Care este medicamentul anestezic pentru a favoriza o recuperare rapidă a unui pacient pacient ?

pacienții

Obezitatea a devenit o epidemie de proporții globale, mai mult de o treime din populația nord-americană fiind supraponderală sau obeză din punct de vedere clinic.1 Anestezierea pacienților obezi poate fi adesea dificilă, deoarece au o incidență mai mare a comorbidităților2 și un risc crescut de apariție a căilor respiratorii dificile. În plus, pacienții obezi sunt predispuși la complicații pulmonare intraoperatorii4 și la obstrucția acută a căilor respiratorii superioare și la aspirație după extubarea traheală la sfârșitul operației.5 Pacienții obezi au o incidență mai mare a apneei de somn și dezvoltă hipoxie în perioada postoperatorie timpurie.6 O recuperare mai rapidă după anestezia poate reduce aceste riscuri prin reducerea timpului necesar pacienților pentru a relua controlul respirației lor spontane, pentru a restabili reflexele de protecție a căilor respiratorii și pentru a recâștiga tusea eficientă.

În ediția actuală a Jurnal, Liu și colab. raportează o meta-analiză a rezultatelor recuperării la pacienții obezi care au suferit anestezie generală. Autorii au analizat 11 studii randomizate controlate care au inclus pacienți adulți cu un IMC ≥ 30 kg · m -2 care au fost anesteziați cu desfluran, sevofluran, izofluran sau propofol pentru chirurgie electivă.12 Rezultatele primare au fost timpul de la terminarea administrării anestezice până la capacitatea pacientului de a răspunde și de a urma comenzi simple, extubare, precum și capacitatea pacientului de a-și menționa numele sau data nașterii. Rezultatele secundare au inclus timpul de externare din unitatea de îngrijire postastezică (PACU) și incidența și severitatea complicațiilor postoperatorii, cum ar fi greața și vărsăturile postoperatorii, durerea, hipoxemia și instabilitatea hemodinamică. Autorii au descoperit că pacienții anesteziați cu desfluran au fost capabili să îndeplinească obiectivele primare ale rezultatului excitării cu 3,1-7,8 minute mai repede decât pacienții anesteziați cu anestezice comparative. Concluzia studiului a fost că desfluranul ar trebui considerat anestezicul inhalator la alegere la pacienții obezi datorită profilului său de recuperare timpurie mai rapid și mai consistent.

Punctul forte al analizei este că autorii au agregat date din cele mai bune studii metodologice. În contrast, principala slăbiciune provine din numărul mic de studii incluse și variabilitatea măsurătorilor obiectivelor dintre studii. Dintre cele 11 studii adecvate, șapte au comparat desfluranul cu sevofluranul și două studii au comparat desfluranul cu izofluranul. Studiile au variat în ceea ce privește procedurile lor chirurgicale și protocoalele de anestezie, ceea ce face mai dificilă interpretarea și generalizarea rezultatelor. Mai mult, analiza a raportat numai caracteristicile de apariție și recuperare timpurie. Incidența evenimentelor adverse, cum ar fi re-intubația, ventilația neașteptată postoperatorie în PACU sau admiterea indicată clinic la unitatea de terapie intensivă ar fi fost, de asemenea, relevantă pentru alegerea anestezicului. Timpul real de descărcare de la PACU poate fi un indicator mai puțin fiabil de recuperare estetică decât disponibilitatea pentru descărcare.

Analiza lor a inclus, de asemenea, două studii care compară anestezia pe bază de propofol cu ​​desfluranul, izofluranul și sevofluranul, cu un singur studiu care a utilizat anestezie intravenoasă totală (TIVA). În consecință, nu este sigur cum să se calculeze doze echivalente de anestezice intravenoase la pacienții obezi și cum să se măsoare echivalența lor clinică cu agenții de inhalare.

Pacienții obezi prezintă o creștere a greutății corporale totale (TBW), a greutății corporale slabe (LBW) și, într-o măsură mai mare, a masei grase. Acest lucru are ca rezultat un raport mai mic de LBW la TBW și un volum mai mare de distribuție a medicamentelor lipofile. Obezitatea este, de asemenea, asociată cu o creștere a debitului cardiac, care este proporțional legată de LBW. Încă nu este clar cum să se calculeze doza în bolus a anestezicelor intravenoase. Adică, ar trebui să se bazeze pe TBW pentru a se potrivi cu creșterea volumului de distribuție sau în funcție de LBW pentru a reflecta modificarea debitului cardiac? Următoarea dilemă este cum se calculează doza de întreținere pentru perfuzia intravenoasă anestezică. O varietate de modele farmacocinetice au propus calcule bazate pe TBW sau LBW sau concentrația plasmatică și parametrii indicelui bispectral ca țintă.1

Diferite modalități de calcul al dozelor de anestezice intravenoase pot influența timpul de trezire în perioada imediat postoperatorie și în PACU. Până când modelele farmacocinetice pentru pacienții obezi nu vor fi standardizate la nivel mondial, ar fi dificil să se compare parametrii de recuperare între TIVA și anestezia bazată pe inhalare la pacienții obezi și non-obezi.

Prin adaptarea adecvată a altor aspecte ale conduitei anesteziei, anestezistul poate adapta anestezicul la nevoile pacientului obez cu oricare dintre cei trei agenți volatili obișnuiți, astfel încât pacientul să se poată trezi la fel de rapid în sala de operație.

Obezitatea este o dezorientare a unei epidemii globale: de fapt, un punct de vedere al clinicii, plus ținuturile nord-americane, care sunt considerate a fi surplus sau obezitate.1 Este un eveniment dificil de anestezie. Pacienții cu obezitate pot fi afectat de o incidență plus creșterea comorbidităților2 și un risc de a prezenta prezența căilor respiratorii difuze.3 În plus, pacienții cu obezitate sunt supuși complicațiilor pulmonare4, pe lângă testul obstrucției căilor respiratorii superioare și aspirației după extubarea traheală la sfârșitul intervenției chirurgicale.5 În timpul acestor pacienți, el a observat o incidență a creșterii plus creșterea poftei de mâncare a somelierilor și a victoriei sale frecvente a hipoxiei în timpul perioadei procedurale.6 O recuperare plus rapidă după anestezie pentru a reduce riscul de a reduce timpul necesar de pacienții să răspundă la controlul respirator spontan, să restabilească protecțiile de protecție ale călătorii aeriene și retrove un efect eficient.

Forța analizei se bazează pe faptul că autorii pe ansamblul datelor studiilor plus rigorile unui punct de vedere metodologic. În schimb, în ​​principiu, posibilitatea de a rezista numărului de studii și variabilității măsurilor criteriilor de evaluare între studii. Parmi les 11 études respectant les critères des auteurs, sept comparaient le desflurane au sévoflurane, et deux comparaient le desflurane à l’isoflurane. Intervențiile chirurgicale și protocoalele de anestezie diferențiază un studiu de altul, ceea ce duce la interpretarea și generalizarea rezultatelor plus rezultate. În plus, meta-analiza nu raportează că datele despre recuperare și recuperare sunt corecte. Incidența evenimentelor defecte cauzate de reintubare, o procedură de ventilație pe hol sau o admitere indicată de un punct de vedere al clinicii în unitatea intensificată a acesteia, aurae also joué un role lans le cho anestezic. Momentul congresului din sala de revărsare este un semn al recuperării mele de a deveni unul staționar, care va putea recupera din congres.

Leur analizează un element care include două studii comparabile cu anestezia cu propofol cu ​​desfluran, izofluran și sevofluran și un singur studiu folosind o anestezie intravenoasă totală (TIVA). În consecință, nu știm exact cum să calculăm dozele de anestezice intravenoase echivalente pentru pacienții obsedați și nici cum să estimăm echivalența lor clinică cu agenți volatili.

Chez un patient obèse, on observe une augmentation du poids corporel réel (PCR), de la masse maigre (MM) et, dans une plus grande mesure, de la masse grasse. Cela entraîne un rapport plus bas entre la MM et le PCR și un volume plus important de distribuție des lipophiles. Obezitatea este un element asociat cu o creștere a fluxului cardiac, care este proporțional cu MM. În timp real, nu trebuie să comentăm doza de bolus anestezic intravenos. Ca urmare, trebuie să vă bazați pe PCR pentru a corespunde măririi volumului de distribuție sau pe MM pentru a reflecta schimbarea fluxului cardiac? O altă dilemă la suprafața calculului dozei de perfuzie de anestezie intravenoasă. Modele farmacocinetice diverse pe baza calculelor PCR pe MM sau pe parametrii de concentrație plasmatică sau indicii bispectrați, conform cible.

Factorii diferențiali ai calculului dozelor de anestezice intravenoase pot afecta timpul recuperării în perioada procedurală imediată și în camera de recuperare. Tant que les pharmacokinetic models destinated aux patients obesses ne sont pas standardisés au niveau mondial, il reste difficile de comparer les paramètres de recuperation de între une TIVA și une anesthesia par inhalation - care le patient soit obèse ou non.

Într-o manieră adaptativă de a dobândi alte aspecte ale anesteziei, anestezistul poate personaliza anestezia, deoarece pacientul este obsedat de importul unui rest de trei agenți de acces volatil la persoana căreia i se permite să trateze pacientul. cameră.

Referințe

Ingrande J., Lemmens HJ. Farmacologia anestezică și pacientul obez morbid. Curr Anesthesiol Rep 2013; 3: 10-7.

Reeder BA, Senthilselvan A, Despres JP, și colab. Asocierea factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare cu obezitatea abdominală în Canada. Canadian Research Health Surveys Research Group. CMAJ 1997; 157 (Supliment 1): S39-45.

Hood DD, Dewan DM. Rezultatul anestezic și obstetric la pacienții cu obezitate morbidă. Anestezie 1993; 79: 1210-8.

Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, și colab. Obezitate morbidă și atelectazie pulmonară postoperatorie: o problemă subestimată. Anesth Analg 2002; 95: 1788-92.

Murphy C, Wong DT. Managementul căilor respiratorii și oxigenarea la pacienții obezi. Can J Anesth 2013; 60: 929-45.

Ahmad S, Nagle A, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, Sullivan JT, Prystowsky J.. Hipoxemie postoperatorie la pacienții obezi morbid cu și fără apnee de somn obstructivă supusă unei intervenții chirurgicale bariatrice laparoscopice. Anesth Analg 2008; 107: 138-43.

Lemmens HJ, Saidman LJ, Eger EI 2nd, Laster MJ. Obezitatea afectează modest cinetica anestezică inhalată la om. Anesth Analg 2008; 107: 1864-70.

Eger EI 2nd, Saidman LJ. Ilustrații ale absorbției anestezice prin inhalare, inclusiv difuzia între țesuturi către și de la grăsime. Anesth Analg 2005; 100: 1020-33.

Katznelson R, Minkovich L, Friedman Z, Fedorko L., Beattie WS, Fisher JA. Recuperare accelerată după anestezie cu sevofluran cu hiperpnee izocapnică. Anesth Analg 2008; 106: 486-91.

Katznelson R, Naughton F., Friedman Z, și colab. Creșterea clearance-ului pulmonar al izofluranului scurtează apariția obezității: un studiu prospectiv controlat randomizat. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 995-1001.

Sakata DJ, Gopalakrishnan NA, Sau JA, Alb JL, Westenskow DR. Hiperventilația hipercapnică scurtează timpul de apariție din anestezia cu izofluran. Anesth Analg 2007; 104: 587-91.

Liu FL, Cherng YG, Chen SY și colab. Recuperare postoperatorie după anestezie la pacienții obezi morbid: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Can J Anesth 2015; 62: această problemă. DOI: 10.1007/s12630-015-0405-0.

Dikmen Y, Eminoglu E, Salihoglu Z, Demiroluk S. Mecanica pulmonară în timpul anesteziei cu izofluran, sevofluran și desfluran. Anestezie 2003; 58: 745-8.

Weiskopf RB, Moore MA, Eger EI 2nd, și colab. Creșterea rapidă a concentrației de desfluran este asociată cu o stimulare cardiovasculară tranzitorie mai mare decât cu creșterea rapidă a concentrației de izofluran la om. Anestezie 1994; 80: 1035-45.

Eger EI 2nd, Shafer SL. Tutorial: timpi de decrement sensibil la context pentru anestezici inhalatori. Anesth Analg 2005; 101: 688-96.

Conflicte de interes

Rita Katznelson și Joseph A. Fisher fac parte din echipa care a dezvoltat ClearMate ™ și sunt acționari la Thornhill Research Inc, deținută parțial de University Health Network.

Conflictul internetului

Rita Katznelson și Joseph A. Fisher font partie l’équipe qui a mis au point ClearMate ™ și sunt acționari de Thornhill Research Inc., care apartient în partie au réseau Rețeaua de sănătate universitară.

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de anestezie și gestionarea durerii, Rețeaua de sănătate a universității, Universitatea din Toronto, 200 Elizabeth Street, EN3, Toronto, ON, M5G 2C4, Canada

Rita Katznelson MD și Joseph A. Fisher MD

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar