Femeile adolescente și perimenopauzale sunt afectate cel mai des.

sângerare

Incidenţă
5% dintre femeile în vârstă de reproducere vor consulta un medic în orice an pentru AUB.

Prevalenta
10-30% dintre femeile în vârstă de reproducere au TUB.

  • Anovulația reprezintă 90% din AUB.
    • Pierderea stimulării endometriale ciclice
    • Nivelurile ridicate de estrogen stimulează creșterea endometrială.
    • Nu există sângerări de retragere organizate cu progesteron
    • Endometrul depășește în cele din urmă aportul de sânge, se descompune și scade din uter.
    • 6-10% vor avea sindromul ovarian polichistic (SOP).
  • AUB pentru adolescenți se datorează de obicei unei axe hipotalamo-hipofizară-ovariană (HPO) imatură care duce la cicluri anovulatorii.
  • PALM-COEIN mnemonic a fost dezvoltat pentru a descrie AUB la femeile în vârstă de reproducere.
  • PALM descrie cauzele structurale ale AUB, iar COEIN descrie cauzele nestructurale ale AUB.
    • PALM: polip, adenomioză, leiomiom și malignitate și/sau hiperplazie
    • COEIN: coagulopatie, tulburări ovulatorii, endometrial, iatrogen și încă nu sunt clasificate
    • Patologia reproducerii și tulburările structurale
      • Uter: leiomioame, endometrite, hiperplazie, polipi, traume
      • Adnexa: salpingită, chisturi ovariene funcționale
      • Cervix: cervicită, polipi, infecții cu transmitere sexuală (ITS), traume
      • Vagin: traumatism, corp străin
      • Vulva: lichen scleros, ITS
  • Malignitate a vaginului, colului uterin, uterului și ovarelor
  • Boli sistemice
    • Tulburări hematologice (de exemplu, boala von Willebrand, trombocitopenia)
  • Boli care provoacă anovulație
    • Hipertiroidism/hipotiroidism
    • Tulburări suprarenale
    • Boală hipofizară (prolactinom)
    • PCOS
    • Tulburari de alimentatie
  • Medicamente (cauze iatrogene)
    • Anticoagulante
    • Steroizi
    • Tamoxifen (antagoniști ai receptorilor de estrogen)
    • Medicamente hormonale: dispozitive intrauterine (DIU)
    • Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
    • Medicamente antipsihotice
    • Terapia hormonală postmenopauză
  • Alte cauze ale AUB nu sunt definite în PALM-COEIN
    • Sarcina: sarcină ectopică, avort amenințat sau incomplet sau aluniță hidatiformă
    • Boală hepatică avansată sau fulminantă
    • Boală renală cronică
    • Boala inflamatorie a intestinului
    • Creșterea excesivă în greutate
    • Exerciții fizice crescute

Genetica
Neclară, dar poate include tulburări ereditare ale hemostazei

Factori de risc pentru cancerul endometrial (care pot provoca AUB)

  • Vârsta> 40 de ani
  • Obezitatea
  • PCOS
  • Diabetul zaharat
  • Nuliparitate
  • Menarhă precoce sau menopauză târzie (> 55 de ani)
  • Hipertensiune
  • Anovulație cronică sau infertilitate
  • Terapia cu estrogeni fără opoziție
  • Antecedente de cancer mamar sau hiperplazie endometrială
  • Utilizarea tamoxifenului
  • Antecedente familiale: cancer ginecologic, de sân sau de colon
  • Boala tiroidiană

ALERTA
Sângerarea postmenopauză este orice sângerare care apare> la 1 an după ultima menstruație; cancerul trebuie întotdeauna exclus (2) [C].

  • Istorie menstruală
    • Debutul, severitatea (cuantificată prin utilizarea tamponului/tamponului, prezența și dimensiunea cheagurilor), momentul sângerării (imprevizibil sau episodic)
    • Menoragia cu debutul menarchei sugerează o tulburare de coagulare.
    • Starea menopauzei
    • Asocierea cu alți factori (de exemplu, coitus, contracepție, scădere/creștere în greutate)
  • Istoricul ginecologic: gravitatea și paritatea, istoricul ITS, rezultatele anterioare ale testului Papanicolau
  • Revizuirea sistemelor (Excludeți simptomele sarcinii și tulburărilor de sângerare, stres, exerciții fizice, schimbări recente de greutate, modificări vizuale, dureri de cap, galactoree.)
  • Istoricul medicamentelor: evaluați utilizarea aspirinei, anticoagulanților, hormonilor și suplimentelor pe bază de plante (1,2).

Descoperiți cauzele anatomice sau organice ale AUB.

  • Evaluează pentru:
    • Indicele masei corporale (obezitate)
    • Paloare, semne vitale (anemie)
    • Defecte ale câmpului vizual (leziune hipofizară)
    • Hirsutism sau acnee (hiperandrogenism)
    • Gușă (disfuncție tiroidiană)
    • Galactoree (hiperprolactinemie)
    • Purpura, echimoză (tulburări de sângerare)
  • Examenul pelvian
    • Evaluați neregulile uterine și stadiul Tanner.
    • Verificați dacă există corpuri străine.
    • Excludeți sângerarea rectală sau a tractului urinar.
    • Include frotiu Papanicolau și teste pentru ITS (2) [C].
    • Luați în considerare testarea vaginitei și a altor infecții locale (hidroxid de potasiu, preparare umedă, cultură aerobă/anaerobă)

Considerații pediatrice
Copiii premenarhici cu sângerări vaginale ar trebui evaluați pentru depistarea de corpuri străine, abuz fizic/sexual, posibile infecții și semne de pubertate precoce.

A se vedea „Etiologie și Fiziopatologie”.

Test de interpretare
Papanicolau ar putea dezvălui carcinom sau inflamație care indică cervicită. Majoritatea EMB prezintă endometru proliferativ sau disincron (sugerând anovulație), dar pot prezenta hiperplazie simplă sau complexă fără atipie, hiperplazie cu atipie sau adenocarcinom endometrial.

Încercați să excludeți alte cauze ale sângerării înainte de instituirea terapiei.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (naproxen sodic 500 mg BID, acid mefenamic 500 mg TID, ibuprofen 600 până la 1200 mg/zi) (1) [B]

  • Scade cantitatea de pierderi de sânge și durere în comparație cu placebo, fără AINS clar superior

  • Dacă la un pacient pediatric nu se găsește o cauză evidentă a sângerării vaginale, consultați un endocrinolog sau ginecolog pediatric.
  • Pacienții cu sângerări persistente în ciuda tratamentului medical necesită reevaluare și posibilă trimitere.
  • Antiemetice în cazul tratamentului cu doze mari de estrogen sau progesteron (2) [C]
  • Suplimentarea cu fier a vitaminei C dacă se identifică anemia (de obicei deficit de fier)
  • Acetat de ulipristal 5 mg sau 10 mg (modulator selectiv al receptorilor de progesteron) în curs de investigare pentru utilizare la femeile cu AUB asociate leiomiomului
  • Histerectomie în cazurile de cancer endometrial sau în cazul în care terapia medicală eșuează sau dacă se constată o altă patologie uterină
  • Ablația endometrială, mai puțin costisitoare decât histerectomia și asociată cu o satisfacție ridicată a pacientului; eșecul tratamentului medical primar nu este necesar (1,5) [A].
    • Aceasta este o procedură permanentă și trebuie evitată la pacienții care doresc fertilitate continuă.
  • Embolizarea arterei uterine dacă sângerarea este refractară la medicamente sau la fibroamele confirmate
  • Hemoragie semnificativă care determină anemie acută cu semne de instabilitate hemodinamică; cu sângerări acute, înlocuiți volumul cu cristaloid și sânge, după cum este necesar (1) [A].
  • Numărul de tampoane și dimensiunea cheagului pot fi utile pentru a determina și monitoriza cantitatea de sângerare.
  • Criterii de descărcare de gestiune
    • Stabilitate hemodinamică
    • Controlul sângerării vaginale (2) [C]
  • Odată stabili față de managementul acut, recomandați evaluarea de urmărire în 4 până la 6 luni pentru o evaluare ulterioară (6).
  • Urmărirea de rutină cu un furnizor de asistență medicală primară sau OB/GYN

Monitorizarea pacientului
Femeile tratate cu estrogen sau OCP ar trebui să țină un jurnal menstrual pentru a documenta tiparele de sângerare și relația lor cu terapia.

Fără restricții, deși o reducere cu 5% a greutății poate induce ovulația în anovulația cauzată de SOP

Explicați etiologiile posibile/probabile.

  • Răspundeți la toate întrebările, în special la cele legate de cancer și fertilitate.
  • https://www.acog.org/Patients
  • https://www.uptodate.com (educația pacientului)

  • Variază cu procesul fiziopatologic
  • Majoritatea ciclurilor anovulatorii pot fi tratate cu terapie medicală și nu necesită intervenție chirurgicală.
  • Anemie cu deficit de fier
  • Cancerul uterin în cazurile de stimulare prelungită a estrogenului fără opoziție
  • Goldstein SR, Lumsden MA. Sângerări uterine anormale în perimenopauză. Climacteric. 2017; 20 (5): 414-420. [PMID: 28780893]
  • Lethaby A, Cooke I, Rees M. Progesteron sau sisteme intrauterine care eliberează progestogen pentru sângerări menstruale abundente. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4): CD002126. [PMID: 16235297]
  • Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Progestogeni ciclici pentru sângerări menstruale abundente. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD001016. [PMID: 18253983]
  • Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd și colab; pentru Societatea Chirurgilor Ginecologici Grupul de Revizuire Sistematică. Gestionarea nechirurgicală a sângerărilor menstruale abundente: o revizuire sistematică. Obstet Gynecol. 2013; 121 (3): 632-643. [PMID: 23635628]
  • Matthews ML. Sângerări uterine anormale la femeile în vârstă de reproducere. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42 (1): 103-115. [PMID: 25681843]
  • N91.2 Amenoree, nespecificată
  • N92.2 Menstruație excesivă la pubertate
  • N92.3 Sângerarea ovulației
  • N92.4 Sângerări excesive în perioada premenopauzală
  • N93.8 Alte sângerări anormale uterine și vaginale
  • N93.9 Sângerări anormale uterine și vaginale, nespecificate
  • 626.0 Absența menstruației
  • 626.2 Menstruație excesivă sau frecventă
  • 626.3 Sângerarea pubertății
  • 626.5 Sângerarea ovulației
  • 626.8 Alte tulburări ale menstruației și alte sângerări anormale din tractul genital feminin
  • 626.9 Tulburări menstruale nespecificate și alte sângerări anormale din tractul genital feminin
  • 19155002 Sângerări uterine disfuncționale (constatare)
  • 237134002 Sângerări disfuncționale ovulatorii (constatare)
  • 27585009 Menstruație anovulară (constatare)
  • 312984006 Sângerări uterine anormale fără legătură cu ciclul menstrual (tulburare)
  • 44991000119100 Sângerări uterine anormale (tulburări)
  • AUB este o sângerare neregulată care apare în absența sarcinii sau a patologiei, făcându-l un diagnostic de excludere.
  • Anovulația reprezintă 90% din AUB.
  • O EMB ar trebui efectuată la toate femeile cu vârsta> 35 de ani cu AUB pentru a exclude cancerul sau premalignitatea și ar trebui luată în considerare la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani cu AUB și factorii de risc pentru cancerul endometrial.
  • Este adecvată inițierea terapiei medicale la femei

Rebecca Lauters, MD

  1. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM și colab. Evaluarea și gestionarea sângerărilor uterine anormale la femeile aflate în premenopauză. Sunt medic Fam. 2012; 85 (1): 35-43. [PMID: 22230306]
  2. Comitetul pentru Buletine de Practică - Ginecologie. Buletin de practică nr. 128: diagnostic de sângerări uterine anormale la femeile în vârstă de reproducere. Obstet Gynecol. 2012; 120 (1): 197-206. [PMID: 22914421]
  3. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Avizul Comitetului ACOG nr. 557: gestionarea sângerărilor uterine anormale acute la femeile în vârstă de reproducere care nu sunt gravide. Obstet Gynecol. 2013; 121 (4): 891-896. [PMID: 23635706]
  4. Wong AS, Lao TT, Cheung CW și colab. Reevaluarea grosimii endometrului pentru detectarea cancerului endometrial în sângerările postmenopauzale: un studiu retrospectiv de cohortă. BJOG. 2016; 123 (3): 439-446. [PMID: 26254516]
  5. Bradley L, Gueye N. Managementul medical al sângerărilor uterine anormale la femeile în vârstă de reproducere. Sunt J Obstet Gynecol. 2016; 214 (1): 31-44. [PMID: 26803558]
  6. Whitaker L, Critchley H. Sângerări uterine anormale. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 34: 54–65. [PMID: 26803558]

Pentru a vizualiza alte subiecte, vă rugăm să vă conectați sau să cumpărați un abonament.

Aplicația și site-ul de consultare clinică de 5 minute (5MCC) și site-ul web oferite de Unbound Medicine vă ajută să diagnosticați și să gestionați peste 900 de afecțiuni medicale. Funcțiile bonus exclusive includ Diagnosaurus DDx, 200 de subiecte de pediatrie și fluxuri de știri medicale. Informații complete despre produs.