatorii pentru pierderea în greutate oferă un succes limitat și au o rată mare de eșec. În prezent, un studiu suedez obez a arătat că tratamentul operativ al obezității morbide este singura terapie eficientă [1]. Pe lângă reducerea greutății, ameliorarea comorbidităților asociate obezității este o consecință importantă a tratamentului chirurgical al obezității morbide. Printre varietatea de proceduri bariatrice restrictive și malabsorptive, bandajul gastric a fost efectuat în majoritatea țărilor din întreaga lume. În Germania, GB (în afară de RYGBP) este cea mai efectuată procedură bariatrică conform datelor dintr-un sondaj la nivel național [2].

Deoarece GB are avantajele de a fi mai puțin invazive și a unei proceduri reversibile, a fost procedura de alegere pentru tratamentul obezității morbide de câțiva ani în Europa. În 2009, a fost cea mai efectuată procedură bariatrică din SUA.

Scopul studiului nostru a fost de a analiza rezultatele pe termen lung după GB din 1995 până în 2009 și de a evalua eficacitatea GB pentru pierderea în greutate, îmbunătățirea comorbidităților și incidența complicațiilor.

2. Materiale și metode

2.1. Pacienți

Între 1 februarie 1995 și 31 ianuarie 2009, la 200 de pacienți obezi morbiși, GB a fost efectuată la Spitalul Municipal din Gera, Germania. Toți pacienții au fost selectați cu atenție conform ghidurilor IFSO [3].

Colectarea datelor a fost efectuată prospectiv și analizată retrospectiv.

Caracteristicile preoperatorii ale pacienților sunt enumerate în Tabelul 1. Operația a fost efectuată la 41 (20,5%) bărbați și 159 (79,5%) femei cu o vârstă medie de 41,5 ani. IMC preoperator a fost de 47,9 kg/m2. IMC mediu la bărbați a fost de 52,0 kg/m², care a fost semnificativ mai mare decât la femei (46,8 kg/m²).

2.2. Tehnică operativă și date

Între 1 februarie 1995 și 15 iunie 1997, 39 (19,5%) proceduri au fost efectuate de un chirurg folosind o tehnică de abordare deschisă.

În iunie 1997, am început procedura GB cu o tehnică laparoscopică utilizată în 80,5% din operații (Tabelul 2). Din iunie 1997 până în februarie 2001, toate bandele de lapte au fost plasate folosind abordarea perigastrică. Această tehnică a fost utilizată la 68,5% dintre pacienți. Rata de conversie a tehnicii laparoscopice a fost de 7,4% în timpul primelor 100 de operații laparoscopice. După introducerea tehnicii pars flaccida în martie 2001, am efectuat toate procedurile GB (31,5%) cu tehnica pars flaccida printr-o abordare laparoscopică standardizată pentru a evita alunecarea posterioară. Spațiul dintre strângerea stângă și bandă a fost închis pentru a evita alunecarea laterală printr-o cusătură între curbura mai mare și stânga. Am format o pungă mică de mai puțin de 20 cc. Punga a fost asigurată de 3 până la 5 cusături gastrogastrice pentru a evita alunecarea anterioară.

Am folosit 11 SAGB (SAGB; Obtech, Ethicon Endo-Surgery) și 189 de benzi Lap-Band (INAMED Health, Santa Barbara, CA).

2.3. Management postoperator

Pacienții au fost urmăriți în spitalul nostru. Prima consultare și examenul clinic au fost efectuate la șase săptămâni postoperator și apoi la fiecare trei luni pentru primii doi ani de urmărire. Examinările ulterioare au fost efectuate de două ori pe an sau ori de câte ori este necesar după al doilea an postoperator.

A fost recomandată o dietă lichidă în primele 5 zile postoperator. După aceea, a fost introdusă o dietă normală. În timpul fiecărei vizite, s-a efectuat un fup standardizat cu documentație privind greutatea, comportamentul alimentar și un scurt examen clinic. Reglajele benzii au fost foarte rare. Banda a fost ajustată numai în cazurile de scădere în greutate mai mică de 2 kg pe lună sau o modificare mai mică de 25% în EBWL după 3 luni. În cazul disconfortului cauzat de o dietă normală sau a simptomelor de reflux, umplerea benzii a fost redusă. Volumul injecției a depins de pierderea în greutate și de toleranța pacientului, precum și de comportamentele sale alimentare.

3. Rezultate

3.1. Urmare

Datele de urmărire au fost disponibile de la 83,5% dintre pacienți. Timpul mediu de urmărire a fost de 94,4 (6–144) luni.

3.2. Alunecare

Rata de alunecare a fost de 2,5% (

). După o abordare deschisă la 3 pacienți, alunecarea a avut loc cu un timp mediu de urmărire de 10,3 (1-24) luni. După laparoscopie la 2 pacienți, alunecarea a avut loc cu un timp mediu de urmărire de 18 (12-24) luni. Operația a fost efectuată la toți pacienții în abord perigastric. După introducerea tehnicii pars flaccida, rata de alunecare a scăzut la zero.

3.3. Dilatarea pungii (PD)

În cursul postoperator, marea majoritate a pacienților noștri au dezvoltat PD (9,5%,

). Un total de 12 pacienți au fost operați printr-o tehnică deschisă, iar 7 pacienți au fost supuși unei tehnici laparoscopice. După introducerea tehnicii pars flaccida, dilatarea pungii nu a mai avut loc.

3.4. Migrarea benzii

Migrația benzii a avut loc în 5,5% () din cazuri. La toți pacienții, operația a fost efectuată folosind o plasare perigastrică a benzii.

3.5. Îndepărtarea benzii

Eliminarea benzii a fost efectuată la 24 (12%) pacienți. Cinci pacienți au dorit ca banda să fie îndepărtată din cauza disconfortului. La un pacient, banda a fost îndepărtată datorită pierderii excesive de greutate. La 18 pacienți, banda a trebuit îndepărtată în caz de complicații pe termen lung, cum ar fi migrarea benzii în 11 cazuri și alunecarea în 2 cazuri. În 2 cazuri, banda a fost îndepărtată la un spital din afara orașului, fără un motiv descris, după o colecistectomie. Diverticulele esofagiene epifrenice, necroza peretelui gastric și peritonita acută au fost motivele îndepărtării benzilor în rândul altor pacienți (Tabelul 3).

3.6. Reoperarea

Dintre complicațiile menționate mai sus, 61 (30,5%) pacienți au necesitat reoperarea. La 5 pacienți, banda a fost explicată fără nicio substituție. Numărul total de pacienți care necesită reintervenție a fost semnificativ mai mare în grupul de abordare deschisă (31,3%,

) comparativ cu grupul pars flaccida (3,2%). Datele pentru reoperare sunt prezentate în Tabelul 4. Rata de reoperare a fost de 2,2% pe an.

3.7. Pierderea în greutate după bandarea gastrică

Pierderea în greutate după bandarea gastrică este rezumată în Tabelul 5.

3.8. Modificări în comorbidități

În perioada postoperatorie, 85,7% dintre pacienții care anterior suferiseră de diabet înainte de intervenția chirurgicală bariatrică ar putea reduce semnificativ dozele de insulină. La 14,3% dintre pacienți, diabetul a fost rezolvat complet. Ameliorarea hipertensiunii arteriale a fost observată la 82,2% dintre pacienți.

3.9. Mortalitatea postoperatorie

Nu a existat o mortalitate postoperatorie timpurie.

În timpul perioadei de urmărire, patru pacienți (3 femei și 1 bărbat) au murit. Vârsta medie a acestor pacienți a fost de 64,1 (interval 50,5-70) ani. Doi pacienți au murit din cauza comorbidităților lor severe la 6 luni și 96 de luni după GB. Un pacient a murit din cauza cancerului gastric la 36 de luni după GB [4]. O altă femeie a murit după repararea unei hernii de perete abdominal la 132 de luni după implantarea benzii.

4. Discutie

GB este alături de RYGBP cea mai frecventă operație bariatrică efectuată la nivel mondial. Conform datelor unui studiu de meta-analiză, această procedură a fost efectuată în 95% din țările care efectuează intervenții chirurgicale bariatrice [5].

Când a fost introdus GB, rezultatele au fost excelente în comparație cu alte proceduri bariatrice restrictive.

În literatura de specialitate, au fost raportate doar câteva studii prospective randomizate. Aceste studii au comparat GB cu RYGBP sau/și SG. În plus, au fost efectuate, de asemenea, studii randomizate care compară diferite tipuri de benzi (benzi cu presiune scăzută și înaltă). Studiile de centru unic raportează date cu dovezi scăzute cu privire la ratele de complicații, rezultatul și ameliorarea comorbidităților. În general, rezultatul pacientului după GB este influențat de incidența complicațiilor pe termen lung. Acestea includ alunecarea, dilatarea pungii și migrarea benzii, precum și complicațiile la locul portului și dilatarea esofagiană. Cu toate acestea, există doar câteva studii care examinează rezultatele pe termen lung, cu o perioadă de timp mai mare de 10 ani, disponibile în literatura de specialitate.

În experiența noastră clinică, rezultatele obținute după 14 ani arată o rată ridicată de complicații și o greutate recâștigată după al 5-lea an de urmărire. Aceste date sunt comparabile cu datele publicate de Lanthaler și colab. [6]. În datele lor care descriu pacienții tineri, pierderea în greutate a avut mare succes în primii 4 ani postoperatori [6]; după aceea, IMC a crescut lent. Cu toate acestea, motivul pentru care greutatea recâștigă după acel moment nu a fost descris în detaliu. Din experiența noastră, majoritatea pacienților își schimbă comportamentul alimentar în lichide și dulciuri, ducând la un aport ridicat de calorii.

Cu toate acestea, la majoritatea pacienților s-a observat o îmbunătățire a comorbidităților legate de obezitate. Cu toate acestea, rezolvarea completă a diabetului a fost mai mică decât cea raportată într-o meta-analiză publicată [4]. Motivele acestei diferențe ar fi putut fi IMC ridicat al pacienților noștri și debutul precoce al diabetului înainte de intervenția chirurgicală.

În examinarea noastră retrospectivă cu colectarea datelor preoperatorii, majoritatea pacienților noștri erau de sex feminin, ceea ce este în concordanță cu datele din literatura de specialitate [5, 6]. IMC (47,5 kg/m2) la pacienții noștri a fost mai mare decât în ​​majoritatea studiilor publicate din cauza problemelor de rambursare ale operațiilor bariatrice din Germania.

4.1. Alunecarea și dilatarea pungii

În timp, ratele de complicații pentru incidența alunecării și dilatării pungii au scăzut. Scăderea ratei de complicații a fost rezultatul unei treceri de la tehnica perigastric la una pars flaccida, precum și introducerea benzilor de generația următoare și dezvoltarea dispozitivelor de bandă special concepute pentru tubul de conectare și sistemul de porturi.

De fapt, a existat o scădere a ratei de alunecare de la 3,6% în abordarea perigastrică la 0% în tehnica pars flaccida [7].

Dilatarea pungii este o complicație pe termen lung după GB. Incidența dilatării pungii este influențată de abordul chirurgical (deschis versus laparoscopic) și tehnica (perigastric versus pars flaccida). Deschiderea sacului mai mic în timpul plasării benzii deschise duce la o incidență mai mare a dilatației pungii decât abordarea laparoscopică, care creează un canal retrogastric mic. Datele din literatura de specialitate care examinează incidența dilatației pungii sunt în mare parte eterogene, deoarece majoritatea studiilor includ abordări și tehnici diferite. În caz contrar, există doar câteva rapoarte cu o perioadă de urmărire mai mare de 5 ani.

4.2. Migrarea benzii

Migrația benzii intragastrice se caracterizează printr-o migrație „silențioasă” a benzii în stomac [8, 9]. Simptomele peritonitei sunt de obicei absente și există date retrospective limitate obținute din studiile pe termen lung disponibile [10, 11]. Incidența migrației benzilor variază de la 0,6% la 14,4%, conform literaturii [10-13]. În câteva studii, migrația benzii a fost considerată o complicație asociată cu primii 2 ani postoperatori, care este cauzată de perforația gastrică intraoperatorie [6, 14-16].

În datele noastre, majoritatea pacienților cu migrație de bandă au avut o absorbție necritică de agenți antireumatici nesteroidieni, medicamente bronhospasmolitice și substanțe anticoagulante. Mai exact, 26,6% dintre pacienți au fost tratați cu substanțe antireumatice nesteroidiene, 20,2% cu substanțe anticoagulante și 0,6% cu medicamente bronhospasmolitice. Prin urmare, în opinia noastră, aceste medicamente ar trebui considerate ca fiind potențiale cauze ale migrației benzilor. Inflamația cronică la nivelul țesutului acoperit de bandă ar putea fi un motiv suplimentar pentru dezvoltarea eroziunii. Din experiența noastră, migrarea benzii are loc cu 30-86 luni postoperator [17]. În plus, s-a dovedit că rata de eroziune crește pe perioada de urmărire pe termen lung [18].

Eroziunea benzii poate duce la o afecțiune care pune viața în pericol în cazurile de sângerare gastro-intestinală superioară și obstrucție intestinală. Prin urmare, găsirea unui diagnostic corect este esențială. În studiul nostru, nu am văzut nicio infecție port în primele 3 luni postoperatorii și după umplerea benzii. În literatura de specialitate, infecția portului a fost raportată a fi primul simptom al eroziunii [19]. Cu toate acestea, propriile noastre date au relevat intervale variabile între debutul infecției portului și apariția eroziunii.

Astfel, tratamentul depinde de simptomatologie. Favorizăm îndepărtarea benzii în caz de eroziune completă folosind gastroscopie și un dispozitiv de tăiere a benzii AMI (CJ Medical, Buckinghamshire, Marea Britanie) [17].

În literatura de specialitate, nu a fost descrisă o corelație a ratei de eroziune cu tipul de bandă (benzile de presiune ridicată față de cele de joasă presiune) [20].

La sfârșitul anilor 1990, repoziționarea benzii în caz de alunecare și dilatarea pungii a fost efectuată pe scară largă. Cu toate acestea, datele din studiul nostru au indicat o incidență mai mare a migrației benzilor gastrice, iar datele din literatura de specialitate au arătat rezultate dezamăgitoare [17, 18, 21]. Astfel, în cazurile de alunecare și dilatare a pungii, cele mai multe rezultate publicate și constatările noastre nu relevă nicio indicație pentru rebanding [18]. Credem că îndepărtarea benzii în caz de eroziune însoțită de o „rebandare” simultană nu ar trebui efectuată deoarece există un risc potențial de infectare a noii benzi. Această concluzie se bazează pe diferitele cauze ale eroziunii benzii, o rată de migrație semnificativ mai mare după perforația gastrică intraoperatorie și datele disponibile în prezent în literatura de specialitate. În plus, din cauza ratei mari de eșec după revizuirea benzii, trebuie luată în considerare o conversie la un bypass gastric Roux-en-Y sau o diversiune biliopancreatică.

4.3. Ameliorarea comorbidităților

Conform datelor dintr-un sondaj german la nivel național privind chirurgia bariatrică, pacienții noștri raportați au avut o vârstă și un IMC semnificativ mai mari comparativ cu datele obținute în meta-analiza pacienților cu chirurgie bariatrică [5]. În plus, în studiul nostru, în mod semnificativ mai mulți pacienți au suferit de diabet zaharat de tip II și hipertensiune arterială. Astfel, rata în consecință mai mare de comorbidități s-a datorat apariției unui sindrom metabolic sever. Cu toate acestea, impactul unui IMC preoperator ridicat asupra reducerii greutății trebuie investigat printr-un studiu pe termen lung.

4.4. Rata de reoperare

Rata de reintervenție pe an de urmărire la pacienții noștri a fost de 2,2%. Aceste date corespund literaturii de specialitate, care raportează o rată de reoperare între 3 și 4% pe an de urmărire [18].

4.5. Pierderea în greutate în exces

În ceea ce privește EBWL, literatura de specialitate raportează un EBWL de 47,5% dintr-un studiu de meta-analiză. Această meta-analiză a raportat o progresie a pierderii în greutate în primii 3 ani după GB, care a fost urmată de un nivel stabil de pierdere în greutate până la 8 ani, fără creștere în greutate detectabilă [22]. Datele studiilor pe termen lung cu un timp de urmărire mai mare de cinci ani sunt prezentate în Tabelul 5. Studiile care compară pierderea în greutate după tehnica perigastrică cu abordările pars flaccida nu au arătat nicio influență a tehnicii operaționale asupra EWL [23]. GB are ca rezultat o scădere continuă în greutate în primii 3 ani și este susținută până la 5 ani. Aceste rezultate sunt în concordanță cu datele din grupul italian Band, dar nu și cu modelele de pierdere în greutate observate în datele australiene [14, 23]. Credem că pacienții din studiul nostru au avut o scădere în greutate mai mică datorită IMC preoperator mai mare și a incidenței mai mari a diabetului de tip II. Pentru rezultate mai bune pe termen lung, sugerăm lucrul în echipă interdisciplinar pentru a reduce ratele de complicații pe termen lung, pentru a crește pierderea în greutate și pentru a ameliora comorbiditățile.

5. Concluzie

GB s-a dovedit a fi o procedură bariatrică sigură și eficientă atunci când este efectuată de un chirurg experimentat folosind o tehnică de operație standardizată. Importanța unui control strâns și standardizat de către o echipă cu experiență multidisciplinară și chirurg poate duce la o rată de complicații redusă, o scădere în greutate crescută și comorbidități reduse.

Mai mult, nu există date în literatura de specialitate care să abordeze criterii specifice, care să permită selectarea pacienților pentru proceduri restrictive sau malabsorptive, astfel încât să se îmbunătățească rezultatul final. Pentru a garanta succesul pe termen lung după intervenția chirurgicală bariatrică și pentru a evita complicațiile, în special atunci când urmează proceduri combinate, este necesară îngrijirea postoperatorie pe tot parcursul vieții, care este o preocupare specifică pentru operația de obezitate. Mai mult, există o cantitate limitată de date de urmărire pe termen lung disponibile în literatura de specialitate și acestea provin din doar câteva studii de centru unic. Astfel, cercetătorii și clinicienii ar trebui să înscrie prospectiv toți pacienții, așa cum este indicat de studiul observațional multicentric german pentru asigurarea calității în chirurgia obezității. Acest studiu a înregistrat anual parametri precum reducerea greutății, ameliorarea comorbidităților și complicații pe termen lung. Ulterior, aceste date au fost utilizate pentru a evalua tratamentul chirurgical al obezității morbide în Germania [2].

Abrevieri

EWL:Pierderea în greutate în exces
Fup:Urmare
GB:Bandaj gastric
PD:Dilatarea pungii
RYGBP:Ocolirea gastrică Roux-en-Y.

Referințe