medicina

Trepanarea craniului este probabil cea mai timpurie procedură chirurgicală înregistrată din istorie.

Trepanarea craniului poate fi definită ca „îndepărtarea unei bucăți de calvariu fără deteriorarea vaselor de sânge, meningelor și creierului subiacente”. Există dovezi că trepanarea a fost efectuată de la preistorie până în prezent, într-o gamă largă geografică. O explicație a motivelor care stau la baza trepanării antice a continuat să fie subiectul unei dezbateri viguroase, în timp ce popularitatea procedurii pare să fi crescut și a scăzut de-a lungul veacurilor.

Înainte de informațiile dezvăluite de textele medicale clasice, motivația pentru trepanarea preistorică anterioară este supusă dezbaterii. Opiniile tind spre două propuneri distincte: fie că trepanarea preistorică a fost stimulată de credințe magice sau religioase, fie că a fost efectuată terapeutic pentru ameliorarea simptomelor bolii în conformitate cu o înțelegere a fiziologiei umane. Există, de asemenea, o dezbatere despre ratele de supraviețuire și complicațiile după trepanare de-a lungul veacurilor. Deși există un consens general asupra faptului că trepanarea preistorică și clasică a înregistrat niveluri impresionante de supraviețuire postoperatorie, estimările complicațiilor procedurii sunt la scară largă.

Dovezile pentru trepanarea preistorică sunt limitate la craniile umane conservate și la descoperirea ocazională a instrumentelor chirurgicale. Cu toate acestea, din perioada romană este disponibilă o gamă mai diversă de tipuri de surse, inclusiv rămășițe scheletice, cultură materială și dovezi scrise, pentru a contribui la înțelegerea trepanării noastre în această perioadă istorică.

Medicina romană

„Medicina romană” poate fi considerată a fi influențată semnificativ de medicina practicată în Grecia clasică. Pe măsură ce practicanții greci au călătorit la Roma pentru a trăi și a lucra, scepticismul inițial al medicilor greci și teoria medicală s-au diminuat treptat pentru a permite o oarecare integrare cu medicina populară tradițională romană distinctă, practicată în mare parte în gospodărie.

În ciuda disponibilității unui număr de servicii medicale, în special în zonele urbane, s-a înțeles că majoritatea pacienților s-au bazat pe remedii simple de auto-ajutor înainte de a lua în considerare consultarea unui medic. Chirurgia a fost considerată ca o ultimă soluție în urma eșecului unor măsuri mai conservatoare, cum ar fi modificarea dietei sau farmacologia.

Dintr-o perspectivă modernă, procedurile chirurgicale întreprinse de practicienii romani pot fi considerate a fi impresionante în ceea ce privește nivelul de abilități chirurgicale necesare și instrumentele disponibile; prin urmare, există un risc atunci când ne uităm înapoi la această perioadă pentru a încerca să punem la punct aceste abilități familiare „moderne” cu propria noastră înțelegere actuală a sănătății și a bolilor. Este esențial ca aceste proceduri chirurgicale aparent moderne să fie analizate în contextul credințelor romane contemporane. O apreciere a rolului trepanării în medicina romană necesită examinarea materialului sursă care detaliază nu numai tehnicitățile procedurii în sine, ci și credințele contemporane în jurul trepanării care i-au determinat pe practicanți să sugereze și pacienții să întreprindă o intervenție atât de dramatică.

În studiul medicinei romane, deși există o serie de surse scrise, gama de texte disponibile este mai limitată și fragmentară decât în ​​ultimele secole; astfel rămășițele scheletice contribuie cu propriile lor indicii distincte. Deși craniul oferă cel mai evident accent pentru studiul trepanării, materialul extracranian nu trebuie neglijat, deoarece poate oferi și informații importante în evaluarea contextului în care a fost efectuată această procedură.

Sugestia că un craniu a fost supus trepanării este de obicei determinată de dovezi macroscopice ale unei găuri în calvar. O astfel de caracteristică trebuie diferențiată de o serie de condiții patologice și pseudo-patologice diverse care pot seamănă cu trepanarea. Prin examinarea trăsăturilor macroscopice ale craniilor umane găsite într-un cimitir romano-britanic din York, cercetătorii au fost suficient de încrezători pentru a face distincția între mai multe cazuri de găuri: cele făcute de un picior în timpul săpăturilor, un caz de eroziune patologică și un exemplu de trepanare. Caracteristicile particulare produse de metoda trepanării, cum ar fi canelurile liniare în jurul locului găurii, pot fi, de asemenea, evidente macroscopic pe calvar și pot contribui la dovezile care susțin identificarea trepanării peste etiologia diferențială.

Un exemplu de craniu de copil roman excavat de la Fidenae în Italia a arătat o marcare macroscopică a urmelor care indică procedura chirurgicală. Alături de alte dovezi, acest lucru a permis cercetătorilor să ajungă la concluzia că pacientul a suferit trepanare, cel mai probabil fiind efectuat cu o dalta. Cu toate acestea, este important să fim conștienți de faptul că analiza trăsăturilor macroscopice caracteristice trepanării depinde de starea de conservare și excavare a craniilor, care poate fi variabilă.

Odată ce trepanarea este determinată ca fiind probabilă, modificările macroscopice suplimentare la nivelul locului pot oferi, de asemenea, informații despre dacă pacientul ar fi putut supraviețui procedurii. Orice dovadă de vindecare, cum ar fi închiderea diploei spongioase (stratul de măduvă dintre plăcile osoase mai dense ale craniului) și netezirea marginilor osoase ale găurii, indică supraviețuirea a cel puțin zile, posibil chiar săptămâni, după procedura chirurgicală. Astfel de dovezi macroscopice au fost prezente la cranii trepanate de la Fidenae și Cirencester, permițând cercetătorilor să concluzioneze că intervenția a avut loc cu cel puțin câteva săptămâni înainte de moarte.

Un craniu trepanat găsit la Cirencester a prezentat simultan dovezi ale unei răni extinse la cap și modificări în concordanță cu trepanarea, dar cu dovezi de vindecare. Autorii au ajuns la concluzia că severitatea plăgii la cap ar fi fost probabil să fi cauzat o afectare neurologică semnificativă a individului; acest lucru a condus la ipoteza că ameliorarea acestei afectări ar fi putut constitui un motiv pentru trepanare.

Dovezi coexistente de hidrocefalie în craniul copilului trepanat găsit la Fidenae, chiar în afara Romei, au sugerat în mod similar potențialul motiv de ameliorare a simptomelor. Un craniu roman trepannat excavat la Whitchurch, Shropshire, a arătat dovezi ale cariilor dentare extinse, conducând autorii să propună că ameliorarea durerii dentare ar fi putut constitui un motiv pentru operație.

Deși există numeroase exemple de cranii găsite cu dovezi atât de rănire, cât și de trepanare în alte epoci, este rar să se găsească cranii trepanate din perioada romană cu dovezi ale unei patologii coexistente semnificative; astfel, pentru majoritatea cazurilor, determinarea motivului trepanării în acest moment din istorie numai din material scheletic este foarte speculativă.

În ultimii ani, dezvoltarea unor tehnici microscopice mai sofisticate a contribuit la depășirea îndoielilor cu privire la diagnosticul diferențial al găurilor din cranii, pentru a decide, de exemplu, dacă au fost utilizate instrumente chirurgicale.

Tehnicile radiologice pot arunca mai multă lumină asupra trăsăturilor indicative ale vindecării după trepanare. O examinare a unui craniu găsit în Foggia, Italia, și datată la Roma imperială târzie, a arătat că marginile unei găuri din craniu erau rotunjite și de grosime uniformă, sugerând vindecare.

Exemplele de cranii trepanned din timpul imperiului roman sunt rare, și exemple bine conservate mai mult, posibil datorită obiceiului roman de incinerare. Prin urmare, este dificil de știut dacă puținele cazuri individuale sunt reprezentative pentru o practică larg răspândită sau o practică neobișnuită concentrată în domenii specifice. O prejudecată înrudită este relevantă pentru sursele scrise din imperiul roman; pierderea probabilă a multor materiale scrise istorice introduce distorsiunea potențială în înțelegerea noastră a ceea ce a constituit practica medicală și chirurgicală tipică contemporană.

Obiceiul roman de a îngropa persoanele cu obiecte a dus la dezgroparea a numeroase instrumente care ar fi putut fi folosite ca instrumente chirurgicale. Descoperirea unor astfel de instrumente nu ar trebui să conducă la presupuneri imediate cu privire la utilizarea lor, dar existența lor, așa cum este evaluată în contextul arheologic relevant, poate adăuga dovezilor macroscopice și microscopice din materialul osteoarheologic pentru a sugera intervenția chirurgicală.

Exemple de instrumente care ar fi putut fi utilizate pentru trepanare includ raspatul (zgârietura), dalta, guraua, ciocanul, meningofilaxul (piesă metalică pentru a proteja dura mater), burghiul și ferăstrăul (sau modiolus - un cilindru superficial de metal cu o margine ascuțită rotită pe suprafața craniului).

Instrumentele chirurgicale romane erau fabricate dintr-o serie de materiale, inclusiv lemn, metal și material țesut. Metalele folosite la fabricarea instrumentelor chirurgicale includeau aur, argint, cupru, tablă, plumb, fier, zinc și o serie de aliaje, inclusiv bronz.

Studiul tipurilor de instrumente și tehnici care au fost folosite la trepanarea craniilor de-a lungul timpului ne poate ajuta la estimarea datei introducerii anumitor instrumente. Majoritatea craniilor din epoca fierului găsite, înainte de prezența romanilor, prezintă dovezi ale trepanării prin răzuire, în timp ce niciunul nu prezintă dovezi ale utilizării unui ferăstrău circular. Exemplul dat de un craniu roman cu dovezi ale utilizării ferăstrăului coroanei, alături de cultura materială romană existentă și descrierea utilizării acesteia în textele romane, invită ipoteza provizorie că acest instrument a fost de origine greco-romană.

Texte medicale

Cele mai vechi înregistrări scrise despre trepanare în medicina greacă provin din Corpusul hipocratic. Locurile în om, acceptate să fie unul dintre primele texte ale Corpusului, descriu tipurile particulare de fracturi ale craniului care necesită intervenție chirurgicală:

Cazuri de fractură a craniului: dacă osul este rupt și divizat, nu există pericol; iar dacă acest pacient trebuie tratat prin medicamente umezitoare. Dar dacă este rupt și există o fisură-fractură, este periculos. Ar trebui să trefinați acest caz, pentru a preveni curgerea puroiului prin fractura osului și infectarea membranei; căci, întrucât în ​​acest loc îngust poate intra, dar nu ieși, provoacă suferință și nebunie.

Un alt text al Corpusului hipocratic, referitor la rănile de la cap, definește mai detaliat diferitele tipuri de fracturi ale craniului și care dintre acestea au fost cele mai imperative pentru trepan. Pe rănile de la cap nu se explică raționamentul subiacent cu privire la motivul pentru care trepanarea a fost considerată avantajoasă, dar citatul din Locuri în om sugerează că crearea unui pasaj pentru ieșirea puroiului ar putea preveni complicațiile unei leziuni a craniului. Mai târziu, Celsus, un enciclopedist roman care scria la începutul secolului I d.Hr., ar fi putut descrie trepanarea atunci când a aprobat „asistența” în care s-au adunat materiale dăunătoare în jurul creierului și fragmente osoase riscau să deterioreze suprafața creierului:

Prin urmare, rezultă că umorul se adună pe membrana cerebrală, dar nu are mijloace de ieșire și, astfel, îl irită, provocând inflamații severe. Dar când există o fractură deprimată, osul apasă pe membrana cerebrală și uneori și vârfurile ascuțite, cum ar fi acele din osul fracturat, provoacă iritații. Cazuri de acest gen necesită asistență cu o pierdere cât mai mică de os posibil.

Galen a fost de acord că unele fracturi ale craniului necesită trepanare terapeutică pentru a ameliora presiunea. Explicația lui Galen a beneficiului acestei intervenții s-a bazat pe înțelegerea sa despre rolul ventriculilor creierului și fiziologia pneumatică; el a descris trepanarea ca fiind o ușurare a presiunii pneumatice în ventriculi, ducând la o diminuare a durerii.

Alte indicații clinice decât leziunile la cap par să fi fost controversate; autori precum Aretaeus din Cappadocia, un medic grec din secolul I, au susținut trepanarea pentru epilepsie odată ce eșecurile măsurilor conservatoare au eșuat, în timp ce Caelius Aurelianus, un medic roman din secolul al V-lea, a criticat alți practicanți pentru că au cauzat rău în astfel de cazuri.

Metoda chirurgicală și îndemânare

Celsus oferă descrieri detaliate ale mai multor metode de trepanare și instrumentele utilizate:

Când boala este atât de limitată încât modificarea o poate include, aceasta este mai utilă; iar dacă osul este carios, știftul central este introdus în gaură; dacă există os negru, se face o groapă mică cu unghiul daltei pentru recepția știftului, astfel încât, știftul fiind fixat, modiolul când este rotit nu poate aluneca; este apoi rotit cu ajutorul unei curele. Presiunea trebuie să fie astfel încât să plictisească și să se rotească; pentru că, dacă este apăsat ușor, avansează puțin, dacă este puternic nu se rotește.

Înregistrările scrise sugerează, de asemenea, că practicienii au fost conștienți de dificultățile tehnice ale trepanării și au cântărit în mod corespunzător beneficiile așteptate ale trepanării cu riscul de a provoca vătămări. Aretaeus consideră că trepanarea este un remediu „îndrăzneț”, în timp ce Galen descrie riscul potențial de deteriorare a creierului și subliniază că această abilitate ar trebui practicată de mai multe ori pentru ca operatorul să devină competent. Complicațiile recunoscute ale trepanării au însemnat că un practicant ar fi trebuit să ia o decizie clinică luată în considerare dacă intervenția ar fi mai probabil să genereze beneficii decât să provoace daune. În timp ce unele exemple de cranii romane arată dovezi ale vindecării, indicând supraviețuirea de cel puțin săptămâni până la luni, altele nu; este clar în acest sens că condițiile patologice care au necesitat trepanarea și riscurile inerente ale procedurii, așa cum sunt descrise în textele scrise, consolidează dovezile bio-arheologice disponibile.

Multe resurse scrise supraviețuitoare oferă sfaturi generice cu privire la tehnica chirurgicală, dar informațiile detaliate despre experiența individuală a intervenției pacientului sunt mai rare. Cu toate acestea, Aretaeus oferă cititorilor săi nu numai o descriere a suferinței fizice a pacienților cu epilepsie, ci și o oarecare înțelegere a stânjenirii sociale acute trăite de acești pacienți:

Dintre remedii, tot ceea ce este mare și mai puternic este necesar pentru epilepsie, pentru a găsi o scăpare nu numai de o afecțiune dureroasă și una periculoasă la fiecare atac, ci de dezgustul și oprobriul acestei calamități. Căci mi se pare că, dacă pacienții care suportă astfel de suferințe s-ar privi unii pe alții în paroxisme, nu s-ar mai supune la viață.

Declarațiile încep astfel să ne ajute să înțelegem de ce un pacient roman ar putea fi de acord să se supună unei proceduri la fel de riscante ca trepanarea, într-o epocă în care analgezia pentru intervenția chirurgicală a fost rareori eficientă.

Textele scrise oferă descrieri ale tratamentului pe termen lung pe care pacienții l-ar fi putut primi ca parte a experienței lor de rănire și tratament. Hipocrate, în Cu privire la rănile la cap, scrie despre procedurile pre-operatorii necesare pentru a determina dacă o rană la cap a fost supusă trepanării. Odată ce scalpul a fost incizat, practicantul a fost instruit să:

[…] Împachetați toată rana cu pansament pentru scame, pentru a menține rana cât mai largă posibil până a doua zi cu cea mai mică durere. După ambalare [rana], trebuie să folosiți ca cataplasmă, la fel de mult timp ca ambalajul, un aluat din făină de orz fin; frământați-l cu oțet și fierbeți-l și faceți-l cât mai glutinos posibil.

Discursurile medicale înregistrează de obicei vocea și opiniile unui singur practicant; compararea textelor arată că profesioniștii din domeniul sănătății au diferit în ceea ce privește înțelegerea bolii și în metodele pe care le-au folosit pentru tratarea acesteia. Această variație conduce inevitabil la dificultăți în determinarea învățăturilor și practicilor legate de trepanare care au fost cele mai acceptate.

Studiul cu succes al trepanării craniului și locul său în medicina greco-romană necesită contribuția și cooperarea unui număr de discipline academice interesate; abilitățile lor de specialitate în interpretarea materialelor sursă specifice trebuie împărtășite pentru a reuni dovezi cât mai robuste și obiective posibil.

(Sursă: „Trepanarea și medicina romană: o comparație a rămășițelor osteoarologice, a culturii materiale și a textelor scrise”, de E Tullo)

Cercetare-Selecție pentru NovoScriptorium: Philaretus Homerides