Capacitatea de a menține nutriția și hidratarea este esențială atunci când aveți grijă de adulți în vârstă spitalizați. Când medicii recunosc că nutriția și hidratarea pe termen lung nu pot fi menținute pe cale orală, este posibil să fie necesară plasarea tubului gastrostomiei endoscopice percutanate (PEG) pentru sprijin nutrițional pe termen lung. Această decizie este adesea tulburătoare pentru pacient, familie și medic din mai multe motive.

treacă

În primul rând, numărul semnificativ de beneficii, riscuri și sarcini concurente ale hrănirii enterale pe termen lung care trebuie luate în considerare poate fi copleșitor. Al doilea motiv este lipsa datelor clinice privind rezultatele tuburilor PEG pentru mulți pacienți. Ultimul și, de obicei, cel mai dureros motiv din decizia hrănirii cu tub PEG implică credințele culturale, etice și religioase implicate în această decizie.

Pentru multe familii și medici care oferă nutriție, inclusiv nutriție enterală, utilizarea unui tub PEG simbolizează compasiunea, dragostea și îngrijirea. Acest lucru se datorează faptului că mâncarea reprezintă una dintre cele mai de bază dintre nevoile umane. Pentru unii, a nu furniza nutriție cu un tub PEG este greșit din punct de vedere moral și etic. Reținerea plasării tubului PEG poate fi percepută ca sinucidere asistată sau crimă. Unii medici se tem, de asemenea, de abateri legale, etice sau religioase dacă ar decide împotriva hrănirii cu tub.

Medicii nu trebuie să se teamă de consecințele legale ale întreruperii tratamentului de susținere a vieții dacă a fost urmat un proces decizional adecvat.1 Un pacient adult care are capacitatea de a lua decizii și este informat în mod corespunzător are dreptul să renunțe la orice formă de terapie medicală, inclusiv la viață. -terapia de susținere precum alimentarea cu tub PEG.2

Decizia de a recomanda sau nu alimentarea cu tub PEG poate fi realizată într-o serie de pași. Primul pas este de a evalua beneficiile clinice, riscurile și poverile nutriției pe termen lung pentru fiecare pacient. Al doilea pas implică discutarea obiectivelor de viață ale pacientului cu ei și familia lor. În multe ocazii, decizia de a plasa un tub PEG va fi luată de un factor de decizie surogat, cum ar fi soțul sau copilul pacientului. De obicei, discuțiile despre nutriție și hidratare prin tub PEG vor avea loc între pacienți, familii și medici atunci când obiectivele generale de sfârșit de viață sunt revizuite. Rolul unui medic include asistarea pacienților și a familiilor acestora, oferind informații și o recomandare clară pentru sau împotriva utilizării unui tub de alimentare, oferind opțiuni alternative și asigurându-se că există un consimțământ adevărat informat înainte de inserarea tubului de alimentare.

Cea mai frecventă indicație pentru hrănirea pe termen lung a tubului PEG este o tulburare neurologică, cum ar fi un accident vascular cerebral. 3 Hrănirea cu tub PEG a fost dezvoltată ca o alternativă practică la hrana parentală pentru pacienții cu un tract gastrointestinal (GI) funcțional, care nu au capacitatea de a lua mâncare pe gură. Alimentarea cu tub PEG este considerată o intervenție medicală și, ca orice altă intervenție, trebuie luată în considerare în funcție de situațiile specifice ale pacientului.

De ce sunt expuși riscului adulții mai în vârstă?

Odată cu înaintarea în vârstă vine o scădere liniară a consumului de alimente. Pierderea involuntară în greutate este frecventă la adulții în vârstă, în special la cei bolnavi cronici. Aportul caloric slab și pierderea în greutate pot duce la multiple probleme, cum ar fi irosirea mușchilor, anemie și depresie. Există o corelație puternică între pierderea în greutate și morbiditatea și mortalitatea.4 Chiar și cu o pierdere ușoară în greutate de 5% din greutatea corporală într-o lună, adulții în vârstă instituționalizați sunt de patru ori mai predispuși să moară în decurs de un an.5 În mod similar, locuința comunitară adulții mai în vârstă care au o pierdere ușoară în greutate prezintă un risc mai mare de deces după ajustarea pentru variabile multiple

Modificările legate de vârstă pot afecta în mod negativ capacitatea organismului de a regla aportul de energie și pot pune adulții în vârstă la risc de echilibru energetic negativ.7 Adulții mai în vârstă au mai multe probleme medicale suplimentare, utilizează mai multe medicamente și au probleme psihosociale care pot duce la greutate. pierderi și nutriție deficitară.8 Cauzele frecvente ale pierderii în greutate la adulții spitalizați în vârstă includ cancerul, tulburarea gastro-intestinală și depresia

Probleme mecanice, cum ar fi disfagia secundară la accidente cerebrovasculare sau boli degenerative ale creierului care afectează înghițirea sunt frecvent întâlnite la pacientul în vârstă internat în spital. De asemenea, bolile care afectează apetitul și hrănirea cresc riscul de echilibru energetic negativ, cum ar fi bolile GI, bolile endocrine, infecțiile, BPOC și altele.

Multe medicamente au fost asociate cu scăderea în greutate, în special la adulții în vârstă fragili. Medicamentele pot provoca o scădere a poftei de mâncare, modificări ale gusturilor și adsorbției alimentelor și pot crește metabolismul organismului, făcând pacienții incapabili să își satisfacă nevoile calorice. Medicamentele implicate în malnutriție și pierderea în greutate la persoanele în vârstă includ digoxină, amiodaronă, metotrexat, litiu și amitriptilină (pentru a numi câteva).

Adesea pacientul are un aport oral slab timp de săptămâni - chiar luni - înainte de spitalizare. Durata unui consum slab sau a pierderii în greutate poate afecta prognosticul și tratamentul pacientului. Incapacitatea de a satisface caloriile necesare pe cale orală poate fi un potențial marker pentru o boală gravă. Factorii sociali, cum ar fi izolarea, sărăcia și lipsa transportului, pot juca, de asemenea, un rol în administrarea orală slabă și chiar în pierderea în greutate. Prin urmare, mecanismele nutriției slabe sau ale pierderii în greutate trebuie identificate înainte de recomandarea plasării tubului PEG.

Cazul clinic al dnei H

Doamna. H este o femeie albă de 88 de ani, de 90 de kilograme, internată în spital pentru a treia oară în acest an ca urmare a pneumoniei prin aspirație. Ea a avut în trecut un istoric medical semnificativ de scădere în greutate de 20 de kilograme în ultimul an și a dezvoltat boala Alzheimer cu afazie severă. Starea ei funcțională este slabă. Nu poate să meargă sau să se hrănească de cel puțin un an.

Situații de acest gen apar adesea în cadrul îngrijirii acute. Practicantul poate întreba cât de mult și ce fel de îngrijire are sens pentru cineva ca doamna. H cu o speranță de viață limitată. Are demență avansată, cu posibilă disfazie și pneumonie de aspirație, care poate explica aportul ei oral slab. În doamna În cazul lui H, alți factori pot provoca o administrare orală slabă, cum ar fi medicamente, malignitate, delir și probleme psihosociale.

În acest caz, primul obiectiv este de a identifica cauza (cauzele) consumului oral scăzut și a pierderii în greutate pentru viitorul tratament și prognostic. Direcționați investigația de diagnosticare la cea mai probabilă explicație. Investigațiile cu pușcă au randamente mici și ar trebui evitate. În doamna În cazul lui H, întrerupeți medicamentele care îi pot afecta aportul oral, cum ar fi medicamentele anticolinergice, dacă este posibil.

Dacă doamna H poate înghiți, următorul pas este să oferiți mese frecvente, mici, cu suplimente orale lichide între mese (cu 60 până la 90 de minute înainte de mese). S-a demonstrat că suplimentele orale de proteine ​​și energie reduc mortalitatea pentru toate cauzele la pacienții vârstnici.10 S-ar putea să luați în considerare utilizarea medicamentelor orexigenice, dar acestea necesită de obicei un timp semnificativ pentru a lucra și beneficiile lor la doamna. Cazul lui H este discutabil. Dacă este diagnosticată cu depresie, un studiu cu mirtazapină poate ajuta atât depresia, cât și pierderea în greutate.

Alte strategii eficiente de promovare a consumului oral la adulții în vârstă implică eliminarea restricțiilor alimentare și permiterea consumului nelimitat de alimente preferate. Cu toate acestea, la dna. În cazul lui H, consumul redus poate să nu se îmbunătățească din cauza problemelor medicale acute ale pneumoniei prin aspirație și a severității demenței ei cu disfagie. Adesea, se poate încerca un curs scurt de hrănire a tubului printr-un tub nazogastric până când boala acută a pacientului se ameliorează. În doamna Cu toate acestea, cazul lui H a primit nutriție nazogastrică în timpul celor două spitalizări recente, iar situația clinică a continuat să se înrăutățească.

Doamna. Cele două fiice ale lui H vor să discute despre plasarea PEG pentru a-și îmbunătăți starea nutrițională. Ea a avut un recent studiu modificat de înghițire a bariului care a arătat disfagie cu risc ridicat de aspirație a solidelor și lichidelor.

Mortalitatea este ridicată la pacienții cu studii de înghițire sever anormale.11 Motivele utilizate în mod obișnuit pentru a începe hrănirea cu sonde - prevenirea pneumoniei prin aspirație, îmbunătățirea calității vieții și îmbunătățirea stării funcționale - nu au fost dovedite la pacienții cu demență severă.12 Nici hrănirea cu tub PEG nu oferă beneficii de supraviețuire la acest grup de pacienți.13 Prin urmare, luați în considerare cu atenție hrănirea cu sânge la adulții vârstnici cu demență avansată. Unele autorități descurajează chiar utilizarea pe scară largă a tuburilor PEG pentru pacienții care suferă de demență în avans

Pentru doamna H, resursele suplimentare care pot fi utilizate pentru a facilita îngrijirea ei includ servicii de consultanță geriatrică sau paliativă, capelanie sau consultări ale comitetului de etică. Dacă se ia decizia de a plasa un tub PEG, poate urma un studiu limitat în timp cu obiective funcționale și cognitive. Pe de altă parte, dacă se ia decizia de a nu pune un tub PEG, permițându-i doamnei. H să mănânce și să bea liber - chiar dacă există riscul de aspirație - este o alternativă. Se pot oferi întotdeauna măsuri de confort independente de decizie. Familiile care decid împotriva plasării tubului PEG pot fi de așteptat să-și ghicească decizia și vor avea nevoie de sprijin continuu al echipei.

Indicații și beneficii PEG

Un tub PEG trebuie luat în considerare pentru adulții mai în vârstă care au un tract gastrointestinal funcțional, dar nu pot consuma suficient aport oral pentru a-și satisface nevoile nutriționale. Indicațiile frecvente pentru plasarea PEG includ înghițire afectată asociată cu afecțiuni neurologice, cum ar fi accident cerebrovascular și boli neoplazice sau traume ale orofaringelui, laringelui și esofagului. O altă utilizare, dar rareori, a tubului PEG este pentru decompresia gastrică la pacienți selectați cu obstrucție a tractului gastro-intestinal.

Pentru unii adulți mai în vârstă, hrănirea cu tub PEG poate oferi nutriție enterală pe termen lung și hidratare cu risc scăzut de complicații. De asemenea, poate oferi beneficii psihologice pacienților și membrilor familiei. Aceste beneficii includ ajutarea lor să evite vinovăția cu privire la decizia de a reține hrana non-orală și oferind speranță pentru îmbunătățirea clinică viitoare.

Tuburile PEG par a fi benefice ca tratament nutrițional la alegere pentru pacienții cu accident vascular cerebral disfagic acut și pentru unii adulți vârstnici cu boli neoplazice ale orofaringelui, laringelui și esofagului. Tuburile PEG par inadecvate pentru pacienții cu o boală incurabilă care progresează rapid. Hrănirea cu tub PEG nu s-a dovedit că îmbunătățește calitatea vieții, simptomele setei sau supraviețuirea la populația adulților în vârstă la sfârșitul vieții.

Povara și riscurile nutriției tubului PEG

Efectele adverse ale tuburilor PEG includ infecții ale plăgilor, dureri abdominale, aspirație, obstrucția tubului de alimentare și agitație. După ce începe alimentarea cu tub PEG, unii adulți mai în vârstă devin agitați și încearcă să îndepărteze tubul. Ele pot necesita chiar restricții chimice și fizice pentru controlul comportamentului.14 Un studiu la un centru de îngrijire medicală a constatat că, după plasarea tubului PEG, adulții mai în vârstă nu au experimentat îmbunătățiri funcționale. Complicațiile legate de PEG au apărut la aproape 30% dintre pacienți, iar rata mortalității la un an a fost de 50% după plasarea tubului.

Aproximativ un sfert dintre pacienți vor avea o complicație, cum ar fi ocluzia tubului, infecția plăgii, durerea, pneumonita de aspirație și peritonita, după plasarea tubului PEG.16 Aspirația apare frecvent după plasarea tubului PEG și poate apărea în până la jumătate dintre cei mai în vârstă pacienții cu tuburi de hrănire, indiferent dacă sunt folosite tuburi nazogastrice sau gastrice.14,17 Unii predictori ai mortalității timpurii după plasarea tubului PEG sunt vârsta (75 și peste), diabetul zaharat, indicele de masă corporală scăzut, albumina scăzută, BPOC, confuzie și cancer avansat.18,19

Într-un studiu al beneficiarilor Medicare după plasarea gastrostomiei, rata mortalității în spital a fost de 15,3%, iar rata de mortalitate la un an a fost aproape de 60% .19 La pacienții după accident vascular cerebral disfagic, mortalitatea în spital și mortalitatea de un an ratele au fost apropiate de 25% și, respectiv, 50% după plasarea tubului PEG.20. Rata mortalității și rata complicațiilor, însă, vor depinde în principal de boala primară. De exemplu, doamna H are un prognostic slab, independent de plasarea tubului PEG. Pentru unii adulți mai în vârstă, tuburile PEG s-au dovedit a avea mai multe beneficii - în special pentru cei cu stare funcțională bună și obstrucție GI proximală datorată cancerului.

Concluzie

Mulți pacienți vin la spital cu aport oral scăzut și pierderea în greutate. Clinicienii, pacienții și familiile ar trebui să se gândească cu atenție la beneficiile, riscurile și poverile utilizării tubului PEG înainte de a începe plasarea. Obiectivele trebuie să fie în concordanță cu dorințele și valorile exprimate anterior de pacienți.

Decizia împotriva plasării tubului PEG și concentrarea asupra confortului și îngrijirilor paliative poate juca întotdeauna un rol în îngrijirea adulților vârstnici bolnavi acut și cronic. Plasarea tubului PEG rămâne o zonă etică complexă, încărcată emoțional și dificilă pentru medicul manager, pacientul și familia. Sunt necesare cercetări suplimentare în acest domeniu pentru a-i ajuta pe acești indivizi să ia decizia cea mai adecvată. TH

Dr. Amador lucrează în Divizia Centrului Medical al Universității de Geriatrie din Texas. Munca sa este susținută de Premiul pentru carieră academică geriatrică 1 K01 HP 00056-01 de către Biroul profesiilor din domeniul sănătății.