Michael F Diejomaoh

1 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Kuweit, Safat, Kuweit

consecutive

2 Maternitate, Shuwaikh, Kuweit

Zainab Bello

2 Maternitate, Shuwaikh, Kuweit

Waleed Al Jassar

1 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Kuweit, Safat, Kuweit

2 Maternitate, Shuwaikh, Kuweit

Jiri Jirous

2 Maternitate, Shuwaikh, Kuweit

Kavitha Karunakaran

2 Maternitate, Shuwaikh, Kuweit

Asiya T Mahomed

1 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Kuweit, Safat, Kuweit

Abstract

fundal

Avortul spontan recurent (RSM) are o etiologie multifactorială, în principal datorită anomaliilor cariotipului, incluzând translocație echilibrată, tulburări anatomice uterine și factori imunologici, deși la 50% -60% etiologia este inexplicabilă. Tratamentul RSM rămâne provocator, iar rolul imunoglobulinei intravenoase (IVIG) în RSM este controversat.

Raport de caz

Concluzie

Două sarcini consecutive reușite în doamna HM cu multiple cauze de RSM tratate cu alte medicamente și IVIG sugerează cu tărie că IVIG are un rol pozitiv în RSM.

Introducere

Etiologia RSM poate fi multifactorială, iar factorii etiologici mai stabili includ sindromul antifosfolipidic, anomalii structurale anatomice uterine și anomalii cromozomiale parentale; 1-3,9-12,14 alți factori etiologici includ tulburări endocrine și trombofilie moștenită. Cu toate acestea, în 40% -50% din cazurile de RSM, etiologia nu poate fi identificată sau stabilită, iar cauza este apoi definită ca idiopatică sau inexplicabilă.9,11,12 Tulburările imunologice și aberațiile par a fi factorii de risc în multe cazuri de RSM și s-a sugerat că joacă un rol important în etiologia RSM.7,15-18 celulele ucigașe naturale (NK) crescute (CD56 +/CD16 +) au fost implicate în etiologia RSM prin interacțiunea lor la nivelul mamei interfața fetală/16,19,20 și nivelurile mai ridicate de celule NK la femeile care nu sunt gravide au fost asociate cu o probabilitate crescută de avort spontan într-o sarcină ulterioară.21,22

Stabilirea cauzei RSM la orice pacient necesită investigații detaliate și cuprinzătoare.4,9,11,12,14 Etiologia RSM poate fi multifactorială la unii pacienți și, prin urmare, necesită investigații detaliate. Detaliile acestor investigații ale RSM nu vor fi acoperite în acest raport.

Tratamentul RSM rămâne variat și provocator, iar acolo unde este cunoscută cauza, cum ar fi sindromul antifosfolipidic, tratamentul ar putea fi ușor executat. Cu toate acestea, în multe cazuri de RSM, în special în cazurile idiopatice de RSM, care constituie 40% - 50% din cazurile de RSM, tratamentul poate fi empiric și nu bazat pe dovezi.9,23 Pacienții și medicii care le tratează pot, prin urmare, să se confrunte cu provocări și frustrări din tratamentul RSM din cauza eficacității incerte a tratamentului oferit.24

Terapia cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG) a fost administrată multor pacienți cu RSM pe bază de studii în studii dublu-orb, controlate cu placebo, înțelegând că poate exista o bază imunologică pentru patogeneza unor astfel de cazuri de RSM.1-7, De asemenea, s-a raportat că 25-27 IVIG ameliorează nașterile vii la pacienții cu RSM despre care s-a demonstrat că au celule NK crescute.20,23,28

Cu toate acestea, rolul terapiei IVIG în RSM, care a făcut obiectul mai multor studii, meta-analize și analize sistemice, 1-3,15,29 a rămas controversat, iar rezultatele acestor studii au fost variate cu rezultate contrastante. și deduceri. Terapia IVIG a avut ca rezultat un rezultat pozitiv în RSM secundar idiopatic, dar nu au fost observate beneficii pentru RSM primar; 58% dintre pacienții cu RSM secundar au avut sarcini reușite după terapia IVIG, comparativ cu cea a 24% dintre pacienții tratați cu placebo.7 Rezultatul pozitiv al sarcinii a fost raportat și la pacienții cu RSM secundar tratați cu terapia IVIG în studiile randomizate.1,8,25 –27 Cu toate acestea, meta-analiza a opt studii randomizate controlate a concluzionat că a existat un rezultat pozitiv al sarcinii la femeile cu RSM secundar tratate cu IVIG, 29 și alte meta-analize și analize sistemice nu au raportat beneficii pentru terapia IVIG în RSM.1– 3.18 În multe studii de terapie IVIG în RSM citate anterior, regimurile de dozare ale IVIG utilizate și protocolul de tratament urmat au fost diverse și variate. Acestea ar fi putut contribui la diversele rezultate raportate în aceste studii.

După cum sa subliniat anterior, etiologia RSM poate fi multifactorială, iar cauzele multiple ale RSM pot fi prezente la același pacient. Este, de asemenea, pertinent să afirmăm că, pe măsură ce numărul avorturilor spontan crește la același pacient, pe măsură ce pacientul crește în vârstă, șansele unui rezultat al sarcinii cu succes într-o sarcină ulterioară se vor diminua și stresul și anxietatea vor crește la acești pacienți, iar provocarea pentru medicul curant și pacient devine fenomenală.

Un domeniu major de provocare este în zona aberațiilor/anomaliilor cromozomiale parentale (inclusiv trans-localizări echilibrate și inversiuni ale cromozomilor) în care sunt necesare abordări tehnologice pentru diagnostic și management. În prezența unei translocații parentale echilibrate cunoscute ca fiind cauza RSM, diagnosticul genetic preimplantator (PGD) cu fertilizare in vitro (FIV) este o modalitate acceptată de tratament.9,12 Șansele ca aceste proceduri să conducă la o sarcină de succes nu sunt întotdeauna garantată și, prin urmare, o sarcină de succes nu poate fi întotdeauna realizată.

Prezentăm un caz de RSM de înaltă ordine (multe avorturi spontane anterioare) datorate multiplilor factori etiologici care sunt pe deplin investigați și tratați cu succes cu PGD/injecție intracitoplasmatică de spermă (ICSI)/FIV, terapie multiplă și IVIG, care au dus la o sarcină de succes rezultat.

Raport de caz

Doamna HM, 37 de ani, P0 + 1 + 13 + 1, un caz cunoscut de hipotiroidism datorat tiroiditei autoimune și sindromului ovarului polichistic (PCOS), căsătorit cu un funcționar public în vârstă de 47 de ani (căsătorie neconsanguină), prezentat clinica noastră RSM de la maternitate, Kuweit, la începutul lunii ianuarie 2014, pentru investigații și tratamente suplimentare. Consimțământul scris a fost obținut de la pacient înainte de începerea terapiei IVIG. Consimțământul verbal a fost obținut de la pacient înainte de întocmirea raportului de caz. Nu a fost necesară aprobarea etică pentru acest raport de caz. Au fost respectate toate principiile prezentate în Declarația de la Helsinki. Pacienta era căsătorită cu același soț de 27 de ani. A fost obținut un istoric medical/chirurgical cuprinzător și au început investigațiile. Istoricul ei chirurgical a dezvăluit că în 2002 a suferit rezecția ovarelor în pană pentru SOP și ciclurile menstruale au fost raportate ca fiind regulate.

Un rezumat al istoriei sale obstetricale a arătat că a avut nouă avorturi spontane din primul trimestru care s-au încheiat la 6-7 săptămâni de gestație. Nu a fost oferită nicio terapie cu IVIG în timpul acestor sarcini. Evacuarea uterului a fost efectuată în șase dintre aceste avorturi spontane și nu au existat complicații. Ea a avut șase studii de FIV nereușite.

A zecea sarcină a fost spontană și a fost gestionată în Londra, Marea Britanie, unde a fost diagnosticată și cu hipotiroidism și cu celule NK crescute, de la sfârșitul anului 2009 până la începutul anului 2010. A primit doze multiple de IVIG începând cu a treia săptămână de sarcină până la 30 de săptămâni de gestație și alte forme de terapie de susținere multiplă, care au inclus comprimate de Eltroxin și Glucophage (metformină), injecții cu enoxaparină (Clexane), comprimate cu doză mică de aspirină și tablete de progesteron. Această sarcină s-a încheiat la 36 de săptămâni de gestație cu o operație cezariană din cauza eșecului de a progresa în travaliu, iar o fetiță vie sănătoasă a fost livrată în februarie 2010.

A avut încă patru avorturi spontane în primul trimestru consecutive; niciuna dintre aceste sarcini nu a fost tratată cu IVIG. Ultima ei sarcină spontană a fost în noiembrie 2010 și a fost urmată de o perioadă de 3 ani de infertilitate secundară, care a fost investigată.

În timpul primei sale vizite la clinica RSM de la maternitatea din Kuweit, la începutul lunii ianuarie 2014, o examinare fizică completă nu a evidențiat nicio anomalie în afară de un indice de masă corporală ridicat de 32 kg/m2 și a fost investigată din nou pentru RSM. Au fost efectuate investigații imunologice, endocrinologice, cu ultrasunete și alte sânge (inclusiv anticorpi anticardiolipină [IgG/IgM], anticoagulant lupus, screening trombofilie, teste funcționale tiroidiene, prolactină serică, progesteron seric în ziua a 21-a și studii cu ultrasunete 3D). fără anomalii.

Studiile cariotipului au arătat că soțul ei avea 46XY și pacientul avea o translocație echilibrată - 46XX t (7:11) (p10: q10). Investigațiile ulterioare au arătat că pacientul avea celule NK crescute (CD56 +/CD16 +), iar oligoastenozoospermia a fost detectată la soțul ei. Doamna HM fusese începută cu 75 μg Eltroxin zilnic și 850 mg comprimate de metformină de două ori pe zi în consecință, ca parte a tratamentului pentru hipotiroidismul și PCOS diagnosticate anterior și a fost sfătuită să se supună PGD/ICSI/IVF.

Diagnosticul doamnei HM în acest moment a fost operația cezariană anterioară, RSM datorită multiplilor factori etiologici ai anomaliei cromozomiale, celulelor NK crescute, hipotiroidismului și SOP. Vârsta ei, 37 de ani, și obezitatea moderată au fost factori contributivi suplimentari.

Procedurile (PGD/ICSI/IVF) recomandate doamnei HM au fost efectuate cu succes, iar transferul embrionului a fost efectuat pe 29 mai 2014. S-a confirmat o sarcină reușită și aceasta a fost considerată o sarcină foarte prețioasă și cu risc ridicat. Testele de sânge prenatale de rutină și ultrasunetele au relevat rezultate normale. Pacientul a început cu 5 mg comprimate de acid folic, comprimate de metformină, vitamine, aspirină cu doze mici, Clexane 40 mg injecții subcutanate și 75 μg Eltroxină zilnic. După consimțământul adecvat, terapia cu IVIG (Biotest, Germania) a fost începută la 6 săptămâni de gestație după confirmarea activității cardiace fetale pozitive. Sprijinul luteal a fost de asemenea început cu progesteroni (Cyclogest pesary) 400 mg de două ori pe zi vaginal și comprimate orale de didrogesteron (Duphaston) 10 mg de două ori pe zi.

Sprijinul luteal cu supozitoare de progesteron și tablete de metformină a fost continuat până în a 13-a săptămână de sarcină. Cerclajul cervical a fost efectuat la 14 săptămâni de gestație de către un coleg în cabinetul privat. IVIG (500 mg/kg, în doze divizate, intravenos timp de 2 zile în fiecare lună) a fost continuat după prima doză la 6 săptămâni de gestație. Pacientul a fost întotdeauna internat la spital pentru terapia IVIG, atent monitorizat pentru orice reacție adversă/nepotrivită și externat la domiciliu după fiecare ciclu de tratament. Au fost efectuate examinări cu ultrasunete seriale și, la 20 de săptămâni de gestație, scanarea nu a evidențiat nicio anomalie fetală. Tratamentul cu hidrogesteronă a fost continuat până la 24 de săptămâni de gestație, în timp ce toate celelalte medicamente enumerate anterior au fost continuate. La aproximativ 16 săptămâni de gestație, terapia cu acid folic a fost oprită, iar acidul folic suplimentar și fierul oral (comprimat unic) au fost continuate până la termen. Având în vedere istoricul nașterii premature anterioare, injecția de primolut (17α-hidroxi progesteron caproat) 500 mg pe cale intramusculară săptămânal a fost începută după 16 săptămâni de gestație și a fost continuată până la termen (37 săptămâni de gestație). Ea a fost, de asemenea, depistată pentru diabet zaharat, cu testul oral de toleranță la glucoză, care a dezvăluit rezultate normale.

Sarcina a progresat fără evenimente, iar creșterea copilului a fost satisfăcătoare. Terapia IVIG lunară a fost oprită la 30 de săptămâni de gestație după consiliere și discuție cu pacientul; a primit un total de șapte doze de injecții cu IVIG, fără a fi raportate efecte adverse asupra fătului sau materne. În timpul sarcinii sale de succes anterioare, IVIG a fost continuat până la 30 de săptămâni de gestație și același lucru a fost urmat și în sarcina actuală.

La 33 de săptămâni de gestație, pe 28 decembrie 2014, ea a prezentat o ușoară sângerare vaginală nedureroasă și a fost internată în secția de muncă a maternității cu diagnosticul de hemoragie antepartum (APH). Examenul cu ultrasunete a confirmat diagnosticul de APH datorită placentei previa marginalis (placenta a fost situată posterior, la 1,2 cm de axa cervicală). Investigațiile de rutină ale sângelui au relevat rezultate normale. Ea a fost administrată în mod conservator de-a lungul liniilor directoare departamentale (acestea erau identice cu liniile directoare ale Colegiului Regal de Obstetricieni și Ginecologi [RCOG]/Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi [ACOG]/Societatea Ginecologilor din Canada [SOGC]). Pacientului i s-a administrat dexametazonă (12 mg, 12 ore timp de 24 de ore prin injecții intramusculare). Sângele a fost încrucișat (în cazul în care a fost nevoie de naștere imediată) și s-a obținut un consimțământ cu risc ridicat de la pacient și de la soțul ei. Tratamentul conservator trebuia continuat până la 37 de săptămâni de gestație, când a fost planificată o operație cezariană electivă. După stabilizarea pacientului în secția de muncă și o ședere de 14 ore, a fost transferată în secția prenatală.

Pacientul a prezentat prurit generalizat la 10 ianuarie 2015 și nu a existat nici greață/vărsături, nici icter. A fost pus un diagnostic de colestază a sarcinii, iar pacientul a fost administrat în mod conservator în comun, în colaborare cu medicul. Enzimele hepatice au fost ușor crescute (alanina aminotransferază [ALT], 77 UI/L [interval normal, 10-60 UI/L]; aspartat aminotransferază [AST], 112 UI/L [interval normal, 10-42 UI/L] ) și toate celelalte rezultate ale sângelui au relevat rezultate normale.

Discuţie

Sarcinile la pacienții cu PCOS pot fi asociate cu deficit de fază luteală și acest lucru a fost anticipat la această pacientă, iar progesteronul a fost prescris ca parte a tratamentului ei medical. Metformina a fost deja administrată acestei paciente ca parte a tratamentului pentru PCOS înainte de sarcină, iar acest tratament a fost continuat pe tot parcursul primului trimestru de sarcină. Terapia cu metformină a fost asociată cu o reducere a incidenței avorturilor spontane și a RSM și a pierderii fetale.32 Într-un studiu anterior, terapia cu metformină 32 a fost asociată cu o reducere semnificativă a ratei avortului spontan (62% până la 26%). Niciun efect advers semnificativ sau malformații congenitale nu au fost asociate cu succes cu terapia cu metformină în timpul sarcinii, iar terapia cu metformină a fost utilizată cu succes pentru gestionarea diabetului zaharat în timpul sarcinii.