Karina Schleimer

1 Spitalul Universitar Aachen

Mohammad Esmaeil Barbati

1 Spitalul Universitar Aachen

Alexander Gombert

1 Spitalul Universitar Aachen

Volker Wienert

1 Spitalul Universitar Aachen

Jochen Grommes

1 Spitalul Universitar Aachen

Houman Jalaie

1 Spitalul Universitar Aachen

Abstract

fundal

Sindromul post-trombotic (STP) apare la 20-50% dintre pacienții care au suferit o tromboză venoasă profundă și le afectează în mod semnificativ calitatea vieții.

Metode

Această revizuire se bazează pe publicații pertinente recuperate de o căutare de literatură selectivă în PubMed și Biblioteca Cochrane și pe liniile directoare ale Societăților germane de flebologie și chirurgie vasculară (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie).

Rezultate

Opțiunile de tratament sunt tratamentul conservator cu exerciții de compresie și pacient, recanalizarea endovasculară cu angioplastie stent și chirurgia de bypass deschis a obstrucțiilor iliace. Tehnicile endovasculare produc rate de permeabilitate de 73 până la 100%, cu ocluzie stent trombotică și hematom ca potențiale complicații. Operațiunile deschise au fost documentate numai în studii cu un număr mic de cazuri (3 până la 85 de cazuri pe studiu, rate de permeabilitate de la 58 la 100%). Complicațiile acestor proceduri invazive pot include ocluzia de bypass trombotic, hematomul și infecția plăgii. Au existat studii randomizate de tratament conservator, dar nu de tratament chirurgical. American Heart Association, în orientările sale, oferă aceeași recomandare slabă pentru toate metodele chirurgicale (IIb).

Concluzie

Toate opțiunile conservatoare ar trebui epuizate ca primă linie de tratament. Dacă simptomele PTS persistă și afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului, ar trebui luată în considerare posibila indicație pentru intervenția chirurgicală. Deoarece PTS duce aproape niciodată la moarte sau pierderea membrelor, tratamentul său ar trebui să fie cât mai neinvaziv posibil. Recanalizarea endovasculară este o opțiune atractivă în acest sens. O evaluare concludentă a rolului procedurilor endovasculare în PTS trebuie să aștepte studii randomizate ale acestei forme de tratament și a configurației optime a stentului.

La aproximativ 20% până la 50% dintre pacienții la care a fost diagnosticată o tromboză venoasă profundă, urmează un sindrom posttrombotic. Acest lucru rămâne valabil chiar și atunci când a fost administrat un tratament anticoagulant adecvat (1, 2).

În patogeneza sindromului posttrombotic, hipertensiunea venoasă joacă un rol central. Recanalizarea spontană incompletă duce la obstrucție venoasă cronică. Fibroza peretelui venos și supapele venoase deteriorate provoacă reflux. Toate acestea duc la hipertensiune venoasă. La rândul său, hipertensiunea venoasă determină dilatarea capilarelor și crește permeabilitatea endotelială la plasmă, proteine ​​și eritrocite. Consecințele includ edem, inflamație, hiperpigmentare a pielii și eczeme sau chiar dezvoltarea unui ulcer venos. În plus față de toate acestea, hipertensiunea venoasă determină distensia venelor profunde, cu o creștere a incompetenței valvulare, care este apoi transmisă sistemului venos superficial prin venele perforante (varicoză secundară) (3, e1– e3).

Simptomele tipice sunt: ​​greutate și tensiune, mâncărime, crampe și durere. Claudicația venoasă apare sub forma unei dureri izbucnite în timpul mersului, care se calmează în timp ce stai în picioare sau când piciorul afectat este ridicat (e1).

Semnele clinice includ flebedema, ectazia venoasă, colateralizarea, dermatita de stază, hiperpigmentarea, atrofia albă, dermatolipofascioscleroza și ulcerul venos. Dermatolipofascioscleroza duce la restricționarea mișcării gleznei (sindrom de stază artrogenă). Din această cauză, pompa musculară a gambei încetează să fie suficient activată, consolidând astfel și mai mult cercul vicios al hipertensiunii venoase (4, e1) (Figura 1).

tratamentul

Semne clinice ale sindromului posttrombotic

ulcerul venos al piciorului

Sindromul posttrombotic afectează foarte mult calitatea vieții pacienților și are consecințe socio-economice considerabile. În SUA, costurile medii anuale pentru acești pacienți sunt estimate la aproximativ 20.500 USD per pacient (1, 5).

Sindromul posttrombotic este diagnosticat pe baza simptomelor și semnelor menționate mai sus. Au fost dezvoltate sisteme speciale de notare (de exemplu, scorurile Villalta, Ginsberg și Brandjes), care atribuie punctaje punctelor simptomelor și semnelor în funcție de severitatea lor (6-8, e3). Principala tehnică de diagnosticare a imaginii utilizată este ultrasonografia duplex. Dacă se suspectează obstrucții iliace/cavale, venografia tomografică computerizată (CT) sau prin rezonanță magnetică (MR) ajută la clarificări suplimentare. Venografia MR îmbunătățită cu gadoliniu este deosebit de potrivită pentru detectarea fiabilă a trabeculelor intraluminale și a îngroșării peretelui vascular (9).

Localizarea și amploarea trombozei venoase profunde inițiale sunt cei mai importanți predictori ai apariției sindromului posttrombotic (2, e4– e7). De exemplu, tromboza venoasă profundă a venelor iliace sau a venei femurale comune (CFV) prezintă un risc semnificativ mai mare de sindrom posttrombotic decât o tromboză venoasă profundă popliteală sau crurală [raport de risc 2,3; interval de încredere 95% [IC 95%]: [1.0; 5.6] (10) În cazul în care tromboza venelor profunde apare în venele iliace, 2 ani mai târziu, trombii reziduali sunt prezenți în 33% din cazuri, în timp ce trombii din segmentele venoase distale s-au rezolvat mai complet (3% trombi reziduali după 2 ani Într-unul studiu, Kahn și colab. au arătat că localizarea iliacă a unei tromboze venoase profunde a fost cel mai puternic factor de risc pentru dezvoltarea sindromului posttrombotic sever (11). Alți factori de risc includ:

Valorile INR subterapeutice în timpul tratamentului pentru tromboza venoasă profundă (1, 2, 12, e4).

Scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu actualizată a tratamentului pentru sindromul posttrombotic, cu un accent deosebit pe rolul recanalizării endovasculare. Prevenirea sindromului posttrombotic nu este acoperită în acest articol.

Metode

Această revizuire se bazează pe o căutare literară selectivă a bazei de date PubMed, Biblioteca Cochrane și liniile directoare ale Societății germane de flebologie (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) și ale Societății germane de chirurgie vasculară (Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie). Termenii de căutare utilizați au fost „sindrom posttrombotic”, „sindrom posttrombotic” și „sindrom posttrombotic”. Din rezultatele căutării, am selectat acele publicații referitoare la tratamentul sindromului posttrombotic. Au fost excluse rapoartele de caz, studiile experimentale (la animale) și articolele despre sindromul posttrombotic al extremității superioare sau la copii.

Tratamentul conservator al sindromului posttrombotic

Scopul tratamentului pentru sindromul posttrombotic este ameliorarea simptomatică, deoarece starea în sine nu este vindecabilă. Se utilizează terapia de compresie, ale cărei efecte includ următoarele:

Reducerea diametrului venei și, prin urmare, îmbunătățirea funcției valvulare venoase,

Accelerarea refluxului venos și

Prevenirea și reducerea edemului picioarelor (6, 13, 14).

Doar două mici studii randomizate au fost publicate cu privire la tratamentul sindromului posttrombotic cu ciorapi de compresie medicală (n = 115 pacienți). Aceste studii nu au arătat niciun avantaj de la purtarea ciorapilor de compresie (7, 15) - o constatare, totuși, care nu corespunde experienței clinice.

Deși Cochrane Review din 2003, care a inclus studiul lui Ginsberg și colab., Nu recomandă ciorapii de compresie pentru a trata sindromul posttrombotic (7, 16), Asociația Americană a Inimii (AHA) susține o recomandare slabă din cauza efectelor secundare alergice scăzute ale acestora reacție cutanată) și posibilă utilitate (în special reducerea edemului), atâta timp cât au fost excluse orice contraindicații (de exemplu, boală ocluzivă arterială periferică avansată, insuficiență cardiacă decompensată) (clasa de recomandare IIb, nivelul de evidență C (17). liniile directoare ale Societății Germane de Flebologie (DGP), ciorapii de compresie îmbunătățesc simptomele venoase subiective, în special, edemul piciorului este redus (nivelul de evidență A) (13) .În cea mai recentă publicație a lor despre tratamentul sindromului posttrombotic, Kahn și colab., al cărui studiu SOX nu a arătat niciun avantaj al ciorapilor de compresie în prevenirea sindromului posttrombotic, recomandă purtarea ciorapilor de compresie până la genunchi (20 până la 30 mmHg) și că presiunea de compresie poate fi crescută până la 40-50 mmHg dacă este necesar (1, 18).

Dovezile din literatură privind utilizarea ciorapilor de compresie în tratamentul ulcerului venos sunt mai clare. Șapte studii au arătat că ulcerele venoase cronice se vindecă mai repede cu compresie decât cu îngrijirea rănilor fără compresie. Ciorapii de compresie sunt, prin urmare, recomandați atât în ​​orientările DGP, cât și în cele ale AHA (clasa de recomandare I, nivelul de evidență A) (13, 17, 19).

Conform orientărilor DGP, compresia pneumatică intermitentă îmbunătățește simptomele sindromului posttrombotic sever (nivel de evidență B) (14). În studiul lor recent, Kahn și colab. recomandă, de asemenea, compresie pneumatică intermitentă la pacienții cu sindrom posttrombotic moderat până la sever (1).

Din cauza lipsei de dovezi ale efectului pozitiv, precum și a posibilității de efecte secundare pe termen lung, terapia medicală cu medicamente venoactive (de exemplu, rutozidă) nu este recomandată (1, 20).

Antrenamentul fizic și fizioterapia vizează îmbunătățirea simptomelor, în principal prin îmbunătățirea funcției pompei musculare a vițelului. Două studii au investigat eficacitatea acestui tratament în comparație cu un grup de control care nu a exercitat. Grupul de exerciții a arătat îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții, a forței picioarelor și a mobilității (21, e8). Din acest motiv, AHA recomandă un program de exerciții supravegheate (clasa de recomandare IIa, nivelul de evidență B) (17).

Tratamentul chirurgical al sindromului posttrombotic

Nu există studii controlate randomizate ale tratamentului chirurgical, fie sub formă de comparație a tratamentului operativ cu cel conservator, fie de comparații randomizate între diferitele tratamente chirurgicale. În ceea ce privește operațiunile deschise și hibride, au fost efectuate numai studii mici, ne-randomizate, cu un număr scăzut de pacienți și o monitorizare variabilă (nivel de evidență C). În ceea ce privește operațiile endovasculare, există cel puțin studii cu un număr mai mare de pacienți (Neglén și colab., N = 982), ceea ce înseamnă că nivelul de evidență B este atins (22).

La pacienții cu sindrom posttrombotic sever, obstrucțiile iliace trebuie tratate mai întâi. Intervențiile pentru corectarea refluxului pot avea succes numai dacă se restabilește fluxul iliocaval (17, 23, e9).

Tratamentul chirurgical deschis al obstrucției/ocuziei

La pacienții cu obstrucție unilaterală a venei iliace, Palma și Esperon au descris un bypass femorofemoral încrucișat care utilizează marea venă safenă contralaterală, a cărei segment lung este mobilizat, tunelat subcutanat către partea contralaterală și anastomozat cap la cap cu vena femurală comună pe partea afectată (24) (figura 2). Dacă nu se găsește nicio venă safenă adecvată, pot fi utilizate proteze de politetrafluoretilenă armată cu inel. Pentru a preveni ocluzia bypass, această procedură este adesea combinată cu plasarea unei anastomoze arteriovenoase. În literatura de specialitate, rata de permeabilitate este raportată a fi de 70% până la 85% (urmărire: 6 până la 216 luni) (25, e10– e14).

Bypass femural încrucișat așa cum este descris de Palma și Esperon

La pacienții cu obstrucții venoase mai extinse (obstrucție bilinară a venei iliace, implicarea venei cavă infrarenale), se efectuează bypass protetic femorocaval sau iliocaval (25, e15– e18).

Tabelul enumeră toate studiile existente privind tratamentul chirurgical deschis al sindromului posttrombotic. Pe baza studiilor mici existente, AHA poate oferi doar o recomandare slabă pentru utilizarea acestor ocoliri (clasa de recomandare IIb, nivelul de evidență C) (17).

Tratamentul endovascular al obstrucției/ocluziei

În 2000, Neglén și colab. a publicat primul studiu al tehnicii de recanalizare transfemurară percutană a tractului de ieșire venoasă iliacă prin intermediul angioplastiei stent (26). De atunci, această opțiune de tratament a intrat într-o utilizare mai largă. În 2007, Neglén și colab. a publicat cel mai mare studiu de până acum, cu 982 de pacienți (n = 464 dintre ei cu sindrom posttrombotic) la care au efectuat angioplastie stent a tractului de ieșire iliacă. Mortalitatea în grupul general a fost de 0%; la pacienții cu sindrom posttrombotic, rata de permeabilitate primară după 72 de luni a fost de 57%, iar rata de permeabilitate secundară a fost de 86%. Vindecarea ulcerului a fost realizată la 58% dintre pacienți. Neglén și colab. au putut demonstra o îmbunătățire semnificativă a calității vieții (22). În alte studii de tratament al sindromului posttrombotic utilizând angioplastia stent, s-au atins rate de permeabilitate primară de 38% până la 100% și rate de permeabilitate secundară de 73% până la 100% (urmărire: 9 până la 68 de luni) (27, e19– e27) . Complicațiile (în principal, ocluzia trombotică a segmentului recanalizat și hematoamele la locul puncției cateterului) au fost sub 6% (22). În cazul în care recanalizarea a eșuat, nu a avut loc o progresie a semnelor clinice (22, 28). AHA oferă o recomandare slabă pentru tratamentul endovascular (clasa de recomandare IIb, nivel de evidență B) (17).

Detalii tehnice

După venografie și trecerea segmentului venei modificat posttrombotic cu fire și catetere de sprijin, obstrucția este dilatată. Se efectuează angioplastia stent, urmată de o dilatare ulterioară. Angioplastia stent se efectuează de-a lungul întregului segment iliac și caval alterat posttrombotic (figura 3).

înainte de recanalizare (ocluzia tractului de ieșire venos pelvin stâng cu demonstrarea mai multor colaterale)

după recanalizare (ieșire bună prin tractul de ieșire pelvin stâng stentat, nu se demonstrează colaterale)

Procedură hibridă

Când fluxul este obstrucționat de trabecule posttrombotice în regiunea venei femurale comune, pe lângă angioplastia stent, trebuie efectuată și desobliterarea chirurgicală (endovenotomie) a venei femurale comune și ostia afluenților săi, în special a venei femurale profunde. Acest lucru asigură un flux adecvat către segmentul recanalizat al venei și evită ocluzia trombotică precoce: după venotomia longitudinală a venei femurale comune, trabeculele posttrombotice sunt îndepărtate, iar venotomia este închisă cu un plasture plasture. Această tehnică a fost publicată pentru prima dată de Comerota și colab. (n = 16 extremități cu obstrucție a venelor iliace și a venei femurale comune). Timpul mediu de urmărire a fost de 26 de luni. Calitatea vieții și scorul Villalta s-au îmbunătățit semnificativ (29, e28, e29). Gloviczki și colab. a obținut, de asemenea, rezultate bune (e30). Pentru a îmbunătăți fluxul, în plus, se poate crea o fistulă arterio-venoasă între vena femurală și vena femurală superficială; fistula este apoi închisă de la 6 săptămâni la 3 luni postoperator, pentru a evita supraîncărcarea inimii drepte (e31– e33). Pe baza studiilor existente, conform AHA, procedura hibridă poate fi luată în considerare la pacienții cu sindrom posttrombotic sever (clasa de recomandare IIb, nivel de evidență C) (17) (figura 4).

Procedură chirurgicală hibridă

Ilustrație schematică a procedurii hibride (angioplastie stent iliacă, endovenectomie a venei femurale comune cu plastie plasturată plus plasarea unei fistule arteriovenoase în formă de buclă (proteză de politetrafluoretilenă)

Locul intraoperator în timpul endovenectomiei venei femurale comune stângi (stare post venotomie longitudinală, fir de ghidare in situ pentru angioplastia ulterioară a stentului iliac, dovezi ale trabeculelor posttrombotice, marcate cu săgeți negre)

VF, vena femurală; CFV, vena femurală comună; DFV, venă femurală profundă;

GSV, vena safenă mare

Contraindicații

În cazurile în care fluxul insuficient din periferie se datorează obstrucțiilor posttrombotice pe segment lung ale venelor femurale și profunde ale femurelor, este puțin probabil ca recanalizarea iliocaval să aibă succes și, prin urmare, este contraindicată. În plus, pacienții la care anticoagularea terapeutică este contraindicată nu ar trebui să fie supuși recanalizării (30).

Tratament concomitent peri și postoperator

După recanalizare, ocluzia trombotică a segmentului recanalizat este cea mai frecventă complicație postoperatorie (1,5% în perioada postoperatorie timpurie [Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS. Îndrumări pentru prevenirea și tratamentul sindromului post-trombotic. J Tromb Tromboliză.2016; 41: 144-153. [Articol gratuit PMC] [PubMed] [Google Scholar]