Abstract

fundal

Colita ulcerativă (UC) are o stare hipercoagulabilă, riscul de tromboză crește. Acesta sugerează că formarea microtrombozei poate fi una dintre patogeneza importantă a UC [1]. În special la pacienții cu UC activă severă, tromboza submucoasă se găsește adesea prin examen patologic, iar microtromboza capilară poate fi observată și acolo unde inflamația nu este evidentă [2]. Există dovezi că activarea coagulării poate, la rândul său, media și amplifica cascade inflamatorii în boala inflamatorie intestinală (IBD) [3]. Tratamentul UC cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), care are efect anticoagulant, poate îmbunătăți simptomele clinice [4]. Rezultate similare au fost observate la modelele animale de colită cu vasodilatator cu papaverină (PAP) [5]. Este important să se determine modificările fluxului sanguin al mucoasei asociate cu inflamația cronică.

Colita indusă de Dextran sulfat de sodiu (DSS) a fost unul dintre modelele animale clasice ale UC. Unele cercetări au descoperit că administrarea DSS a provocat întreruperea vaselor capilare înainte de apariția deteriorării celulelor epiteliale. Deci, tulburarea microcirculatorie a mucoasei a fost recunoscută drept declanșatoare pentru colita indusă de DSS [6]. La fel ca și la modelele animale de colită, angiogeneza extinsă și reorganizarea microcirculației au apărut în zona inflamată la pacienții cu IBD [7]. Starea ischemică a promovat recrutarea suplimentară a celulelor inflamatorii și a susținut răspunsul inflamator [8].

În acest caz, pe baza unui tratament adecvat pentru UC, apariția tulburărilor microcirculatorii mucoase a fost constatată prin endomicroscopie laser confocală (CLE) și terapia cu papaverină (PAP) a obținut un efect remarcabil.

Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 56 de ani a fost internată la spital pentru scaun cu sânge mucos discontinuu mai mult de 1 an și agravare cu febră timp de 1 lună. Cu mai mult de un an în urmă (aprilie 2017), scaunul mucos slăbit și sângeros a apărut la pacient de trei ori pe zi, fără febră, oboseală, erupții cutanate sau dureri articulare. UC a fost diagnosticată prin colonoscopie și examen patologic. Apoi, mesalazinei i s-au administrat 2 g pe zi timp de 2 săptămâni, iar simptomele s-au ameliorat rapid. O lună mai târziu, simptomele pacientului au fost complet ameliorate, iar mesalazina a fost întreruptă.

Cu cinci luni înainte ca simptomele de admitere să reapară (februarie 2018), UC E3 a fost diagnosticată din nou prin colonoscopie. Simptomele complet ameliorate după terapia pentru mesalazină 3 g plus 0,5 g supozitor de mesalazină zilnic timp de aproximativ 1 lună.

Cu o lună înainte de internare, când pacientul a ieșit pentru călătorie și a încetat să mai utilizeze mesalazină, scaunul de sânge mucos a crescut treptat la mai mult de 20 de ori pe zi, scaunul de sânge roșu închis când simptomul a devenit grav, însoțit de dureri abdominale inferioare înainte de defecare, slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate de 10 kg în decurs de o lună. În aceste zile, nu au existat alte utilizări speciale de medicamente și nu au apărut erupții cutanate. Examenul de laborator a arătat funcția normală a ficatului și a rinichilor, dar CRP și VSH au fost mult crescute cu 93,23 mg/L și 50 mm/h, iar Hb și Alb s-au redus evident la 99 g/L și 26,1 g/L. CT abdominal a arătat îngroșarea întregului perete al colonului, în special în partea stângă. Febra a apărut cu 2 zile înainte de internare, cu maximum 38 ° C. Pacientul nu are un hobby special și antecedente familiale. Histeromiomectomia a fost efectuată în urmă cu 11 ani, iar în acel moment CT a relevat calcificarea rinichiului stâng.

La admitere, T 37,2 ° C, bătăi P 92 pe minut, ganglionii limfatici superficiali nu au fost măriți. Examenul cardiopulmonar a fost normal. Palparea abdominală fără puncte de sensibilitate și sunetele intestinului au fost de 4 ori pe minut. Ecografia abdominală a arătat îngroșarea întregului perete al colonului și splenomegalie ușoară. Diagnosticul de admitere: UC activitate severă E3.

În prima săptămână de admitere, nu s-au găsit rezultate pozitive în frotiurile fecale pentru ciuperci și bacterii TB, iar toxina A/B clostridium difficile a fost, de asemenea, negativă. PPD a fost negativ. Hemocultura nu a prezentat nicio creștere bacteriană. PCR cu fluorescență cantitativă a CMV-ADN din sânge și EBV-ADN a fost mai mică de 500 de copii/ml. Testele G și GM au fost negative. PT a fost normal, dar dimerul D a fost pozitiv (datele de laborator sunt prezentate în Tabelul 1). S-au adăugat terapie de susținere nutrițională (în principal nutriție enterală) și mesalazină 4 g/zi pe cale orală și 0,5 g pentru administrare rectală în fiecare seară, însoțită de meropenem plus tinidazol pentru terapia empirică antiinfecție, dar simptomele nu s-au ameliorat.

La a doua săptămână de admitere, tratamentul nu se schimbase, dar prin colonoscopie s-au observat edeme extinse, eroziune și ulcere ale mucoasei colonului (vezi Fig. 1a - d). A fost efectuată biopsia patologică multipunct cu ADN-CMV/EBV în țesutul mucoasei.

tulburări

A Colon transvers, ulcere longitudinale profunde și mari. b Colon transvers, ulcere profunde și mari. Biopsie cu ADN-CMV în țesutul mucoasei. c Colon sigmoid, edem difuz, congestie și ulcere ale mucoasei. d Rect, edem difuz, congestie și ulcere ale mucoasei

La a treia săptămână de admitere, examenul patologic colonic a determinat diagnosticul UC, dar în același timp, a fost detectată PCR cu fluorescență cantitativă a CMV-ADN histic colonic 1,6 × 10 4 copii/ml pozitiv. Conform caracterelor clinice, s-a pus diagnosticul de UC severă complicată cu colită CMV. S-a adăugat doză completă de ganciclovir intravenos și s-au întrerupt antibioticele.

La a șasea săptămână de internare (după 3 săptămâni de terapie antivirală), simptomele generale s-au ameliorat evident, dar diareea era încă gravă, de peste 20 de ori pe zi cu scaun galben liber, uneori scaun de sânge și crampe abdominale inferioare înainte de defecare. În timpul perioadei, funcția de coagulare a fost normală și mesalazina a fost continuată.

La a șaptea săptămână de administrare, ganciclovirul (după 4 săptămâni de terapie antivirală) a fost oprit, dar simptomul diareei nu s-a îmbunătățit. Colonoscopia a fost din nou preformată, ceea ce a arătat că inflamația era evidentă în colonul flexural transvers la splenic (vezi Fig. 2a - d). Microendoscopia laser confocal pe bază de sondă (pCLE) a relevat o perturbare locală a microcirculației (vezi Fig. 3a - d). S-a adăugat PAP 90 mg picurare lentă timp de cel puțin 10 ore pe zi. Simptomele durerii abdominale și ale diareei au dispărut dramatic după 3 zile de tratament PAP. Pacientul avea scaun galben, de 2-3 ori pe zi. Descoperirile patologice au fost în concordanță cu imaginile pCLE, cu hemoragie difuză submucoasă și tromboză transparentă în capilare (vezi Fig. 4a, b).

A Cecum, cicatrici ulcerului mucoasei au văzut. b Colon ascendent, edem al mucoasei cu rețea vasculară confuză. c Colon transvers, edem al mucoasei, congestie, cu formă nodulară. Aici s-au obținut imagini pCLE. d Rect, mucoasa aproape că a revenit la normal

A Imagine pCLE a ileonului terminal, decalaje epiteliale crescute și scurgeri de fluoresceină (indicate prin vârful săgeții). b Imagine pCLE a colonului transvers, scurgere de fluoresceină în zona perivasculară (indicată prin vârful săgeții), dar nu în cavitatea glandulară intactă (indicată prin săgeată). c Imagine pCLE a colonului transvers, scurgere de fluoresceină în zona perivasculară (indicată prin vârful săgeții), dar nu în cavitatea glandulară intactă (indicată prin săgeată). d Imaginea pCLE a colonului transvers, diametrul vascular a fost neuniform (indicat de săgeți și vârful săgeții) și fenomenul de întrerupere a fluxului sanguin a fost întotdeauna văzut

A Imagine patologică a petei HE de colon transvers, hemoragie submucoasă (indicată de săgeată) și tromb transparent în capilare (indicată de vârf de săgeată) în mucoasa superficială. b Imagine patologică a colorării transversale a colonului HE, infiltrarea celulelor inflamatorii și a trombozei capilare transparente în mucoasa profundă (indicată de săgeată)

În a noua săptămână de admitere, PAP a fost oprit după o terapie de 10 zile. Simptomele pacientului au fost aproape toate ușurate. A fost externată din spital și a continuat să ia mesalazină 4 g/zi pentru a trata boala.

Discuţie

Diagnosticul pacientului a fost clar pentru UC cu enterită CMV, care a fost într-o perioadă de activitate severă. Principalele cauze ale deteriorării bolii au inclus întreruperea mesalazinei și infecția cu CMV datorită scăderii imunității la epuizare. Alergia la medicamente poate fi exclusă deoarece nu se utilizează medicamente speciale, erupții cutanate și eozinofilie în cursul bolii. Pe parcursul tratamentului, simptomele diareei au rămas proeminente după 4 săptămâni de tratament antiviral și 6 săptămâni de tratament cu mesalazină. În acel moment, colonoscopia a constatat că inflamația mucoasei colonului a fost în general îmbunătățită, în timp ce inflamația mucoasei de la colonul transvers la flexura splenică era proeminentă. Acest sit cunoscut exact ca zonă a bazinului hidrografic este cel mai frecvent afectat loc de ischemie colonică [9].

Importanța implicării vasculare în UC este cunoscută de mulți ani [24]. Microcirculația intestinală are multiple roluri cruciale în patogeneza UC, în special în angiogeneză [25]. Unele studii [26] [27] au demonstrat prezența unei densități crescute de microvasel în țesutul intestinal al pacienților cu UC, care s-a corelat cu activitatea bolii. Funcțiile microvaselului necesită mai multă atenție. Simptomul pacientului că aproape douăzeci de mișcări intestinale pe zi însoțite de crampe abdominale inferioare au fost într-adevăr o problemă dificilă înainte de tratamentul cu PAP. În prima zi după utilizarea PAP, simptomul diareei s-a ameliorat rapid. În a treia zi de utilizare a PAP, frecvența zilnică a defecației scăzuse la nivelul normal, de 2-3 ori pe zi. Ameliorarea semnificativă a simptomelor a fost legată de utilizarea PAP, când alte tratamente nu au fost ajustate.

Papaverina, un analog opioid, poate ameliora spasmul mușchiului neted vascular [28]. Este utilizat în principal pentru tratarea ischemiei cauzate de spasmul vaselor de sânge ale inimii, creierului și perifericului. PAP a fost folosit mai des în prescripția gastroenterologului pentru tratarea colitei ischemice. Rolul său nu a fost pe deplin elucidat. În prezent, se crede că inhibă în principal activitatea nucleotidelor ciclice fosfodiesterază [29]. Unele studii au descoperit efectul antiinflamator al PAP prin inhibarea ROS, infiltrarea leucocitelor și citokinele inflamatorii precum IL-1, IL-6 și TNF [30, 31]. Recent, unii savanți au aprobat că PAP nu numai că poate inhiba transcrierea/producerea factorilor proinflamatori, ci și poate promova procesul neuroprotector prin studiul activității microgliale induse de lipopolizaharidă (LPS), iar aceste efecte au fost mediate de calea de semnalizare NF-κB [32 ]. Se concluzionează că PAP ar putea fi un candidat valoros anti-neuroinflamator. Deși PAP are multe mecanisme antiinflamatorii și de protecție, ameliorarea rapidă a durerilor abdominale și a simptomelor diareei într-un timp atât de scurt pentru acest pacient a arătat că relaxarea musculară netedă și îmbunătățirea aportului de sânge au fost factorul cel mai important și, desigur, cercetările ulterioare sunt Necesar.

Ca terapie anticoagulantă, LMWH are un efect clar asupra UC [33]. Studiile au constatat că LMWH se adresează microtrombozei intestinale [34]. Deși nu există un consens cu privire la utilizarea PAP în tratamentul colitei ischemice [35], ca vasodilatator, PAP devine o terapie de rutină în centrul nostru datorită ameliorării rapide a simptomelor clinice și a efectului său protector prezentat în DSS-indusă modelul colitei [5]. Efectul remarcabil al îmbunătățirii microcirculației intestinale în acest caz UC arată un mecanism important de apariție și dezvoltare a UC. Este rezonabil să credem că îmbunătățirea tratamentului microcirculației mucoasei poate deveni o direcție semnificativă pentru tratamentul și cercetarea IBD în viitor.

Concluzie

Tulburările microcirculatorii mucoasei din UC ar trebui să fie acordate mai multă atenție, iar îmbunătățirea metodei de microcirculare la momentul potrivit poate deveni o terapie adjuvantă importantă. pCLE poate fi o metodă eficientă pentru observarea în timp real a fluxului sanguin al mucoasei in vivo, care necesită studii suplimentare.