bariatrics

O ambulanță BLS este trimisă pentru a transporta înapoi acasă un pacient în pat, dintr-un centru de dializă. După sosirea în centru și asistarea pacientului pe targa ambulanței, echipajul împinge targa în zona de încărcare. În timp ce manevrează în jurul fisurilor de pe trotuar, o roată prinde o fisură, iar targa începe să se întoarcă. Echipajul încearcă să oprească bolnavul și targa să nu cadă, dar nu reușesc. Pacientul, legat de targă, se răstoarnă la pământ, aterizând pe o parte.

După ce au examinat pacientul pentru vătămare și au rearanjat targa, l-au așezat cu succes pe el. Echipajul este capabil să încarce pacientul cu succes în ambulanță și să-l transporte acasă. Acolo a fost transferat în patul său, iar echipajul s-a întors la biroul lor pentru a documenta incidentul.

Incidentul a fost raportat furnizorului de asistență medicală al pacientului și centrului de dializă. Echipajul a întrebat dacă pacientul fiind obez morbid, cu un IMC de 42, a jucat un rol în incident. Furnizorul de asistență medicală al pacientului a recomandat pierderea în greutate și a discutat recent despre o posibilă intervenție chirurgicală bariatrică. Pentru transporturile viitoare ale acestui pacient, compania de ambulanță va atribui o ambulanță personalizată pentru pacienții bariatric.

Bariatrica este ramura medicinei care se ocupă de cauzele, prevenirea și tratamentul obezității. Obezitatea a fost o preocupare semnificativă în Statele Unite și a fost recunoscută ca boală cronică din 1985. În 2008, mai mult de o treime din S.U.A. adulții erau considerați obezi. Incidența obezității a fost de aproximativ 33% în rândul bărbaților și de 35% în rândul femeilor. Din 2009-2010, aproape 36% dintre persoanele cu vârsta de 20 de ani sau mai mult au fost considerate obezi, cu peste 60% considerate supraponderale. 1–5

Obezitatea este asociată cu multe probleme de sănătate, inclusiv boli de inimă, accident vascular cerebral, diabet, hipertensiune arterială, tulburări de somn și probleme pulmonare. Este considerată a doua cauză de deces care poate fi prevenită, depășită doar de fumatul de țigări. O creștere cu 20% sau mai mare peste greutatea dorită este considerată punctul în care excesul de greutate devine un pericol pentru sănătate. Obezitatea este asociată cu o reducere a duratei de viață de 10 ani și s-a raportat că decesele legate de obezitate depășesc 400.000 anual. În 1998, impactul financiar al obezității a fost mai mare de 78 miliarde dolari; în 2008 a fost estimat la peste 145 de miliarde de dolari. 2

Anatomie

Furnizorii pre-spitalici vor întâlni adesea pacienți supraponderali sau obezi. Furnizorii pot fi, de asemenea, implicați în transportul pacienților după o intervenție chirurgicală de slăbire, care devine din ce în ce mai frecventă. Este important să fiți conștienți de anatomia pertinentă pentru a înțelege modificările organelor și/sau țesuturilor, precum și tipul de intervenție chirurgicală efectuată, pe care o acoperim într-o bară laterală online la www.emsworld.com/11304902.

Abdomenul este o cavitate mare în corp între torace (piept) și pelvis. Diafragma, care separă abdomenul de torace, formează marginea superioară. Abdomenul se termină inferior la nivelul oaselor pelvine. Peretele abdominal este considerat a fi marginea anterioară, coloana vertebrală și mușchii spatelui formând marginea posterioară. Pereții laterali sau părțile laterale sunt zonele flancului și conțin rinichii. Epigastrul este zona abdominală mijlocie-superioară situată chiar sub procesul xifoid al sternului. 6-7

Abdomenul este protejat de un strat subțire și dur de țesut numit fascia. Anterior fasciei sunt mușchii abdominali și pielea. Mușchii spatelui pot fi găsiți în spatele peretelui abdominal posterior. Majoritatea organelor abdominale sunt conținute într-o membrană numită peritoneu. Unele organe, cum ar fi rinichii, sunt retroperitoneale sau în spatele peritoneului membranos. Organele intraabdominale includ stomacul, intestinul subțire, intestinul gros, pancreasul, ficatul, vezica biliară, rinichii și splina. Organele sunt ținute împreună de țesuturi conjunctive numite mezentrie. Mezentria permite organelor să se extindă și să alunece unul împotriva celuilalt. Structurile anatomice suplimentare, cum ar fi vasele de sânge (inclusiv aorta și vena cavă inferioară), sunt conținute în cavitatea abdominală. 6

În urma unei proceduri chirurgicale de scădere în greutate, pacientul poate avea suturi, bandaje, drenuri sau alte dispozitive. Acestea pot avea exces de piele în pliuri largi și libere atunci când au fost îndepărtate cantități mari de țesut subiacent. Pielea lor poate fi mai flexibilă decât în ​​mod normal.

Furnizorii ar trebui, de asemenea, să fie familiarizați cu cadranele abdominale, mai ales dacă transportă un pacient care a fost operat recent. Sistemul cadranului abdominal implică vizualizarea planurilor verticale și orizontale care trec prin ombilic în unghi drept. Abdomenul este împărțit ulterior în patru cadrane: dreapta sus, dreapta jos, stânga jos și stânga sus. Figura 1 oferă un exemplu al cadranelor și al localizării organelor. 6

Există considerații anatomice suplimentare de care trebuie să fii conștient atunci când îngrijești un pacient supraponderal sau obez. De exemplu, fața, bărbia, gâtul și partea superioară a spatelui pacientului pot apărea edematoase din pielea întinsă și/sau din țesuturile adipoase excesive. În astfel de cazuri, furnizorul trebuie să rămână atent la potențialul compromis al căilor aeriene. Extremitățile pacientului au adesea un diametru mai mare; în astfel de situații este nevoie de echipamente de evaluare mai mari (de exemplu, manșetă pentru tensiunea arterială). Identificarea venelor și stabilirea accesului intravenos poate fi dificilă datorită țesutului adipos care acoperă reperele vizuale și palpabile, precum și creșterea adâncimii vaselor. 7-8

Impactul supraponderalității

Supraponderabilitatea poate avea un impact semnificativ asupra sănătății fizice generale și a bunăstării emoționale. De exemplu, pacienții pot prezenta stigmat social datorită greutății lor. Acest lucru le poate afecta emoțiile și poate duce la stres suplimentar, anxietate și depresie. Combinate, astfel de factori pot exacerba condițiile medicale și psihologice care stau la baza.

Datorită prezenței excesului de țesut gras, în special pe diafragmă, abdomen și peretele toracic, pacientul supraponderal poate prezenta dificultăți de respirație, precum și un impuls respirator redus. Drept urmare, pot dezvolta sindromul de hipoventilație a obezității (OHS), care poate duce la hipercapnie. Țesutul gras excesiv al gâtului anterior și posterior poate contribui la obstrucția căilor respiratorii. Modificări fiziologice și chimice suplimentare pot apărea în interiorul corpului, contribuind în continuare la un impuls respirator compromis și la respirații mai puțin eficiente. 8

Adăugarea de țesut gras poate afecta aproape fiecare organ și sistem din corp. O persoană poate prezenta o creștere a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice. Acest lucru, la rândul său, în special pe termen lung, poate influența și alte sisteme, cum ar fi sistemul renal, ducând la o sarcină suplimentară de lucru pentru rinichi. Sunt posibile, de asemenea, edem periferic, infecții ale pielii, anomalii ale pielii și complicații artritice. 8

Complicațiile chirurgiei de slăbit

În parte, din cauza problemelor de sănătate suferite de pacienții obezi, complicațiile din chirurgia bariatrică sunt mai frecvente decât din intervențiile chirurgicale la populația generală. Aproximativ 20% dintre persoanele care au o intervenție chirurgicală de slăbire au complicații, iar 10% -20% au nevoie de operații de urmărire pentru a corecta complicațiile. 2, 9-13

Exemple de complicații timpurii includ sângerări, infecții, scurgeri ale locului intestinal, diaree, tromb și emboli. Efectele secundare pe termen lung pot include nutrienții slab absorbiți. Acesta poate fi cazul pacienților care nu respectă vitaminele și mineralele suplimentare recomandate. Dacă nu sunt gestionate, pot apărea boli, împreună cu afectarea permanentă a sistemului nervos. Exemplele includ pelagra (cauzată de lipsa vitaminei B3/niacină), beriberi (cauzată de lipsa vitaminei B1/tiamină) și kwashiorkor (cauzată de lipsa proteinelor). O reducere a cantității de alimente, vitamine și absorbție a mineralelor poate contribui la complicații precum anemie și osteoporoză. 2, 9-13

Alte complicații pot include stricturi sau îngustarea locurilor unde intestinul este unit. De asemenea, poate apărea o hernie, o parte a unui organ bombat printr-o zonă slabă a mușchilor, precum și deficiențe nutriționale, cum ar fi malnutriția proteinelor și niveluri scăzute de nutrienți, cum ar fi vitamina B12, vitamina D, fier, calciu și folat. Incidența deficitului nutrițional după intervenția chirurgicală de slăbire este mai mare de 25%. Diagnosticarea complicațiilor legate de bariatrie va necesita probabil evaluarea de către furnizorii de spitale. 2, 9-14

Natura operației efectuate poate fi direct legată de complicații. De exemplu, dacă a fost utilizată o procedură de bandă și banda alunecă, pacientul poate prezenta o varietate de simptome, inclusiv disconfort și tahicardie. Poate fi necesară intervenția chirurgicală. Pacientul poate dezvolta ulcer, perforare a intestinului, obstrucție intestinală sau infecție a plăgii chirurgicale și poate deveni febril și deshidratat și poate prezenta tahicardie. Pierderea acută în greutate în urma unei intervenții chirurgicale bariatrice poate duce la boli, cum ar fi boala vezicii biliare și coledocolitiaza, sau obstrucția intestinului. Crearea și mișcarea ulterioară a unui cheag de sânge (de exemplu, embol sau tromb) poate duce la compromis circulator. Cauza și acuitatea complicației vor dicta adesea tratamentul oferit. 2, 10-14

Evaluare

Evaluarea pacientului va fi ghidată de plângerea principală, istoricul medical și starea generală de sănătate actuală. Similar scenariului de deschidere, un echipaj EMS poate fi obligat să evalueze un pacient care nu are o plângere inițială, cum ar fi în timpul unui transfer. În alte cazuri, este posibil să fie nevoie să evalueze un pacient care întâmpină o complicație la o procedură chirurgicală, cum ar fi o infecție. Fiecare situație este unică.

Evaluarea ar trebui să înceapă înainte de contactul fizic. Pe măsură ce vă apropiați, luați în considerare aspectul general al pacientului. Se pare că sunt conștienți? Au o plângere principală? Se plâng de dureri abdominale? Își păzesc abdomenul? Care este culoarea pielii lor? Se pare că este roz, palid, cianotic, cenușiu sau gri? Există indicii pe scenă care dezvăluie o posibilă cauză, cum ar fi sticlele goale cu prescripție medicală? 7, 15

Dacă plângerea principală a pacientului este durerea abdominală, pot exista numeroase cauze potențiale. Ca urmare, furnizorul trebuie să efectueze o evaluare amănunțită. În unele cazuri, pacientul poate furniza o descriere detaliată și localizarea durerii; în alte cazuri, este posibil să nu fie la fel de simplu. De exemplu, dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de slăbire în urmă cu o săptămână și acum are dureri abdominale, echipajul va trebui să ia în considerare posibilitatea unui eveniment chirurgical. Furnizorii pre-spitalici ar trebui să se concentreze pe efectuarea unei evaluări amănunțite, formarea unui plan de tratament adecvat și stabilirea destinației adecvate pentru pacient. Intervenția nu trebuie întârziată într-un efort de a stabili un diagnostic. 7, 15

Istorie

Evaluarea pacientului ar trebui să includă obținerea unui istoric medical corect, cum ar fi prin utilizarea tehnicii SAMPLE. Luați în considerare istoria cu atenție, deoarece poate sugera o etiologie. Poate include subiecte private și potențial sensibile; asigurați pacientul că istoricul detaliat este destinat să promoveze îngrijirea optimă și nu va fi împărtășit cu nimeni altul decât furnizorii de asistență medicală. Dacă pacientul este femeie și resursele permit acest lucru, luați în considerare posibilitatea de a avea la dispoziție un furnizor de asistență medicală de sex feminin care să vă ajute în istoricul și examenul fizic. 7, 15

Întrebările despre istorie vor varia în funcție de situație. Pentru exemple, consultați bara laterală însoțitoare. Luați în considerare întrebările legate de ciclul menstrual și de sarcină atunci când intervievați orice femeie în vârstă fertilă care prezintă dureri abdominale. 7, 15

Obțineți un set complet de semne vitale. Există nuanțe de care trebuie să fii conștient atunci când evaluezi un pacient supraponderal sau obez. De exemplu, atunci când ascultați respirație sau sunete pulmonare, luați în considerare ascultarea pe spatele pacientului, unde tinde să existe mai puțin țesut adipos. Luați în considerare plasarea plasturilor ECG pe părțile laterale ale abdomenului inferior, deoarece semnalele nu se transmit la fel de bine prin țesutul adipos. Asigurați-vă că manșeta tensiunii arteriale este dimensionată corespunzător. Poate fi necesar să folosiți o manșetă pentru coapsă pe braț sau antebraț pentru o citire corectă. Este posibil ca oximetria pulsului să fie aplicată pe lobul urechii, nasul sau degetul mic al pacientului, întrucât tinde să existe mai puțin țesut adipos care poate influența citirea. 7-8, 15

Tratament

Tratamentul trebuie să fie ghidat de plângerea principală a pacientului, de discreția furnizorului și de protocolul local. În toate cazurile, căile respiratorii, respirația și circulația pacientului ar trebui să fie prioritatea.

Pacienții supraponderali pot prezenta provocări unice ale căilor respiratorii. Un mijloc eficient de a evita obstrucția căilor respiratorii din țesutul adipos excesiv este menținerea pacientului în poziție verticală. Suportul căilor respiratorii, inclusiv masca manuală de supapă sau ventilarea mecanică asistată de CPAP, poate fi realizat eficient într-o poziție semi-verticală.

În decubit dorsal țesutul adipos suplimentar poate exercita presiune asupra limbii și a structurilor căilor respiratorii, cauzând potențialul compromis al căilor respiratorii. În această situație, presupunând că nu există leziuni cervicale sau traume, luați în considerare plasarea prosoapelor sau păturilor sub omoplați și în spatele gâtului. Acest lucru poate sprijini alinierea anatomiei căilor respiratorii și poate ajuta la menținerea permeabilității căilor respiratorii. 7-8

În funcție de situație și de nivelul potențialului compromis al căilor aeriene, furnizorii ar putea fi nevoiți să ia în considerare efectuarea unei forțe modificate a maxilarului pentru a ajuta la mișcarea limbii pacientului. Unii pacienți pot folosi un dispozitiv CPAP neinvaziv pentru a-și ajuta respirația. Factori precum aceștia ar trebui să alerteze furnizorul cu privire la potențialul unei situații mai dificile a căilor aeriene. 7-8, 15

Managementul căilor respiratorii poate include utilizarea unui adjuvant, cum ar fi o cale respiratorie orofaringiană sau nazofaringiană. Amintiți-vă că o cale respiratorie orofaringiană poate declanșa reflexul gag al pacientului. Un NPA poate fi mai bine tolerat, mai ales dacă pacientul este conștient sau semiconștient și necesită sprijin pentru căile respiratorii. 7-8, 15 Luați în considerare utilizarea căilor respiratorii nazofaringiene bilaterale, dacă este tolerată.

Pot fi necesare dispozitive și tehnici mai avansate pentru căile respiratorii. Exemplele includ căile respiratorii ale măștii laringiene, intubația nazotraheală oarbă și intubația endotraheală orală vizualizată. Înainte de a efectua proceduri mai avansate ale căilor respiratorii, asigurați-vă că sunt disponibile resurse adecvate, inclusiv aspirație, oxigen suplimentar, suport mecanic al ventilatorului și personal suplimentar pentru a ajuta cu procedura și susținerea ulterioară a respirației pacientului. Furnizorii trebuie să rămână concentrați și atenți atunci când gestionează căile respiratorii ale pacientului. Prezența țesutului adipos suplimentar și/sau a pielii poate face procedurile și gestionarea mai dificile decât la pacienții mai slabi. 7-8, 15

Se poate indica accesul intravenos. După cum sa menționat anterior, obținerea acestuia poate fi o provocare. În funcție de protocoalele locale, luați în considerare utilizarea unui sistem intraos. Poate fi necesar un ac mai lung, iar unii producători oferă kituri IO specializate pentru astfel de situații. 7-8, 15

Dacă bănuiți că pacientul suferă de o afecțiune care poate justifica înlocuirea agresivă a lichidului sau dacă este un posibil candidat chirurgical, luați în considerare accesul IV. Selecția fluidelor și debitul trebuie determinate parțial pe baza stării generale a pacientului. Probele de sânge pre-spitalicești trebuie obținute în conformitate cu protocoalele locale. Dacă este disponibilă, se poate obține o citire a dextrozei. 7-8, 15

În funcție de situație, poate fi necesară luarea în considerare a medicamentelor pentru ameliorarea simptomelor. De exemplu, cu dureri abdominale, fentanilul poate fi administrat intravenos sau nebulizat. Alte analgezice pot fi adecvate, în funcție de starea generală a pacientului și de semnele vitale. O benzodiazepină poate fi luată în considerare pentru spasmul muscular sau controlul durerii. Dacă pacientul suferă de vărsături, este posibil un antiemetic. O combinație de medicamente se poate dovedi, de asemenea, utilă în gestionarea numeroaselor simptome. De exemplu, administrarea de ondansetron pacienților cărora li se administrează opioide pentru durere poate reduce incidența greaței și a vărsăturilor. Metoclopramida, clorhidratul de prometazină și Phenergan sunt alte potențiale antiemetice. 16-18

Dacă pacientul se confruntă cu dureri abdominale, acesta poate provoca diferite niveluri de suferință, iar pacientul poate experimenta extremele în confort și poziționare. Furnizorii vor trebui să asigure siguranța pacientului dacă acesta se deplasează pe targă. Acest lucru este deosebit de important în timpul transportului. În funcție de mărimea pacientului, poate fi necesară utilizarea unor echipamente specializate, cum ar fi o targă bariatrică. 7-8, 15

Alte echipamente specializate pentru transportul pacienților care sunt supraponderali sau obezi includ brancarde mai mari, sisteme de troliu pentru a ajuta la încărcarea în ambulanță și compartimente de pacienți supradimensionate modificate. Barele de ambulanță sunt deseori concepute pentru a găzdui pacienți cu o greutate de până la 700 de lire sterline și au de obicei o lățime de 23 inci. În cazul pacienților obezi, sunt disponibile brancarde care pot găzdui până la 1.500 de lire sterline, cu o lățime de până la 40 inci. Dacă o astfel de resursă ar fi fost disponibilă în scenariul de deschidere, ar fi putut fi posibil un rezultat diferit. 8, 15

Concluzie

Gestionarea unui pacient supraponderal sau obez în mediul pre-spitalicesc poate prezenta provocări unice. Furnizorii vor trebui să ia în considerare diferențele anatomice și fiziologice care rezultă din greutatea excesivă. Acest lucru va avea impact asupra evaluării, gestionării, tratamentului și transportului furnizat. Furnizorii vor trebui, de asemenea, să se asigure că sunt disponibile resurse adecvate pentru a oferi îngrijire optimă.