JANET R. ALBERS, M.D., SHARON K. HULL, M.D. și ROBERT M. WESLEY, M.A., Școala de Medicină a Universității Southern Illinois, Springfield, Illinois

sângerări

Sunt medic Fam. 2004 15 aprilie; 69 (8): 1915-1926.

Fișă de informații pentru pacienți

  • Abstract
  • Etiologie și evaluarea sângerărilor uterine anormale
  • Evaluare suplimentară pe baza factorilor de risc pentru cancerul endometrial
  • Imagistica și eșantionarea țesuturilor
  • Managementul medical
  • Management chirurgical
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Etiologie și evaluarea sângerărilor uterine anormale
  • Evaluare suplimentară pe baza factorilor de risc pentru cancerul endometrial
  • Imagistica și eșantionarea țesuturilor
  • Managementul medical
  • Management chirurgical
  • Referințe

Sângerarea uterină anormală este o prezentare clinică obișnuită, dar complicată. Un studiu național1 a constatat că tulburările menstruale au fost motivul pentru 19,1 la sută din 20,1 milioane de vizite la cabinetele medicului pentru afecțiuni ginecologice pe o perioadă de doi ani. În plus, 25% din intervențiile chirurgicale ginecologice implică sângerări uterine anormale

Cu excepția sângerărilor de retragere fiziologice autolimitate care apar la unii nou-născuți, sângerarea vaginală înainte de menarhe este anormală.3 La femeile aflate la vârsta fertilă, sângerările uterine anormale includ orice modificare a frecvenței sau a duratei menstruale sau a cantității de debit, precum și sângerarea între cicluri.4 (Amenoreea sau încetarea menstruației timp de șase luni sau mai mult la femeile nonmenopauzale, depășește scopul acestui articol.) La femeile aflate în postmenopauză, sângerările uterine anormale includ sângerări vaginale la 12 luni sau mai mult încetarea menstruației sau sângerări imprevizibile la femeile aflate în postmenopauză care au primit terapie hormonală de 12 luni sau mai mult.

Acest articol prezintă o abordare practică pentru a determina cauza sângerărilor uterine anormale și analizează pe scurt managementul medical și chirurgical.

Etiologie și evaluarea sângerărilor uterine anormale

  • Abstract
  • Etiologie și evaluarea sângerărilor uterine anormale
  • Evaluare suplimentară pe baza factorilor de risc pentru cancerul endometrial
  • Imagistica și eșantionarea țesuturilor
  • Managementul medical
  • Management chirurgical
  • Referințe

ÎNAINTE DE MENARCHARE

Malignitatea, traumele și abuzul sau agresiunea sexuală sunt potențiale cauze ale sângerărilor uterine anormale înainte de menarh. Ar trebui efectuată o examinare pelviană (posibil sub anestezie), deoarece un procent raportat de 54% din cazuri implică leziuni focale ale tractului genital, iar 21% dintre aceste leziuni pot fi maligne.

ANI DE COPILĂ

Ciclul menstrual are trei faze. În timpul fazei foliculare, nivelul hormonilor foliculostimulatori crește, determinând maturarea unui folicul dominant și producerea de estrogen în celulele granuloase. Odată cu creșterea estrogenului, fluxul menstrual încetează, endometrul proliferează și se exercită feedback pozitiv asupra hormonului luteinizant (LH), rezultând faza ovulatorie. În timpul fazei luteale, creșterea progesteronului oprește proliferarea endometrului și promovează diferențierea acestuia; producția de progesteron de către corpul galben se diminuează, provocând vărsarea endometrială sau menstruația. Un ciclu menstrual de mai puțin de 21 de zile sau mai mult de 35 de zile sau un flux menstrual de mai puțin de două zile sau mai mult de șapte zile este considerat anormal.6 (pp201-38)

Diagnosticul diferențial al sângerării uterine anormale

Sarcina și condițiile legate de sarcină

Medicamente și cauze iatrogene

Complimente pe bază de plante și alte suplimente: ginseng, ginkgo, soia7

Pastile contraceptive orale, inclusiv pastile numai cu progestin

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei7

Înlocuirea hormonului tiroidian

Hiperplazia suprarenală și boala Cushing

Discrazii sanguine, inclusiv leucemie și trombocitopenie

Suprimarea hipotalamică (din stres, scădere în greutate, exerciții fizice excesive)

Adenom hipofizar sau hiperprolactinemie

Sindromul ovarului polichistic

Patologia tractului genital

Infecții: cervicită, endometrită, miometrită, salpingită

Anomalii anatomice benigne: adenomioză, leiomiomă, polipi de col uterin sau endometru

Leziuni premaligne: displazie cervicală, hiperplazie endometrială

Leziuni maligne: carcinom cu celule scuamoase cervicale, adenocarcinom endometrial, tumori ovariene producătoare de estrogen, tumori ovariene producătoare de testosteron, leiomiosarcom

Traume: corp străin, abraziuni, lacerări, abuz sexual sau agresiune

Sângerări uterine disfuncționale (diagnostic de excludere)

Informații din referințele 7 și 8 .

Diagnosticul diferențial al sângerării uterine anormale

Sarcina și condițiile legate de sarcină

Medicamente și cauze iatrogene

Complimente pe bază de plante și alte suplimente: ginseng, ginkgo, soia7

Pilule contraceptive orale, inclusiv pastile numai cu progestin

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei7

Înlocuirea hormonului tiroidian

Hiperplazia suprarenală și boala Cushing

Discrazii sanguine, inclusiv leucemie și trombocitopenie

Suprimarea hipotalamică (din stres, scădere în greutate, exerciții fizice excesive)

Adenom hipofizar sau hiperprolactinemie

Sindromul ovarului polichistic

Patologia tractului genital

Infecții: cervicită, endometrită, miometrită, salpingită

Anomalii anatomice benigne: adenomioză, leiomiomă, polipi de col uterin sau endometru

Leziuni premaligne: displazie cervicală, hiperplazie endometrială

Leziuni maligne: carcinom cu celule scuamoase cervicale, adenocarcinom endometrial, tumori ovariene producătoare de estrogen, tumori ovariene producătoare de testosteron, leiomiosarcom

Traume: corp străin, abraziuni, lacerări, abuz sexual sau agresiune

Sângerări uterine disfuncționale (diagnostic de excludere)

Informații din referințele 7 și 8 .

Sarcina este prima considerație la femeile aflate la vârsta fertilă, care prezintă sângerări uterine anormale (Tabelul 1). boală. Pacienții ar trebui să fie interogați cu privire la modelele ciclului, contracepția și activitatea sexuală. Un examen pelvin bimanual (care caută mărirea uterului), un test de gonadotropină corionică umană beta-subunitară și ultrasonografia pelviană sunt utile în stabilirea sau eliminarea sarcinii și a tulburărilor legate de sarcină.

În continuare, ar trebui explorate cauzele iatrogene ale sângerărilor uterine anormale. Sângerarea poate fi indusă de medicamente, inclusiv anticoagulante, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, antipsihotice, corticosteroizi, medicamente hormonale și tamoxifen (Nolvadex). Substanțele pe bază de plante, inclusiv ginseng, ginkgo și suplimente de soia, pot provoca nereguli menstruale prin modificarea nivelului de estrogen sau a parametrilor de coagulare.

Evaluarea sângerării uterine anormale

Avort spontan, sarcină ectopică, PID, traume, abuz sexual sau agresiune

Greață, creștere în greutate, frecvență urinară, oboseală

Creșterea în greutate, intoleranță la frig, constipație, oboseală

Pierderea în greutate, transpirație, palpitații

Vânătăi ușoare, tendință de sângerare

Icter, antecedente de hepatită

Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans, obezitate

Sindromul ovarului polichistic

Displazia cervicală, polipii endocervicali

Galactoree, cefalee, tulburări ale câmpului vizual

Pierderea în greutate, exerciții fizice excesive, stres

Tiromegalie, creștere în greutate, edem

Sensibilitate tiroidiană, tahicardie, scădere în greutate, piele catifelată

Vânătăi, icter, hepatomegalie

Sarcina, leiomiomul, cancerul uterin

Uter ferm, fix

Tumoră ovariană, sarcină ectopică, chist

Sensibilitate uterină, sensibilitate la mișcare cervicală

Gonadotropină corionică umană subunitate beta

Numărul complet de sânge cu numărul de trombocite și studii de coagulare

Testele funcției hepatice, timpul de protrombină

DHEA-S, testosteron liber, 173-hidroxiprogesteron dacă este hiperandrogen

Tumora ovariană sau suprarenală

Testarea colului uterin pentru infecție

Imagistica și eșantionarea țesuturilor

Biopsie endometrială sau dilatare și chiuretaj

Hiperplazie, atipie sau adenocarcinom

Sarcina, tumori ovariene sau uterine

Leziuni intracavitare, polipi, fibroame submucoase

Leziuni intracavitare, polipi, fibroame submucoase

PID = boală inflamatorie pelviană; DHEA-S = sulfat de dehidroepiandrosteron .

Evaluarea sângerării uterine anormale

Avort spontan, sarcină ectopică, PID, traume, abuz sexual sau agresiune

Greață, creștere în greutate, frecvență urinară, oboseală

Creșterea în greutate, intoleranță la frig, constipație, oboseală

Pierderea în greutate, transpirații, palpitații

Vânătăi ușoare, tendință de sângerare

Icter, antecedente de hepatită

Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans, obezitate

Sindromul ovarului polichistic

Displazia cervicală, polipii endocervicali

Galactoree, cefalee, tulburări ale câmpului vizual

Pierderea în greutate, exerciții fizice excesive, stres

Tiromegalie, creștere în greutate, edem

Sensibilitate tiroidiană, tahicardie, scădere în greutate, piele catifelată

Vânătăi, icter, hepatomegalie

Sarcina, leiomiomul, cancerul uterin

Uter ferm, fix

Tumoră ovariană, sarcină ectopică, chist

Sensibilitate uterină, sensibilitate la mișcare cervicală

Gonadotropină corionică umană subunitate beta

Numărul complet de sânge cu numărul de trombocite și studii de coagulare

Testele funcției hepatice, timpul de protrombină

DHEA-S, testosteron liber, 173-hidroxiprogesteron dacă este hiperandrogen

Tumora ovariană sau suprarenală

Testarea colului uterin pentru infecție

Imagistica și eșantionarea țesuturilor

Biopsie endometrială sau dilatare și chiuretaj

Hiperplazie, atipie sau adenocarcinom

Sarcina, tumori ovariene sau uterine

Leziuni intracavitare, polipi, fibroame submucoase

Leziuni intracavitare, polipi, fibroame submucoase

PID = boală inflamatorie pelviană; DHEA-S = sulfat de dehidroepiandrosteron .

După excluderea sarcinii și a cauzelor iatrogene, pacienții trebuie evaluați pentru tulburări sistemice, în special pentru afecțiuni tiroidiene, hematologice, hepatice, suprarenale, hipofizare și hipotalamice (Tabelul 2). Iregularitățile menstruale sunt asociate atât cu hipotiroidismul (23,4 la sută din cazuri), cât și cu hipertiroidismul (21,5 la sută din cazuri) .10 [Forța recomandării (SOR) B. Studii cohortice coerente] Testele funcției tiroidiene pot ajuta medicul să determine etiologia.

Coagulopatia moștenită s-a dovedit a fi cauza principală a sângerărilor uterine anormale la 18% dintre femeile albe și 7% la femeile negre cu menoragie.11 Acești pacienți pot fi prezenți în adolescență cu sângerări menstruale severe sau vânătăi frecvente. Trebuie obținută o hemoleucogramă completă cu numărul de trombocite. Dacă se suspectează un defect de coagulare, consultarea cu un hematolog poate fi cea mai rentabilă opțiune în absența unor teste de screening rezonabile pentru anomalii specifice.11 ​​Deoarece icterul și hepatomegalia pot sugera coagulopatia dobândită subiacentă, ar trebui luate în considerare testele funcției hepatice.

Obezitatea, acneea, hirsutismul și acantozele nigricane pot fi semne ale sindromului ovarului polichistic sau ale diabetului zaharat. Sindromul ovarului polichistic este asociat cu stimularea estrogenului fără opoziție, nivelurile ridicate de androgeni și rezistența la insulină și este o cauză comună a anovulației.6 (p499), 12

Prezența galactoreei, determinată de antecedente sau de examinarea fizică, poate indica hiperprolactinemie de bază, care poate provoca oligoovulație sau eventual amenoree. Un nivel de prolactină confirmă diagnosticul de hiperprolactinemie. Suprimarea hipotalamică secundară tulburărilor de alimentație, stresului sau exercițiilor fizice excesive poate induce anovulația, care se manifestă uneori ca sângerări menstruale neregulate și grele sau amenoree.

Patologia tractului genital poate fi asociată cu sângerări menstruale intermenstruale, postcoitale și grele.4 Orice antecedente de frotii Papanicolaou (Papanicolau) anormale, boli cu transmitere sexuală, intervenții chirurgicale ginecologice, traume sau abuzuri sexuale ar trebui să fie susținute. Fibrele uterine, polipii endometriali, adenomioza, hiperplazia endometrială și atipia și cancerul endometrial trebuie excluse.13

Evaluarea femeilor postmenarhice care prezintă sângerări uterine anormale include un examen pelvian, precum și un frotiu Papanicolau, dacă este cazul, pentru a căuta leziuni vulvare sau vaginale, semne de traume și polipi cervicali sau displazie. Displazia cervicală cauzează rareori sângerări uterine anormale, dar poate fi asociată cu sângerări postcoitale. O examinare bimanuală la femeia postmenarchală poate dezvălui sensibilitate asociată cu infecția, o masă anexă în concordanță cu un neoplasm ovarian sau chist sau mărirea uterului în concordanță cu fibroame, sarcină sau o tumoare.

Deoarece anomaliile endometriale sunt prezente la 31% dintre pacienții cu un rezultat Papanicolau de „celule glandulare atipice cu semnificație nedeterminată, favorizează originea endometrială”, este indicată biopsia endometrială.15 [SOR B, studii observaționale] Ecografia transvaginală poate fi utilă în delimitarea subiacentei cauza sângerării uterine anormale care este asociată cu mărirea uterului sau cu o masă anexă. Chiar dacă examenul pelvian este normal, poate fi necesară o evaluare suplimentară a endometrului pentru a elimina anomaliile mai puțin evidente.

Sângerările uterine disfuncționale, cu cauze atât anovulatorii, cât și, mai puțin frecvente, ovulatorii4, au loc în perioada fertilă. Este un diagnostic de excludere și se face numai după sarcină, au fost excluse cauzele iatrogene, afecțiunile sistemice și patologia evidentă a tractului genital (Figura 1) .2, 16

Sângerarea uterină disfuncțională anovulatorie este o tulburare a axei hipotalamo-hipofizo-ovariană care are ca rezultat sângerări menstruale neregulate, prelungite și uneori grele. Poate să apară imediat după menarhie, dar înainte de maturarea axei hipotalamo-hipofizo-ovariană sau poate apărea în timpul perimenopauzei, atunci când scăderea nivelului de estrogen nu stimulează în mod regulat creșterea LH și ovulația rezultată.

Stimularea fără opoziție a estrogenului poate duce la proliferare endometrială și hiperplazie. Fără progesteron suficient pentru stabilizarea și diferențierea endometrului, această membrană mucoasă devine fragilă și slăgește neregulat. Estrogenul afectează, de asemenea, tonusul vascular uterin, angiogeneza, formarea prostaglandinelor și producția de oxid nitric endometrial.

Sângerarea ovulatorie disfuncțională poate include polimenoree, oligomenoree, spotting la mijloc și menoragie (Tabelul 3) .6 (pp575-9). disfuncție de fază, rezultă cicluri prelungite (mai mult de 35 de zile). Spotting-ul la mijlocul ciclului are loc înainte de ovulație, deoarece nivelurile de estrogen scad.6 Menoragia apare în mod regulat sângerări menstruale abundente (mai mult de 80 mL pe ciclu) și poate rezulta din pierderea hemostazei endometriale locale.