Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

sindromul

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Pranav Modi; Tasneem Arsiwalla .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 10 august 2020 .

Introducere

Termenul „lacrimi de crocodil” este derivat din vechea credință că crocodilii plâng după uciderea victimelor lor. „Sindromul lacrimilor de crocodil”, cunoscut și sub numele de sindromul Bogorad, este vărsarea de lacrimi în timp ce mănâncă sau bea la pacienții care se recuperează de la paralizia lui Bell. Se mai numește și lacrimare gustativă. [1] [2]

Anatomia nervului facial este un nerv mixt care are componente motorii, senzoriale și parasimpatice.

Nervul facial are următoarele componente funcționale:

Nucleii nervului facial

Nucleul motor facial (simpatic) este o colecție de neuroni motori inferiori din partea inferioară a ponsului care inervează mușchii expresiei faciale și stapedius. Partea nucleului care alimentează mușchii din jumătatea inferioară a feței primește inervație cortico-nucleară din emisfera opusă, în timp ce partea nucleului care furnizează mușchii părții superioare a feței primește inervație bilaterală corticonucleară.

În spatele nucleului motor sunt nucleii salivatori și lacrimatori superiori care sunt parasimpatici. Nucleul salivator superior primește informații de la hipotalamus și senzația de gust din cavitatea bucală. Inervează glandele salivare submaxilare și sublinguale prin intermediul fibrelor preganglionare.

Nucleul lacrimator primește informații legate de răspunsurile emoționale de la hipotalamus. Informațiile din nucleele senzoriale ale nervului trigemen sunt primite și de nucleul lacrimator, care provoacă lacrimare reflexă la iritarea corneei sau a conjunctivei.

Cursul nervului facial și ramurile sale

Nervul facial este format dintr-o rădăcină motorie și senzorială. Rădăcina motoră se învârte în jurul nucleului abducens din podeaua celui de-al patrulea ventricul și apare la joncțiunea pons și medulla împreună cu rădăcina senzorială. Cele 2 rădăcini se deplasează împreună cu cel de-al optulea nerv cranian pentru a ajunge la meatul acustic intern, iar cele 2 rădăcini fuzionează în partea inferioară a meatului pentru a forma un singur trunchi. În interiorul meatului, nervul se împarte în trei părți prin 2 coturi, după care iese din craniu prin foramenul stilomastoidian. Nervul facial traversează apoi procesul stilomastoidian și intră în glanda parotidă la suprafața sa posteromedială. Se împarte în ramurile sale terminale și unghiul mandibulei:

Ramuri în canalul facial

Anatomic, nervul facial (nervus intermedius) conține fibre atât pentru glanda salivară submandibulară, cât și pentru glanda lacrimală. După ce nervul facial trece prin ganglionul geniculat, fibrele secretoare pentru glanda salivară submandibulară călătoresc cu trunchiul nervos principal, în timp ce fibrele secretoare către glanda lacrimală se desafiliază de la nervul facial pentru a se alătura nervului petrosal mai mare. Aceste fibre secretoare se retrag apoi în ganglionul sfenopalatin înainte de a inerva glanda lacrimală.

Etiologie

Există diferite teorii cu privire la cauza sindromului lacrimilor de crocodil. Teoria larg acceptată se datorează paraliziei lui Bell sau întreruperii traumatice a nervului intermediar.

Epidemiologie

Paralizia lui Bell este paralizia nervului facial care duce la slăbiciunea mușchilor faciali din cauza unei cauze necunoscute. Nemet și colab. a constatat că incidența paraliziei Bells este de 0,08% pe an și, de obicei, incidența crește odată cu vârsta (a patra până la a șasea decadă de viață). [3] Într-un studiu publicat de Valenca și colab., Femelele s-au dovedit a fi mai afectate de paralizia lui Bell, iar ochiul stâng a fost mai frecvent implicat în comparație cu cel drept. [4] Sindromul de lacrimi de crocodil este o complicație care apare în paralizia lui Bell cu o incidență de 3,3%. [4] După cum sa afirmat de Yamamoto și colab., Sindromul lacrimilor crocodilului apare după aproximativ 6 până la 9 luni după paralizia lui Bell. [5]

Fiziopatologie

În perioada de recuperare după leziunea nervului facial, fibrele nervoase salivare regenerante suferă sincinezie sau sunt direcționate greșit pentru a inerva în cele din urmă glanda lacrimală în locul glandei submandibulare. Așa cum se arată în figura de mai jos, nervii regeneratori sunt direcționați către glanda lacrimală prin intermediul nervului petrosal superficial mai mare (GSPN). Rezultatul este că orice stimul, cum ar fi mirosul sau gustul alimentelor, în loc să provoace salivație, excită glanda lacrimală pentru a produce o ruptură ipsilaterală. [6]

O altă teorie expusă de Spiers și colab. este o anomalie congenitală. Acest lucru a fost susținut de constatarea că puțini pacienți cu sindrom de lacrimi de crocodil aveau, de asemenea, paralizie rectală subiacentă sau coexistă cu sindromul de retracție Duane. S-a suspectat că leziunea ar fi în pons adiacent nervului abducens. [6] Se crede că un alt mecanism pentru sindromul lacrimilor de crocodil este formarea unei sinapse artificiale la locul leziunii. Această sinapsă permite impulsurilor să sară de la o fibră la alta și este probabil ca încrucișările să conducă la sindromul lacrimilor de crocodil. [7]

Istorie și fizică

Sindromul de lacrimi de crocodil implică lacrimare sau rupere unilaterală ori de câte ori pacientul mănâncă sau bea. Cu toate acestea, cazurile bilaterale au fost înregistrate și de Speirs și colab. [6] La examinarea clinică și cu lampă cu fanta a ochiului și a apendicelor lacrimale, acesta apare în limite normale. Acest lucru exclude alte cauze ale epiforei, cum ar fi obstrucția canalului lacrimal, dacriocistita cronică, stenoza punctuală, conjunctivita și corpul străin în conjunctivă. Sindromul de lacrimi de crocodil este în cea mai mare parte un diagnostic de excludere la pacienții cu antecedente de paralizie a nervului facial. Pacienții cu incidența anterioară a paraliziei lui Bell pot prezenta un istoric de simptome cu debut acut de durere în gât, mastoid sau urechi, gust modificat sau senzație facială și hiperacuză.

Evaluare

Sindromul lacrimilor de crocodil este un diagnostic de excludere. Examinarea ochiului și a anexelor cu lampă cu fantă se face de obicei pentru a exclude alte cauze ale epiforei. Secreția lacrimală bazală a unei persoane poate fi evaluată utilizând testul Schirmer. În cazul sindromului de lacrimi de crocodil, acesta poate fi efectuat înainte și după stimularea gustativă pentru a documenta lacrimarea crescută după salivare. De asemenea, este important să excludeți alte diferențiale.

Tratament/Management

Din punct de vedere istoric, multe opțiuni de tratament diferite au fost folosite pentru a opri lacrimarea. O soluție de 5% de guanetidină a fost utilizată pentru a bloca receptorii adrenergici din glanda lacrimală. [6] S-a încercat și tratamentul oral cu bromură de propantelină 30 mg. [6] De asemenea, s-a crezut că instilarea 1% bromhidrat de homatropină în sacul conjunctival ar duce la blocarea nervului secretomotor. [6] Cu toate acestea, efectele secundare ale acestor modulații farmacologice au depășit rezultatul lor terapeutic și, prin urmare, în prezent nu sunt linia preferată de tratament.

Opțiunile chirurgicale includ excizia lobului palpebral al glandei lacrimale, tăierea nervului timpanic chorda, denervarea glandei lacrimale fie prin disecție sau diatermie și blocarea ganglionului sfenopalatin de alcool sau cocaină și neurectomie vidiană. [6] Cu toate acestea, aceste opțiuni sunt redundante, drastice și au efecte secundare persistente, cum ar fi pierderea vederii și ablația totală a glandei lacrimale.

Tratamentul sindromului de lacrimi de crocodil depinde de severitatea hiperlacrimării și de necesitatea pacientului. Cazurile ușoare sunt în general gestionate prin consiliere și monitorizare regulată. Sunt utilizate opțiuni chirurgicale mai puțin drastice și se dovedesc a fi un mod eficient de a controla ruptura. Rezecția subtotală a lobului palpebral al glandei lacrimale este considerată benefică de McCoy și colab. Și testul pre-operator Schirmer ajută la controlul cantității de glandă care trebuie rezecată și astfel prevenirea uscării ochiului. [1]

Cel mai larg acceptat tratament al sindromului de lacrimi de crocodil este injectarea toxinei botulinice în glanda lacrimală. [8] Toxina botulinică-A este un inhibitor al eliberării acetilcolinei și acționează la joncțiunea neuromusculară. Acționează prin oprirea transmiterii de-a lungul fibrelor nervoase parasimpatice regenerate aberant către glanda afectată. Poate fi administrat atât transcutanat, cât și transconjunctival la glanda lacrimală la pacienții cu sindrom de lacrimi de crocodil. [7] Doza de toxină botulinică injectată în glanda lacrimală este de 2,5 unități și efectul său durează aproximativ 6 luni. [8] Calea de injecție transconjunctivală pe calea palpebrală s-a dovedit a avea complicații mai mici decât injectarea transcutanată. Montoya și colab. Raportează că injectarea de toxină botulinică în glanda lacrimală în sindromul lacrimilor de crocodil este o metodă sigură și eficientă pentru tratarea ruperii excesive. [7]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul sindromului de lacrimi de crocodil trebuie luat în considerare după excluderea diagnosticului diferențial comun, cum ar fi epifora simplă după paralizia lui Bell. [9] Acest lucru se datorează pierderii tonusului mușchiului orbicular, care duce la căderea pleoapei inferioare. Deoarece capacul inferior nu este lipit de ochi, lacrimile normale nu se pot scurge prin punctum și se revarsă, rezultând udarea ochiului.

Alte diferențiale includ obstrucția canalului nazolacrimal, conjunctivita și alergiile. Aceste condiții nu sunt asociate cu hiperlacrimare și, de obicei, pacientul nu va da istoric de rupere crescută în timp ce mănâncă alimente. Mai mult, în sindromul lacrimilor de crocodil, examinarea clinică a ochiului și a anexelor sale se va încadra în limite normale. De asemenea, o latență de 6 luni este de obicei prezentă între debutul paraliziei nervului facial și sindromul lacrimilor de crocodil pentru ca nervii să se regenereze [9].

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Deoarece sindromul lacrimilor de crocodil este un sindrom rar, este important ca acesta să fie diagnosticat corect la debutul său și să îmbunătățească rezultatele pacienților. Uneori, dacă simptomele paraliziei lui Bell nu sunt deranjante pentru pacient, ele optează frecvent doar pentru monitorizarea periodică a stării. Acest lucru a fost observat la o femeie în vârstă de 74 de ani din Brazilia, care nu a primit diagnosticul corect de sindrom de lacrimi de crocodil timp de nouă ani. [10] (Nivelul III)

Un studiu asupra punctoplastiei a arătat că gradele ușoare de stenoză punctuală ar putea fi gestionate cu punctoplastia dreptunghiulară cu 3 sfere, dar la pacienții cu leziuni punctale de grad înalt, a existat o recurență ridicată a epiforei funcționale rare și a restenozei punctale.

Prin urmare, este important să creșteți gradul de conștientizare și cunoștințe despre sindromul lacrimilor de crocodil în rândul medicilor, asistenților medicilor, asistenților medicali, chirurgilor orali și maxilo-faciali și medicilor stomatologi care pot întâlni aceste cazuri în mod regulat. Mai mult, ei trebuie să poată educa pacienții și familiile lor. Mai important, o abordare interprofesională a problemelor oculare poate duce, de asemenea, la detectarea timpurie a altor leziuni ale canalelor nazolacrimale, cum ar fi cancerele. [12] (Nivelul III)