Diabetul de tip 2 (T2D) este o boală cronică strâns legată de epidemia de obezitate care necesită asistență medicală pe termen lung pentru a limita dezvoltarea gamei sale largi de complicații microvasculare, macrovasculare și neuropatice. Multe dintre aceste complicații apar din combinația de rezistență la acțiunea insulinei, secreția inadecvată de insulină și secreția excesivă sau inadecvată de glucagon. Aproximativ 10% din populația SUA și Canada au un diagnostic de T2D, iar ratele de morbiditate și mortalitate asociate cu acesta sunt destul de ridicate. Povara economică a T2D în SUA este de 245 miliarde de dolari.1 2

intermitent

Aceste trei cazuri exemplifică faptul că postul terapeutic poate reduce necesarul de insulină în T2D. Având în vedere costul în creștere al insulinei, pacienții pot economisi bani semnificativi. Mai mult, necesitatea redusă de seringi și monitorizarea glicemiei poate reduce disconfortul pacientului.

Deși modificările stilului de viață sunt universal recunoscute ca fiind tratamentul de primă linie al T2D, un control glicemic adecvat este dificil de realizat la majoritatea pacienților obezi. Chirurgia bariatrică este o opțiune eficientă de tratament pentru pacienții obezi cu T2D, dar este invazivă, costisitoare și nu fără riscuri. Efectele pe termen lung nu au fost stabilite definitiv, iar eșecul intervenției chirurgicale poate apărea din cauza nerespectării dietei și a factorilor de viață. În plus, mulți pacienți necesită inversare chirurgicală.3 4 Medicamentele ajută la gestionarea simptomelor diabetului, dar nu pot preveni progresia bolii.5

Postul terapeutic are potențialul de a umple acest gol în îngrijirea diabetului, oferind restricții calorice intensive și beneficii hormonale similare cu cele ale chirurgiei bariatrice fără intervenția chirurgicală invazivă. Postul terapeutic este definit ca abstinența controlată și voluntară din toate alimentele și băuturile care conțin calorii dintr-o perioadă de timp specificată.6 Aceasta diferă de foamete, care nu este nici deliberată, nici controlată. În timpul perioadelor de post, pacienților li se permite să bea cantități nelimitate de fluide foarte slabe în calorii, cum ar fi apă, cafea, ceai și bulion de oase. Un supliment general multivitaminic este încurajat să furnizeze micronutrienți adecvați. Programele precise de post variază în primul rând în funcție de preferințele pacientului, variind de la 16 ore la câteva zile. În zilele de consum, pacienții sunt încurajați să ia o dietă săracă în zahăr și carbohidrați rafinați, ceea ce reduce glicemia și secreția de insulină. Manualul complet al regimului alimentar utilizat în acest studiu a fost publicat și este citat în referințe

Ca atare, pacienții cu T2D își pot inversa bolile fără grija efectelor secundare și a sarcinii financiare a multor produse farmaceutice, precum și a riscurilor necunoscute pe termen lung și a incertitudinii intervenției chirurgicale, toate prin intermediul postului terapeutic.

Prezentarea cazului

Seria noastră de cazuri a implicat trei pacienți. Analizele grafice ale fiecărui pacient au fost finalizate în noiembrie 2016, care includeau note tipărite de la medicii de referință, analize de sânge și note clinice de management intensiv dietetic (IDM) de la fiecare vizită. La consultarea inițială, toți pacienții primiseră diferite terapii farmacologice pentru T2D, inclusiv cel puțin 70 de unități de insulină zilnic. Pacienții au fost apoi văzuți lunar după aceea. Caracteristicile pacientului sunt rezumate în tabelul 1.

Pacientul 1 este un bărbat în vârstă de 40 de ani diagnosticat cu T2D de 20 de ani. Alte antecedente medicale semnificative includ hipertensiunea și hipercolesterolemia. Farmacoterapia sa diabetică în momentul internării era insulină glargină 58 de unități la culcare, insulină aspart 22 de unități de două ori pe zi, canagliflozin 300 mg o dată pe zi și metformină 1 g de două ori pe zi.

Pacientul 2 este un bărbat de 52 de ani diagnosticat cu T2D de 25 de ani. Alte antecedente medicale semnificative includ boli renale cronice, carcinom cu celule renale (tratate cu nefrectomie anterioară), hipertensiune și hipercolesterolemie. Farmacoterapia sa diabetică la momentul internării consta în unități de amestec de insulină lispro −38/32 25 UI de două ori pe zi.

Pacientul 3 este un bărbat în vârstă de 67 de ani diagnosticat cu T2D timp de 10 ani. Alte antecedente medicale semnificative includ hipertensiunea și hipercolesterolemia. Farmacoterapia sa diabetică la momentul internării consta în metformină 1 g de două ori pe zi și amestec de insulină lispro 25-30 unități dimineața și 20 unități noaptea.

Tratament

Toți pacienții au fost văzuți în clinica IDM după seminarul educațional inițial și s-au făcut ajustări dietetice și de insulină. Pacienții au fost urmăriți în clinică bisăptămânal în primele câteva săptămâni, până când insulina a fost întreruptă.

Intervenția principală utilizată în această serie de cazuri a fost educația dietetică și postul terapeutic supravegheat medical. Toți pacienții au primit instrucțiuni detaliate cu privire la monitorizarea glicemiei, iar doza de insulină a fost redusă înainte de începerea regimului de repaus alimentar în așteptarea aportului alimentar redus. Pacienții au fost monitorizați atent din punct de vedere medical și au fost instruiți să oprească postul imediat dacă nu se simt bine din orice motiv.

Toți cei trei pacienți au participat la un seminar de instruire nutrițională de 6 ore, care a prezentat numeroase subiecte, inclusiv fiziopatologia diabetului, rezistența la insulină, educația asupra macronutrienților și principiile gestionării dietetice a diabetului, inclusiv postul terapeutic, precum și siguranța.

După finalizarea instruirii educaționale, pacienții au fost instruiți să urmeze posturile programate de 24 de ore de trei ori pe săptămână pe o perioadă de câteva luni. De-a lungul perioadei de timp, au fost evaluați pentru controlul glicemic și alte măsuri de sănătate legate de diabet.

Toți pacienții au urmat un regim alimentar similar. Pacienții 1 și 3 au urmat postul alternativ de 24 de ore, iar pacientul 2 a urmat programul de posturi de 24 de ore trimestrial. În zilele de post, pacienții consumau doar cina, în timp ce în zilele fără post, pacienții consumau prânzul și cina. Mesele cu conținut scăzut de carbohidrați au fost recomandate atunci când mâncați mese. Pacienții au fost examinați în medie de două ori pe lună și au fost înregistrate laboratoarele.

La fiecare vizită, jurnalele zilnice de zahăr din sânge ale pacienților au fost revizuite și, dacă este necesar, s-au efectuat alte ajustări dietetice și medicamentoase. Zaharurile din sânge au fost măsurate de pacienți de cel puțin patru ori pe zi în timpul perioadei de înțărcare a insulinei. Glicemele țintă zilnice au fost Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Modificări ale parametrilor glicemici și a altor parametri de sănătate de la momentul inițial până la sfârșitul urmăririi

Pacientul 1, descris în figura 1, a postit 3 ×/săptămână și a raportat că a tolerat postul fără dificultate și s-a simțit „excelent” în zilele sale de post. Glicemia a variat de la 5 la 10. În plus, a avut o scădere în greutate de 12% și o reducere de 13% a circumferinței taliei (tabelul 2). Pacientul 2, care a urmat același regim de repaus alimentar, și-a redus semnificativ HbA1C în general, cu unele fluctuații rezumate în figura 2. Pacientul 2 a raportat, de asemenea, subiectiv că se simte „grozav”, iar zaharurile zilnice din sânge au variat între 5 și 6. Mai mult, el a avut Pierderea în greutate cu 18% și reducerea circumferinței taliei cu 22% (tabelul 2).

Modificarea hemoglobinei glicozilate în timp ce este rapidă pentru pacientul 1. HbA1C, hemoglobina A1C.

Modificarea hemoglobinei glicozilate în timpul repausului pentru pacientul 2. HbA1C, hemoglobina A1C.

Pacientul 3 a menținut un nivel scăzut de HbA1C de-a lungul cursului programării postului, în timp ce și-a eliminat insulina și 75% din medicamentele sale hipoglicemiante orale (figura 3). El a raportat subiectiv că postul a fost „ușor” și nu are poftele de carbohidrați pe care le-a avut odată înainte de a începe dieta și, de asemenea, a experimentat niveluri mai ridicate de energie. Mai mult, a avut 10% pierderea în greutate și reducerea circumferinței taliei (tabelul 2).

Modificarea hemoglobinei glicozilate în timp ce este rapidă pentru pacientul 3. HbA1C, hemoglobina A1C.

În ciuda noutății sale complete a postului pentru toți cei trei pacienți, a fost bine tolerat. Niciun pacient nu a oprit postul în niciun moment din alegere. În general, feedback-ul nostru de la pacienții din acest program a fost foarte pozitiv și un număr de pacienți au comentat că se bucură de implicarea activă în procesul de gestionare a diabetului.

Discuţie

Obiectivele în îngrijirea pacienților cu T2D sunt reducerea simptomelor și prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor. Principalele intervenții pentru tratarea T2D au fost modificarea stilului de viață, farmacologice și, în unele cazuri, chirurgicale. Utilizarea unui regim terapeutic de post pentru tratamentul T2D este practic nemaiauzit. Prezenta serie de cazuri a arătat că regimurile de post de 24 de ore pot inversa sau elimina în mod semnificativ nevoia de medicamente pentru diabetici.

O revizuire a cazului de către Unwin și Tobin8 a documentat că au reușit să „deprime” un bărbat de 52 de ani care a trăit cu T2D timp de 14 ani. El suferea de efecte secundare gastrointestinale datorate medicației sale cu metformină. După o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați, pacientul a pierdut în mod constant un total de 16 kg în decurs de 7 luni și a întrerupt cu succes toate medicamentele prescrise, atingându-și astfel obiectivul de a nu avea medicamente.8

Restricția calorică și pierderea în greutate sunt factori importanți pentru remisiunea T2D, așa cum sa demonstrat recent într-un studiu clinic deschis de remisiune a diabetului (DiRECT). Studiul DiRECT a arătat remisia și menținerea diabetului prin restricție calorică (

840 de calorii/zi) și pierderea în greutate într-o populație diabetică non-insulino-dependentă.9 Până în prezent, însă, au fost documentate sau publicate foarte puține studii sau cazuri cu privire la postul terapeutic ca tratament pentru T2D, inversând-o complet și eliminând utilizarea insulinei. Nu am putut găsi un singur studiu de caz publicat în ultimii 30 de ani.

În studiul nostru, toți cei trei pacienți au eliminat necesitatea insulinei prin inițierea unui regim terapeutic de post. Toți cei trei pacienți au reușit în decurs de o lună și unul în doar 5 zile. În plus, toți pacienții s-au îmbunătățit în mai multe alte măsuri clinice semnificative ale rezultatului sănătății, cum ar fi HbA1C, indicele de masă corporală și circumferința taliei.

Această reducere a factorilor de risc va reduce probabil riscul unor complicații ulterioare. Un studiu realizat de Wing și colab. 10 a constatat că pierderile de greutate modeste de 5% -10% au fost asociate cu îmbunătățiri semnificative ale factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare (de exemplu, scăderea nivelului de HbA1C, scăderea tensiunii arteriale, creșterea colesterolului HDL, scăderea trigliceridelor plasmatice) în pacienți cu T2D. Reducerea factorului de risc a fost și mai mare cu pierderi de 10% -15% din greutatea corporală. În studiul nostru actual, toți cei trei pacienți au prezentat o pierdere în greutate de 10% sau mai mult.

Educarea pacienților cu privire la beneficiile postului în gestionarea T2D poate ajuta la remisiunea bolii și poate reduce utilizarea intervențiilor farmacologice. O analiză sistematică a sugerat că pacienții cu T2D care au un HbA1C inițial mai mare de 8% pot obține un control glicemic mai bun atunci când li se oferă educație individuală decât îngrijire obișnuită.11 În plus, pacienții ar trebui educați și încurajați să urmeze un plan de tratament adecvat adaptat la lor. Aderarea la o dietă de post trebuie continuată să fie subliniată pe tot parcursul tratamentului, deoarece aceste măsuri și modificări ale stilului de viață pot avea un impact major asupra gradului de control al diabetului pe care îl pot realiza pacienții, așa cum se vede în această serie de cazuri. Acest lucru este subliniat în continuare de un studiu realizat de Morrison și colab., 12 care au constatat că vizitele mai frecvente cu un furnizor de asistență medicală primară au dus la reduceri semnificativ rapide ale nivelului seric al glucozei, HbA1C și al lipoproteinelor cu densitate scăzută. În studiul nostru, pacienții au urmărit în medie medicul curant la fiecare 2 săptămâni.

Puncte de învățare

Regimurile terapeutice de post monitorizate medical pot ajuta la inversarea diabetului de tip 2 (T2D) și la minimizarea utilizării intervențiilor farmacologice și, eventual, chirurgicale la pacienții cu T2D.

Postul terapeutic este o intervenție dietetică subutilizată care poate asigura o reducere superioară a glicemiei în comparație cu agenții farmacologici standard.

Postul este o strategie dietetică practică.

Cu o educație și un sprijin adecvat, am constatat că respectarea este bună.