R. Raz, B. Chazan, M. Dan, Sucul de afine și Infecția tractului urinar, Bolile infecțioase clinice, Volumul 38, Ediția 10, 15 mai 2004, Pagini 1413-1419, https://doi.org/10.1086/386328

urinar

Abstract

Afinele au fost mult timp în centrul atenției pentru efectele lor benefice în prevenirea infecțiilor tractului urinar (ITU). Afinele conțin 2 compuși cu proprietăți antiadherențe care împiedică Escherichia coli fimbriată să adere la celulele uroepiteliale din tractul urinar. Aproximativ 1 duzină de studii clinice au fost efectuate testând efectele merisoarelor asupra tractului urinar. Cu toate acestea, aceste încercări suferă de o serie de limitări. Cel mai important, studiile au folosit o mare varietate de produse de afine, cum ar fi concentrat de suc de afine, cocktail de suc de afine și capsule de afine și au folosit diferite regimuri de dozare. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a clarifica întrebările fără răspuns cu privire la rolul merisoarelor în protecția împotriva ITU în general și la femeile cu anomalii anatomice în special.

La femeile cu infecții recurente ale tractului urinar (ITU), este indicată profilaxia antimicrobiană pe termen lung [1]. Această metodă este eficientă, dar poate provoca reacții adverse și poate crește apariția rezistenței antimicrobiene [2, 3]. Prin urmare, este evidentă necesitatea unor terapii alternative pentru profilaxia ITU. Afinele sunt o alternativă nonantibiotică.

Fructul

Denumirea științifică pentru planta de afine este Vaccinium macrocarpon [4]. Afinele, afinele și strugurii Concord sunt singurele 3 fructe originare din Statele Unite și Canada. Majoritatea fermelor comerciale de astăzi sunt situate în nordul Statelor Unite, Massachusetts și New Jersey și în provinciile canadiene Quebec și Columbia Britanică [5]. Recoltele comerciale au loc în septembrie și octombrie.

Kinney și Blount [15] au descoperit că anumite cantități de suc de afine (450-720 ml zilnic) au scăzut pH-ul urinar. În mod similar, Jackson și Hicks [16] au arătat că 710 ml de suc de afine (25% suc pur) au scăzut pH-ul urinei la 21 de bărbați vârstnici. În contrast, Nahata și colab. [17] a raportat că adăugarea de vitamina C la cocktailul de afine nu a modificat pH-ul urinei. În special, un studiu timpuriu realizat de Bodel și colab. [18] în 1959 a constatat că, la 5 subiecți sănătoși, 1200-1400 mL de cocktail de suc de afine urină ușor acidificată și a crescut cantitatea de acid hipuric excretat în urină la 3-4 g. Cu toate acestea, niciuna dintre probele de urină de la acești pacienți nu a fost bacteriostatică împotriva Escherichia coli. În plus, Bodel și colab. [18] a demonstrat că acidul hipuric a fost bacteriostatic la o concentrație minimă de 0,02 mmol/L la pH 5,0, iar activitatea antibiotică a acidului hipuric a scăzut de aproximativ 5 ori pe măsură ce pH-ul a crescut la 5,6. Bodel și colab. [18] a concluzionat că sucul de afine nu putea exercita un efect bacteriostatic, deoarece nu era o sursă suficient de bogată de acid hipuric, împreună cu faptul că nu scădea suficient pH-ul urinei.

Valabilitatea concluziilor lui Bodel și colab. [18] a fost ulterior confirmată de alții. Astăzi, se știe că cantitatea redusă de acid benzoic prezent în fruct [19]. Este necesară ingestia de cantități mari de suc de afine pentru a reduce ușor pH-ul urinei și pentru a crește modest excreția de acid hipuric, modificări care nu conferă antibacteriene semnificative. activitate Dacă sucul de afine este un agent protector pentru tractul urinar, atunci trebuie implicat un alt mecanism.

Studii mecaniciste: proprietăți antiadherente

Aderarea uropatogenilor la celulele uroepiteliale este etapa inițială în patogeneza ITU [20]. În 1984, Sobota [21] a sugerat pentru prima dată că „beneficiile raportate derivate din utilizarea sucului de afine pot fi legate de capacitatea sa de a inhiba aderența bacteriană” (p. 1013). Sâmbătă a constatat că cocktailul cu suc de afine a redus aderența cu> 75% în> 60% din 77 de izolate clinice de E. coli recuperate de la pacienții cu ITU. Cincisprezece din cei 22 de subiecți au prezentat o activitate semnificativă de anti-aderență în urină la 1-3 ore după ce au băut 44 oz de 443,6 ml de cocktail de suc de afine [22].

De la raportul inițial de sâmbătă, mai multe studii au confirmat că eficacitatea presupusă a afinei în prevenirea ITU este legată de proprietățile sale antiaderente. Acum se știe că E. coli, cea mai frecventă cauză a ITU, prezintă fimbrii asemănătoare părului care ies din suprafața lor. Fimbriile produc 2 adezine (sensibile la manoză și rezistente la manoză) care se atașează la receptorii de pe celulele uroepiteliale [23].

Zafriri și colab. [24] au identificat 2 compuși din afine care inhibă adezinele E. coli. Una este fructoza, care inhibă adezinele fimbriale sensibile la manoză; celălalt este un compus cu greutate moleculară mare, care inhibă adezinele rezistente la manoză ale E. coli uropatogenice [25]. Deși toate sucurile de fructe conțin fructoză, numai sucurile din fructe de pădure Vaccinium (adică afine și afine) conțin acest al doilea compus polimeric unic [26], care mai târziu a fost denumit „proantocianidină”. Interesant este faptul că proantocianidina prezintă o activitate inhibitoare foarte puternică împotriva adezinelor rezistente la manoză produse de izolatele urinare de E. coli [25], dar prezintă doar activitate antiadherentă moderată împotriva izolatelor fecale de E. coli [27].

Proprietatea antiadezivă a merisoarelor ajută probabil la prevenirea UTI în 2 moduri: mai întâi, împiedică în mod direct aderarea E. coli la celulele uroepiteliale; și în al doilea rând, selectează tulpini bacteriene mai puțin aderente în scaun. Un studiu recent a arătat că consumul regulat de suc de afine a fost eficient și în cazurile la pacienții cu ITU cauzate de bacterii rezistente la antibiotice [28]. Probele de urină obținute de la voluntari sănătoși care au băut suc de afine au împiedicat izolatele uropatogene de E. coli să adere la celule uroepiteliale izolate în biotesturi. Efectul antiadherent a început în 2 ore și a persistat până la 10 ore după ingestie [29].

Studii clinice

Profilaxia UTI. Primul studiu clinic care a evaluat efectul merișorului asupra tractului urinar a fost publicat în 1966. Papas și colab. [30] a descris efectul sucului de afine la 60 de pacienți cu bacteriurie care au primit 480 ml de suc zilnic timp de 3 săptămâni. După tratament, 53% au avut un răspuns pozitiv și 20% în plus au avut un beneficiu mai modest, dar la 6 săptămâni după oprirea tratamentului, bacteriuria a reapărut la majoritatea subiecților.

De la studiul lui Papas și colab. [30], s-au efectuat aproximativ o duzină de studii clinice care evaluează diferite produse de afine. Toate aceste studii ulterioare au studiat efectul afinei în prevenirea simptomelor tractului urinar. În unele dintre ele, parametrul principal testat a fost UTI; în alte studii, bacteriuria a fost punctul final principal. Aceste studii au evaluat diferite populații de pacienți, inclusiv femei adulte active sexual, pacienți vârstnici sau copii și pacienți cu afecțiuni medicale diferite. Tabelul 1 rezumă studiile clinice prospective relevante efectuate cu produse de afine.

Rezumatul studiilor prospective care evaluează profilaxia infecției tractului urinar (UTI) asupra bacteriuriei.

Rezumatul studiilor prospective de evaluare a profilaxiei infecției tractului urinar (UTI) asupra bacteriuriei.

Kontiokari și colab. [32], Stothers [31] și Walker și colab. [35] au publicat studii randomizate care au examinat femeile adulte. În studiul realizat de Kontiokari și colab. [32], care a fost un studiu deschis, randomizat, controlat, 150 de femei au fost împărțite în 3 grupuri: un grup a băut 50 mL pe zi de concentrat de suc de afine-lingonberry conținând 7,5 g concentrat de afine și 1,7 g concentrat de afine (lingonberry este un alt fruct din genul Vaccinium); un alt grup a băut 100 ml de băutură lactobacilă; iar un al treilea grup nu a primit nicio intervenție. După 6 luni de tratament, 16% din grupul de afine, 39% din grupul lactobacilus și 36% din grupul de control au prezentat o recurență de ⩾1 a ITU. Acest lucru se traduce printr-o reducere de 20% a riscului absolut pentru grupul de afine. Interesant este faptul că, chiar dacă grupul de afine și-a întrerupt tratamentul după 6 luni (deoarece producătorul a încetat să producă suc), procentul de femei care au prezentat recurență la 12 luni a fost încă semnificativ mai mic în grupul de afine, ceea ce implică un efect rezidual care susține ipoteza că afine selectează tulpini bacteriene mai puțin aderente.

Stothers [31] a efectuat un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb. Un total de 150 de femei cu ITU anterioară au fost împărțite în 3 grupuri: persoane care au primit suc placebo și tablete placebo, persoane care au primit suc de afine și tablete placebo și persoane care au primit suc placebo și tablete de afine. Sucul a fost de 250 ml de suc de afine pur neindulcit, luat de 3 ori pe zi, iar comprimatele conțineau 1:30 părți de suc concentrat luat de două ori pe zi. După 1 an, rezultatele au arătat că 32% dintre pacienții cărora li s-a administrat placebo au prezentat TI1 ITU în cursul anului, comparativ cu 20% în grupul cu suc de afine și 18% în grupul cu comprimate de afine. Reducerea absolută a riscului pentru produsele de afine a fost de 12% -14%, similar cu constatările lui Kontiokari și colab. [32].

Un studiu mai mic realizat de Walker și colab. [35] adaugă un sprijin suplimentar constatărilor de mai sus. În acest studiu, care a urmat un design încrucișat dublu-orb, 19 femei cu UTI recurente au primit fie o capsulă de afine (cu 400 mg solide de afine), fie o capsulă placebo timp de 3 luni. Pacienții au trecut apoi la o terapie alternativă pentru următoarele 3 luni. Deși doar 10 pacienți au finalizat întregul tratament, rezultatele au favorizat utilizarea afinei. Din 21 de episoade de ITU, 6 au apărut în grupul de afine și 15 au apărut în grupul placebo.

În ansamblu, aceste 3 studii arată că utilizarea afinei este eficientă, cel puțin statistic, pentru profilaxia ITU la femeile adulte cu ITU recurentă. Trebuie menționat, totuși, că niciunul dintre aceste 3 studii nu a folosit marca comercială populară de cocktail cu suc de afine.

De asemenea, este interesant un studiu epidemiologic [40] care a evaluat relația dintre comportamentul de sănătate/sexual și ITU pentru prima dată la femeile active sexual. Studiul a constatat că consumul regulat de suc de afine a fost asociat cu un risc redus de ITU. Deși acest studiu a fost retrospectiv și a examinat ITU pentru prima dată și nu ITU recurentă, se adaugă la noțiunea că femeile tinere, active sexual, constituie o populație care poate beneficia de produse de afine.

Haverkorn și Mandigers [39] au evaluat, de asemenea, utilizarea afinei de către pacienții vârstnici, dar au folosit un design încrucișat fără orbire. Bărbaților și femeilor dintr-o secție de asistență medicală a unui spital general li s-au administrat 15 ml de suc de afine (tipul nu este detaliat) amestecat cu apă de două ori pe zi sau aceeași cantitate de apă zilnic. După 4 săptămâni, regimurile au fost inversate. Doar 17 pacienți au rămas în secție suficient de mult timp pentru a finaliza ambele perioade de 4 săptămâni. Bacteriuria a fost observată la 3 pacienți pe parcursul întregului curs și în nici una dintre perioade la 7 pacienți. La cei 7 pacienți suplimentari, au existat mai puține cazuri de bacteriurie în timpul perioadei de afine decât în ​​perioada de control, susținând un rol moderat preventiv al sucului de afine.

Au fost efectuate două studii suplimentare, dar nu randomizate, care au implicat pacienți vârstnici. Într-un studiu danez [33], incidența ITU a fost comparată în 2 secții de geriatrie. Pacienților li s-a oferit suc de afine într-un departament și sucul obișnuit de fructe de pădure în celălalt. Rezultatele au arătat că sucul de afine nu a influențat incidența ITU. Într-un alt studiu, 538 rezidenți ai căminelor de îngrijire medicală au primit fie 220 mL suc de afine, fie 6 capsule care conțin extract de afine zilnic [36]. Comparativ cu controalele istorice, incidența ITU a fost semnificativ redusă, de la 27 de cazuri pe lună la 20 de cazuri pe lună.

Două studii au evaluat potențialul afinei la pacienții pediatrici cu afecțiuni medicale care le predispun la ITU. Aceste studii nu au arătat niciun beneficiu al afinei pentru prevenirea ITU sau a bacteriuriei. În crossover, studiu dublu-orb controlat cu placebo, al lui Schlager și colab. [34], 300 ml de concentrat de afine furnizat timp de 3 luni nu au avut niciun beneficiu atunci când au fost furnizate 15 copii cu vezică neurogenă care au primit cateterism intermitent. Frecvența bacteriuriei a fost de 75% atât în ​​perioadele placebo, cât și în cele de afine, iar numărul de ITU nu a fost nici semnificativ diferit. Într-o populație similară de pacienți, Foda și colab. [37] a administrat apă sau cocktail de merișor (15 ml/kg/zi) la 40 de copii timp de 6 luni, și invers pentru încă 6 luni. Doar 21 de pacienți au finalizat studiul. Afinul nu a avut niciun efect asupra frecvenței ITU sau a bacteriuriei. Două studii suplimentare au fost efectuate la pacienți adulți, dar niciunul dintre studii nu a evaluat rezultatele clinice. La 8 pacienți adulți cu scleroză multiplă randomizați pentru a primi 20 de zile de tratament, afine au crescut aciditatea urinei, iar la 15 pacienți cu leziuni ale măduvei spinării, afine a redus încărcătura de biofilm bacterian în vezică [41, 42].

Dovezi cu privire la rolul merisoarelor pentru tratarea, mai degrabă decât prevenirea, ITU sunt aproape inexistente. Același recenzor Cochrane care a evaluat prevenirea ITU a examinat în mod sistematic literatura pentru studiile care au evaluat utilizarea merisoarelor pentru tratarea ITU [46]. După cum sa menționat mai sus, Papas și colab. [30] au studiat pacienții cu bacteriurie, dar acesta nu a fost un studiu randomizat. Un alt studiu nerandomizat [47] a constatat scăderea numărului de leucocite în probele de urină obținute de la copii cu handicap (majoritatea cu catetere interioare) care au băut suc de afine. Nici acesta nu a fost un studiu randomizat.

Tratamentul UTI. Analizatorii Cochrane au concluzionat că nu au fost încă efectuate studii randomizate care să evalueze eficacitatea sucului de afine pentru tratamentul ITU. Prin urmare, în prezent, nu există dovezi care să sugereze că sucul de afine sau alte produse de afine sunt eficiente pentru tratamentul ITU.

Siguranța merisoarelor este considerată excelentă. Unii pacienți pot prezenta un ușor efect laxativ, în funcție de cantitatea ingerată [9, 15, 16]. Cu toate acestea, cel puțin un autor a avertizat că ingerarea unei cantități mari de afine pe o perioadă lungă de timp poate crește riscul apariției unor tipuri de calculi urinari la pacienții cu risc ridicat din cauza excreției urinare crescute de oxalat și a ușoarei acidificări urinare [48].

Concluzie și direcții pentru viitor

Rezultatele studiilor clinice sugerează un posibil beneficiu clinic al sucului de afine în prevenirea ITU la unele populații. Cele mai puternice dovezi disponibile sunt pentru femeile adulte active sexual cu ITU anterioară. La această populație, merișorul pare să fie eficient în profilaxia ITU recurentă, deși cocktailul standard cu suc nu a fost testat în mod specific. La pacienții vârstnici, consumul de afine reduce incidența bacteriuriei, deși aceasta nu este adesea tratată cu antibiotice. În schimb, niciunul dintre studiile clinice randomizate care au evaluat pacienții cu risc crescut de ITU - de exemplu, cei cu vezică neurogenă - nu au descoperit că afine au un efect benefic.

În populația care beneficiază cel mai mult de efectul profilactic al aportului de afine (femeile active sexual cu ITU recurentă), rezultatele studiilor arată în mod repetat o reducere de ~ 50% a morbidității bolii. Din punct de vedere clinic, acesta este un beneficiu destul de modest, având în vedere sarcina însoțitoare a aportului zilnic pe termen lung de compus. Nu mai puțin semnificativ este inconvenientul asociat cu cantitatea de suc necesară pentru a asigura disponibilitatea continuă și necesitatea de a transporta o cantitate zilnică dacă este necesară administrarea de două ori de trei ori pe zi pentru a lucra, pentru afaceri sau pentru călătorii în vacanță. Dacă se ia în considerare rata de înțelegere ridicată a abandonului, rata de eficacitate de 50% poate scădea la o eficiență remarcabil mai mică.

În plus, rezultatele studiilor revizuite nu ar trebui considerate concludente, deoarece multe dintre studii suferă de diferite limitări, inclusiv lipsa randomizării, orbire inadecvată sau necorespunzătoare, număr mic de subiecți, durată scurtă a studiului, număr mare de abandon și nu a raportat analiza intenției de a trata [43]. Poate că limita cea mai consecventă a acestor studii este lipsa de uniformitate în ceea ce privește intervenția, inclusiv produsul special de afine evaluat (suc, cocktail îndulcit sau capsule/tablete), concentrația, regimul de dozare și durata intervenției, care diferă foarte mult de la studiu la studiu [43, 49]. Sunt necesare alte studii concepute corespunzător care să abordeze aceste probleme [38].

Studiile viitoare ar trebui, de asemenea, să evalueze acceptabilitatea tratamentului de către pacient. Unele studii au indicat că gustul și încărcătura calorică a cocktailului cu suc de afine sunt inacceptabile pentru mulți pacienți, în special pe termen lung [15, 40, 44]. Capsulele de concentrat de afine ar putea fi o alternativă mai bine tolerată [31]. Costul este o altă problemă care afectează preluarea tratamentului de către pacienți, deoarece produsele cu afine nu sunt acoperite în prezent de asigurări de sănătate [44, 49]. În studiul unic care a evaluat problema costului, Stothers [31] a constatat că tabletele de afine sunt mai rentabile decât sucul de afine organic.

Prin urmare, potențialul produselor cu afine de a acționa ca o alternativă neantibiotică pentru prevenirea ITU, reducând astfel cantitatea totală de antibiotice prescrise pentru ITU, ar putea avea o semnificație mare pentru sănătatea publică. În noiembrie 2002, Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă, o ramură a Institutelor Naționale de Sănătate din SUA, a anunțat o inițiativă de finanțare a cercetării cu privire la rolul afinei în promovarea sănătății tractului urinar [50]. Pe măsură ce rezistența antimicrobiană continuă să crească, este timpul să recunoaștem importanța cercetării ulterioare a afinei.

Mulțumiri

Mulțumim Frances Nachmani, Hana Edelstein și Miriam Ben-Yashar pentru asistența lor în colectarea și prelucrarea datelor.