Subiecte

Abstract

Ne-am propus să analizăm retrospectiv factorii de risc ai unei terapii continue cu dienogest (DNG) pentru sângerări imprevizibile grave la pacienții cu adenomioză simptomatică. Acesta este un studiu retrospectiv bazat pe date extrase din dosarele medicale a 84 de femei tratate cu 2 mg de DNG pe cale orală în fiecare zi între 2008 și 2017. 47 de subiecți au fost excluși din analizele originale din cauza unei subcategorizări inadecvate în subtipul I și subtipul II și a lipsa nivelurilor de hemoglobină. A fost evaluată influența diferitelor variabile independente asupra sângerărilor grave imprevizibile. Dintre cei 37 de pacienți eligibili care au primit terapie continuă cu DNG, 14 pacienți au prezentat sângerări grave imprevizibile. Analiza univariată a arătat că grupul de sângerare gravă avea adenomioză de subtipul I (P = 0,027). Nu a existat nicio corelație între vârstă, paritate, nivelul minim de hemoglobină înainte de tratament, chiuretajul endometrial anterior și durata administrării DNG sau dimensiunea uterină sau adenomioză și sângerarea gravă. O sângerare gravă imprevizibilă legată de DNG este asociată cu tipul structural de adenomioză (subtipul I) la pacienții cu adenomioză simptomatică.

Introducere

Adenomioza uterină este o boală ginecologică frecventă la femeile aflate în premenopauză și la femeile de vârstă reproductivă târzie 1. Adenomioza este definită ca o afecțiune patologică în care structurile endometriale sau asemănătoare endometrului sunt prezente și funcționează în miometru. Adenomioza cauzează simptome frecvente, inclusiv menoragie progresivă și dismenoree, dureri pelvine cronice, dispareunie, sângerări menstruale anormal de grele și sângerări menstruale intervale. Potrivit lui Kishi și colab., adenomioza pare a fi formată din 4 subtipuri distincte de cauze diferite: adenomioza subtip I (intrinsecă), adenomioză subtip II (extrinsecă), adenomioză subtip III (intramural) și adenomioză subtip IV (nedeterminată) 2. Subtipul I este definit ca o invazie endometrială profundă în miometru și apare în stratul interior uterin fără a afecta structurile exterioare, în timp ce subtipul II este definit ca o infiltrare directă în învelișul exterior al uterului din endometrioza pelviană, fără a afecta structurile interioare. . Subtipul III este înconjurat de structuri musculare intacte. Subtipul IV este un tip difuz care nu poate fi clasificat în alte subtipuri 2 .

Tratamentele curente utilizate în mod curent pentru adenomioză includ tratamente multiple, cum ar fi medicamente și intervenții chirurgicale, și combinațiile acestora. În acest moment, tratamentul definitiv pentru adenomioză este histerectomia 3, dar nu este tratamentul de elecție pentru pacienții care doresc să rămână fertili. Multe modalități de tratament, inclusiv diverse opțiuni nechirurgicale și chirurgicale, sunt acum disponibile pentru tratamentul adenomiozei 4 .

Pilulele contraceptive orale, dozele mari de progestin, agonistul hormonului care eliberează gonadotropina (GnRH), dispozitivul intrauterin care eliberează levonorgestrel (LNGIUD) și danazolul sunt opțiuni de tratament hormonal atât pentru adenomioză cât și pentru endometrioză 1. Progestinul este considerat o alegere bună pentru tratamentul pe termen lung al adenomiozei, deoarece provoacă efecte secundare minime 5. Administrarea unui progestin poate să nu provoace o stare hipoestrogenă 6. Un nou progestin numit dienogest (DNG), un derivat de 19-nortestosteron, are o biodisponibilitate și un efect progestativ puternic datorită selectivității sale ridicate față de receptorul de progesteron 7. În Japonia, DNG 2 mg zilnic a fost utilizat pentru tratarea adenomiozei simptomatice. DNG a fost folosit de mult timp pentru a reduce dismenoreea legată de adenomioză. Cu toate acestea, unele cazuri ar putea fi rezistente la DNG.

Cele mai frecvente reacții adverse la medicamente au fost metroragia, care a apărut la> 90% dintre femei, urmată de cefalee, disconfort la nivelul sânilor, bufeuri și dispoziție deprimată, fiecare apărând la 8. Modelul de sângerare asociat cu DNG a fost frecvent, dar bine tolerat 8. Cu toate acestea, opțiunea de tratament medical, cum ar fi terapia continuă cu progestin, prezintă riscuri de hemoragie excesivă din uter 5. Prin urmare, utilizarea GnRH-a înainte de terapia continuă cu progestin la pacienții cu adenomioză a fost testată de Khan și colab. 9. Unele date privind efectele adverse ale DNG, în special asupra modelului de sângerare, au fost raportate 10.11. Vârstă mai mică, anemie înainte de tratament, modificări ale nivelului seric de estradiol după tratamentul cu DNG și tipul structural de adenomioză par a fi cu risc de sângerare uterină. Am urmărit să analizăm retrospectiv factorii de risc pentru o sângerare gravă imprevizibilă legată de DNG la femeile cu adenomioză simptomatică.

Metode

Informatii generale

Acest studiu retrospectiv de cohortă a fost aprobat de Comitetul de Etică al Universității de Medicină din Nara și toate metodele sunt efectuate în conformitate cu liniile directoare și reglementările acestui jurnal. Toți pacienții au semnat formularul de consimțământ informat. Femeile cu adenomioză simptomatică au fost transferate de la clinicile primare la spitalul universitar terțiar Nara în perioada aprilie 2008 - august 2017.

Pacienții eligibili aveau vârsta de 30 de ani sau mai mult, care doreau păstrarea fertilității și nu au fost supuși tratamentelor chirurgicale, cum ar fi histerectomia, care au finalizat intervenția hormonală anterioară cu cel puțin 4 săptămâni înainte de inițierea studiului. Au fost recrutate femei cu adenomioză diagnosticată prin RMN. Toți pacienții eligibili au fost supuși RMN în decurs de o lună înainte de inițierea tratamentului cu terapia DNG. Pacienții au fost supuși RMN folosind secvențe T1W și T2W înainte de terapie pentru a obține o evaluare exactă a bolii pelvine. Imaginile MR au fost obținute pe un sistem 3 T (Magnetom Verio sau Skyra, Siemens Healthcare, Erlangen, Germania). Am efectuat o analiză retrospectivă a graficului la 84 de pacienți cu adenomioză diagnosticată prin RMN care au fost tratați cu terapie cu DNG. Dosarele medicale ale pacienților erau anonime. Doza terapeutică de DNG pentru tratamentul adenomiozei a fost de 2 mg pe cale orală în fiecare zi.

„Sângerări grave imprevizibile” a fost definită ca pierderea excesivă de sânge imprevizibilă care interferează cu calitatea vieții fizice, sociale, emoționale și/sau materiale a unei femei 12. Un episod de sângerare gravă imprevizibilă legat de DNG a îndeplinit unul dintre următoarele criterii: sângerări acute acute asociate cu o scădere a hemoglobinei de cel puțin 2 g pe decilitru (g/dl) sau un nivel de hemoglobină de 8 g/dl sau mai mic dacă nu există valoarea inițială nivelul hemoglobinei a fost disponibil. Dismenoreea severă a fost definită ca dismenoreea care nu răspunde la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și în pat timp de 1 zi sau mai mult.

Vârsta femeilor, indicele de masă corporală (IMC), paritatea, dismenoreea severă, nivelul minim de hemoglobină înainte și după terapie, terapia anterioară, livrarea cezariană anterioară, chiuretajul endometrial anterior, prezența chistului endometriotic, prezența leiomiomului, adenomioza subtipul I, diametrul maxim a leziunii asociate adenomiozei (grosimea adenomiozei), distanța maximă între partea superioară a cavității uterine și os intern (distanța longitudinală a cavității) și diametrul maxim al grosimii peretelui miometrial (grosimea miometrială) au fost toate înregistrate 13, așa cum se arată în tabelul 1. Adenomioza grosimea, distanța longitudinală a cavității și grosimea miometrială au fost descrise în Fig. 1.

intrinsec

Adenomioza subtipului I și subtipul II. Imagine de rezonanță magnetică ponderată T2 (secțiune sagitală) a subtipului I (intrinsecă, (A) adenomioză și subtipul II (extrinsec, (B) adenomioză. a, Diametrul maxim al leziunii asociate adenomiozei cu focare miometriale punctate de mare intensitate (grosimea adenomiozei); b, diametrul maxim al grosimii peretelui miometrial (grosimea miometrială); și c, distanța maximă între partea superioară a cavității uterine și osul intern (distanța longitudinală a cavității).

analize statistice

Pentru analiza statistică a fost utilizat software-ul statistic SPSS 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Datele cu distribuție normală au fost indicate cu media ± deviație standard, datele cu distribuție înclinată au fost exprimate ca valoare mediană și interval, iar datele de numărare au fost prezentate ca număr sau procent. Testul Mann - Whitney U a fost utilizat pentru a compara 2 seturi de date cu distribuție non-normală, iar testul exact al lui Fisher a fost folosit pentru a compara între grupuri. Valorile limită ale vârstei femeilor, IMC, grosimea adenomiozei, distanța longitudinală a cavității și grosimea miometrială au fost calculate cu cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru prezicerea celor două grupuri pe baza analizei curbei caracteristicii operatorului receptor (ROC). Diferențe cu P

Rezultate

Discuţie

În acest studiu, am investigat factorii de risc pentru sângerări grave imprevizibile legate de DNG la pacienții cu adenomioză simptomatică. Sângerări grave au apărut la 30,4% dintre pacienții tratați cu terapie continuă cu DNG în primele 6 luni. Am constatat că sângerările grave au fost asociate cu tipul structural de adenomioză, sugerând că subtipul I (intrinsec) adenomioza poate fi un predictor al riscului grav de sângerare la femeile care primesc terapie cu DNG.

În al doilea rând, grosimea leziunilor adenomiotice tinde să contribuie la creșterea incidenței sângerărilor grave; cu toate acestea, diferența nu a fost semnificativă statistic. Cirpan și colab. a raportat că focarele adenomiotice difuze sau adâncimea crescută de infiltrare în țesuturile miometriale la subiecții cu adenomioză este asociată cu anemie severă 15. Aproape toți pacienții tratați cu DNG au prezentat metroragie care este posibil să apară în primele câteva luni de terapie 8. Mărirea uterului se datorează unei invazii benigne și a infiltrării glandelor endometriale în interiorul miometrului subiacent. Severitatea și frecvența simptomelor pot fi corelate cu întinderea leziunii, cum ar fi volumul adenomiozei și adâncimea endometrului ectopic în miometrul 1. Cu toate acestea, în studiul nostru nu a existat nicio diferență semnificativă între distanța longitudinală a cavității și grosimea peretelui miometrial între cele două grupuri.

Dacă severitatea simptomelor este asociată cu dimensiunea leziunii, nu numai grosimea leziunii adenomiotice, ci și grosimea miometrială și distanța longitudinală a cavității ar fi corelate cu riscul de sângerare gravă. Cu limitarea studierii doar a unui număr mic de cazuri, rezultatul poate indica o discrepanță între aceste variabile.

În cele din urmă, prezentul studiu are deficiențe din cauza dimensiunii eșantionului relativ mici. Prin urmare, este posibil doar să se deducă o ipoteză că efectul advers (sângerări grave) ale terapiei cu DNG depinde în principal de localizarea (subtipul I) a leziunilor adenomiozei. Studiile viitoare cu acumulare de cazuri pot crește puterea studiului.

În concluzie, adenomioza subtipul I ar putea prezice riscul sângerărilor imprevizibile grave în timpul terapiei continue cu DNG. Acest factor poate servi ca un filtru pentru a identifica cu atenție pacienții cu adenomioză cu risc crescut de hemoragie și pentru a selecta opțiuni de tratament suplimentare care sunt optime și individualizate pentru acești pacienți.

Consimțământul pacientului pentru publicare

Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții individuali incluși în studiu.

Disponibilitatea datelor

Seturile de date generate și analizate în timpul studiului curent sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere rezonabilă.