Sunt medic Fam. 15 aprilie 2018; 97 (8): 497-498.

tromboembolismului

Articol original: Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară: terapie actuală

Data emiterii: 1 martie 2017

Editorului: Am citit cu interes articolul despre tromboembolism venos (TEV) și apreciem că autorii evidențiază diferitele opțiuni de tratament pentru această stare de boală. Având în vedere datele limitate privind tratamentul TEV la pacienții cu obezitate morbidă (indicele de masă corporală [IMC] de 40 kg pe m 2 sau mai mult) și că prevalența actuală a obezității morbide în Statele Unite este de aproximativ 8%, 1 familie medicii trebuie să aibă în vedere greutatea și IMC atunci când iau în considerare anticoagulantele orale directe și heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) pentru tratamentul TEV.

Societatea internațională pentru tromboză și hemostază oferă câteva îndrumări.2 Dozarea standard a anticoagulantelor orale directe ar trebui totuși luată în considerare pentru prevenirea și tratamentul TEV la pacienții cu un IMC mai mic sau egal cu 40 kg pe m 2 sau cu o greutate mai mică sau egală cu 264 lb (120 kg). Pentru pacienții cu un IMC mai mare de 40 kg pe m 2 sau greutate mai mare de 120 kg, anticoagulantele orale directe nu trebuie considerate o terapie de primă linie din cauza datelor clinice limitate și a dovezilor care sugerează expunerea redusă, concentrația și timpul de înjumătățire la extreme de greutate.

Cu toate acestea, Societatea Internațională pentru Tromboză și Hemostază sugerează că pentru pacienții cu obezitate morbidă care nu pot utiliza un antagonist al vitaminei K (warfarina [Coumadin]), medicii ar putea lua în considerare verificarea nivelurilor de vârf și depresiune anti-factor Xa (pentru apixaban [Eliquis], edoxaban [Savaysa] și rivaroxaban [Xarelto]). Trebuie remarcat faptul că toate datele referitoare la nivelurile anti-factor Xa au folosit teste calibrate în mod specific pentru medicamentul testat sau nivelurile medicamentului cu spectrometrie de masă. Continuarea anticoagulantului oral direct este rezonabilă dacă nivelul se încadrează în intervalul așteptat, dar se recomandă trecerea la un antagonist al vitaminei K, dacă este posibil, dacă nivelul medicamentului este sub intervalul terapeutic.

Dacă se utilizează un antagonist al vitaminei K și care se leagă de LMWH, este de asemenea important să rețineți datele limitate și diferitele proprietăți farmacocinetice și farmacodinamice la pacienții cu obezitate morbidă. Agentul LMWH enoxaparină (Lovenox) nu are recomandări oficiale de dozare pentru acești pacienți, 3 dar datele din această populație sugerează că este justificată o doză redusă pe bază de greutate (mai mică de 1 mg per kg) .4, 5 O cohortă retrospectivă de 99 de pacienți cu IMC mai mare de 40 kg pe m 2 sau greutate mai mare de 150 kg (331 lb) a arătat că mai mult de 50% dintre pacienți au avut niveluri maxime supraterapeutice de anti - factor Xa folosind o doză normală de 1 mg pe kg de enoxaparină. Un studiu de dozare prospectiv a arătat, de asemenea, o doză medie de enoxaparină de 0,71 mg pe kg pentru efecte terapeutice.5 Prin urmare, este important, de asemenea, ca medicii să ia în considerare începerea LMWH la doze mai mici și să ia în considerare monitorizarea concentrațiilor maxime de anti-factor Xa la pacienții cu obezitate morbidă.

Lawrence M. Gibbs, MD, FAAFP

Jared P. Sheley, PharmD

Divulgarea autorului: nu există afiliații financiare relevante.

Referințe

1. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Tendințele obezității în rândul adulților din Statele Unite, 2005-2014. JAMA. 2016; 315 (21): 2284-2291. .

2. Martin K, Beyer-Westendorf J, Davidson BL, Huisman MV, Sandset PM, Moll S. Utilizarea anticoagulantelor orale directe la pacienții obezi: îndrumare de la SSC al ISTH. J Thromb Haemost. 2016; 14 (6): 1308-1313.

3. Lovenox (enoxaparină) [informații de prescriere]. Bridgewater, N.J.: Sanofi-Aventis; 2013. http://products.sanofi.us/lovenox/lovenox.html. Accesat la 2 noiembrie 2017.

4. Lee YR, Vega JA, Duong HN, Ballew A. Monitorizarea enoxaparinei cu niveluri de antifactor xa la pacienții obezi. Farmacoterapie. 2015; 35 (11): 1007-1015.

5. Lalama JT, Feeney ME, Vandiver JW, Beavers KD, Walter LN, McClintic JR. Evaluarea unui protocol de dozare a enoxaparinei la pacienții obezi morbid. J Tromboliza trombului. 2015; 39 (4): 516-521.

În replică: Mulțumim doctorilor. Gibbs și Sheley pentru că au ridicat o problemă importantă cu privire la articolul nostru. Suntem de acord că utilizarea directă a anticoagulantelor orale la pacienții cu un IMC mai mare de 40 kg pe m2 nu a fost studiată în mod adecvat și ar trebui evitată. Deși monitorizarea vârfurilor și depresiunilor nivelurilor anti-factor Xa la pacienții cu obezitate morbidă și tratați cu inhibitori ai factorului Xa poate ajuta la ghidarea în siguranță a terapiei la această populație, aceste teste de laborator nu sunt disponibile pentru majoritatea medicilor de familie. În experiența noastră, tratamentul TEV acut la pacienții cu obezitate morbidă este cel mai sigur realizat prin utilizarea heparinei nefracționate intravenoase și a warfarinei concomitente.

Jason Wilbur, MD

Divulgarea autorului: nu există afiliații financiare relevante.