Pasul 1: Scopul este potrivit pentru pacient?

Dacă pacientul dumneavoastră continuă să aibă probleme în controlul glicemiei, evaluați mai întâi dacă obiectivele privind glicemia și A1c sunt adecvate.

Medicii ar trebui să individualizeze obiectivele cu pacientul pentru cei cu risc mediu de hipoglicemie, folosind judecata clinică și acordul pacientului. Pacienții cu condiții comorbide în stadiul final sau terminal trebuie menținute la niveluri de glucoză care previn catabolismul și simptomele, cum ar fi un A1C> 8% care corespunde unei zahăr din sânge mediu zilnic estimat la 183 iv

decisivă

Pasul 2: Insulina în timpul mesei este o abordare adecvată?

Pasul 3: Doza de insulină bazală este adecvată?

  • Înainte de a decide să vă mutați pacientul pe insulină la masă, se recomandă ca pacientul să fie mai întâi pe insulină bazală.
  • Dacă doza de insulină bazală nu este încă de 0,5-1,0 u/kg, titrarea suplimentară a insulinei bazale poate fi utilă înainte de trecerea unui pacient la insulina de la masă.
  • O abordare simplă este aceea de a determina pacienții să își mărească doza bazală cu 1 unitate în fiecare zi, până când glicemia lor în jeun este la obiectiv.

Pasul 4: Pacientul respectă planul lor de tratament?

Dacă pacientul dvs. nu este încă în măsură să-și controleze zaharurile din sânge după ce ați stabilit că obiectivul A1C și doza bazală sunt adecvate, evaluați dacă pacientul respectă planul de tratament. Revedeți jurnalele de glucoză din sânge ale pacientului, dacă sunt disponibile, pentru a evalua glicemia post-prandială și post-prandială și modelele care pot indica neaderarea.

De asemenea, evaluați dacă există factori suprapuși (glucocorticoizi adăugați etc.). Dacă există probleme în aceste zone, este recomandat să le abordați înainte de a trece dincolo de insulina bazală.

Câteva întrebări pe care trebuie să le luați în considerare adresându-vă pacientului sau evaluând pentru a determina dacă aderența este o problemă.

  • Ce insulină luați și când o luați?
  • Unde vă faceți fotografiile și cum rotiți site-urile?
  • Cât de des îți lipsește o lovitură?
  • Ce a mers bine? Care au fost problemele?
  • Ați avut probleme cu dieta și planul de exerciții fizice?
  • Când ai participat ultima oară la un curs de educație pentru diabet și ce ți s-a părut de ajutor?

Pasul 5: Ce opțiune pentru insulină în timpul mesei ar fi cea mai bună?

Odată ce ați stabilit că insulina de la masă este abordarea adecvată, discutați cu pacientul dacă terapia bazală/bolus sau insulina preamestecată ar fi o opțiune de tratament mai bună. Mai jos sunt descrieri, împreună cu argumentele pro și contra, pentru a vă ajuta pe dvs. și pacientul dvs. să vă gândiți la ce abordare poate fi cea mai bună.

Terapia cu insulină bazală + bolus

  • Pentru a începe tratamentul cu insulină bazală (fundal) + bolus (masa), adăugați insulină cu acțiune rapidă la insulina de fundal, începând cu o doză la cea mai mare masă.
  • Fundalul + terapia cu insulină cu acțiune rapidă este adesea cea mai bună alegere pentru insulina de la masă la pacienții care au programe imprevizibile sau care nu mănâncă în același timp în fiecare zi.

Avantaje dezavantaje
Fundalul + insulina cu acțiune rapidă permite o mai mare flexibilitate. Puteți să vă ajustați aportul de insulină pentru a se potrivi programelor mai puțin regulate și pentru un aport mai mare/mai mic de carbohidrați.Este posibil ca pacienții să fie nevoiți să ia 2-5 injecții în fiecare zi, în funcție de câte mese necesită insulină în timpul mesei. Unii oameni, de asemenea, împart insulina cu acțiune îndelungată în fotografii de dimineață și de seară.
Studiile au arătat că adăugarea unei singure doze de insulină cu acțiune rapidă pe zi, administrată înainte de cea mai mare masă, îmbunătățește controlul glicemic la fel de mult ca și adăugarea a 2-3 doze pe zi vii .Când se adaugă insulină cu acțiune rapidă la cină, acest lucru poate duce la scăderea glicemiei la culcare și acest lucru poate necesita o doză mai mică de insulină de fond.
Este o tranziție mai ușoară pentru mulți pacienți, deoarece aceștia se află deja pe fundalul insulinei și înțeleg cum funcționează insulina.Există două coplăți pentru insulina bazală/bolus. O coplată este pentru insulina de fundal și o coplată este pentru insulina din timpul mesei. Pacienții vor trebui să ducă insulina cu ei, dar disponibilitatea stilourilor a ajutat într-o oarecare măsură să atenueze această preocupare.

Utilizarea insulinei premixate

  • Insulina premixată este o combinație de insulină cu acțiune rapidă sau scurtă cu insulină intermediară (NPH) amestecată într-o sticlă (flacon).
  • Această combinație poate controla nivelul de glucoză din sânge, după și între mese.
  • Poate fi administrat sub formă de 1 (înainte de cea mai mare masă) injecție pe zi, dar cel mai frecvent administrat ca 2-3 injecții pe zi (o doză înainte de micul dejun și una înainte de cină).
  • Este adesea cel mai eficient să începeți insulina premixată cu cea mai mare masă a pacientului.

Avantaje dezavantaje
Insulina premixată are o singură coplată și este cea mai potrivită pentru un pacient cu un program destul de previzibil, cu mese regulate și cu un risc mai mic de hipoglicemie. Pacienții trebuie să mănânce mese regulate sau vor avea un risc mai mare de hipoglicemie.
Pacienții au nevoie adesea de mai puține fotografii (1-2 pe zi) decât terapia bazală/bolus. Hipoglicemia nocturnă poate fi o preocupare mai mare cu insulina preamestecată.
R&N premixat are cel mai mic cost. Premixatul regulat și NPH prezintă un risc mai mare de hipoglicemie.
Humalog 50/50 premixat este o opțiune pentru pacienții care au nevoie de doze mai mari de component cu acțiune rapidă din cauza meselor bogate în carbohidrați. Există o nevoie crescută de gustări între mese.

și Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J. Managementul hiperglicemiei în diabetul de tip 2: o abordare centrată pe pacient. Diabetes Care 2012.

iv Fișa informativă HHN

în Alarcon-Casas Wright, Hirsch. Provocările utilizării biomarkerilor glicemici în diabet: reflectarea asupra hemoglobinei A1C, 1, 5-anhidroglucitol și proteine ​​glicate Fructozamina și albumina glicată. Diabetes Spectrum 2012; 25: 141-148.

vi Ismail-Beigi F și colab. Ann Intern Med 2011; 154: 554-559

vii Davidson MB, Raskin P, Tanenberg, R, Vlajnic A, Hollander P. O abordare în trepte a terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și insuficiență de tratament cu insulină bazală. Practică endocrină. 2011; 17: 3: 395-402.

1 Notă: aceste obiective nu sunt bazate pe dovezi, ci sunt opinii consensuale. Obiectivele pentru orice pacient ar trebui individualizate în continuare pe baza preferințelor pacientului și a judecății clinice.

2 Obiectivele înainte de masă pentru pacienții cu risc crescut de hipoglicemie pot varia și ar trebui să fie individualizate.