Abstract

Scopul revizuirii

Obezitatea a fost asociată cu o incidență crescută a diabetului, a bolilor aterosclerotice, a numeroase tipuri de cancer și a altor comorbidități. Având în vedere comorbiditățile crescute și provocările asociate cu îngrijirea la pat la pacientul cu obezitate grav bolnavă, așteptarea ar fi rezultate clinice generale mai proaste. Cu toate acestea, s-a observat că există rezultate îmbunătățite la pacienții cu boli critice care sunt supraponderali sau ușor obezi în comparație cu omologii lor subponderali și obezi morbid. Acesta a fost denumit paradox al obezității. Scopul acestui articol este de a discuta validitatea paradoxului obezității și de a explora explicații potențiale pentru această asociere aparent ilogică.

obezității

Descoperiri recente

Indicele de masă corporală (IMC) reprezintă o măsurare brută a sănătății metabolice a unei persoane și poate fi, în parte, responsabil pentru paradoxul obezității observat. Markerii alternativi, inclusiv masa musculară slabă: raporturile adipoase, ar putea clarifica mai bine ce pacienți sunt predispuși la rezultate slabe. În cazul în care paradoxul obezității nu poate fi atribuit aberanțelor statistice asociate cu utilizarea IMC, descoperirile emergente privind rolul microbiomului și efectele sistemice ale adipokinelor în timpul bolilor critice reprezintă explicații potențiale pentru rezultate îmbunătățite în această populație de pacienți.

rezumat

Explicațiile pentru paradoxul obezității observate sunt probabil multifactoriale. Obezitatea, așa cum este definită de IMC, se poate corela slab cu starea generală de sănătate metabolică și pot exista markeri mai buni pentru evaluare. Alternativ, microbiomul gastro-intestinal și efectele sistemice variabile ale adipokinelor pot contribui cu adevărat la supraviețuirea generală îmbunătățită la pacienții cu obezitate gravă.

Introducere

Obezitatea afectează în prezent mai mult de 30% din populația SUA și a fost asociată cu o incidență crescută a diabetului, a bolii aterosclerotice și a malignității [1]. În 2008, costurile de asistență medicală legate de obezitate au fost estimate la 147 miliarde de dolari și acest lucru reprezintă probabil o subestimare a cifrei adevărate [2]. Comorbiditățile asociate cu obezitatea sunt frecvente, duc la morbiditate și mortalitate semnificative și sunt costisitoare de gestionat. Cel mai frecvent utilizat parametru pentru a defini obezitatea este indicele de masă corporală (IMC), un număr calculat prin împărțirea masei unei persoane în kilograme la pătratul înălțimii sale în metri. Valoarea, exprimată în kg/m 2, poate fi apoi clasificată în subponderalitate (mai mică de 18,5), greutate normală (18,5-24,9), supraponderală (25-29,9), clasa I (30-34,9), clasa II (35- 39.9), clasa III (> 40) și clasa IV (> 50) obezitate. IMC oferă o variabilă cantitativă și ușor de obținut pe care să o urmăriți în setările clinice și de cercetare [3].

Obezitatea în UCI

După cum sa menționat anterior, aproximativ o treime din pacienții cu terapie intensivă sunt obezi [4]. Obezitatea creează provocări în îngrijirea bolnavului critic. Reperele pot fi mai dificil de evaluat pentru procedurile de la pat, inclusiv accesul intravenos și tuburile toracice. Intubația endotraheală și gestionarea căilor respiratorii pot fi mai dificile din cauza excesului de țesut moale care obstrucționează câmpul vizual [12]. Obezitatea poate face înțărcarea ventilatorului mai dificilă și excesul de greutate și pielea pot crește riscul de deteriorare și ulcerație a pielii [13]. Obezitatea este un factor de risc cardiac cunoscut și este asociată cu un risc mai mare de hipertensiune, hiperlipidemie, boală aterosclerotică și infarct miocardic [14, 15]. Acestea sunt câteva exemple care ar duce la presupunerea că obezitatea ar contribui la rezultate mai slabe în cazul bolilor critice [16, 17]. În ciuda preocupărilor de mai sus, numeroase studii au arătat o scădere a mortalității globale la pacienții supraponderali și obezi. Într-o meta-analiză realizată de Flegal și colab., Pacienții supraponderali și obezi au avut o scădere cu 6 și 5% a mortalității prin toate cauzele, respectiv [18]. Paradoxul obezității a fost demonstrat în afecțiunile renale nedializante, ciroza și pneumonia dobândită în comunitate [19,19,21]. După cum sa menționat anterior, aceste studii au folosit IMC pentru a defini obezitatea.

Paradoxul ca aberanță statistică

Mai multe probleme contribuie la potențialul ca paradoxul perceput să fie o aberație statistică datorită naturii utilizării IMC ca caracteristică definitorie a obezității. În plus, paradoxul obezității nu pare să se aplice tuturor populațiilor, sugerând că extrapolarea concluziilor din populațiile mixte poate fi plină de erori.

Definirea obezității

Eterogenitatea UTI

O limitare suplimentară a paradoxului obezității observat la populația ICU este natura eterogenă a populațiilor ICU. Cele trei metaanalize care demonstrează paradoxul obezității în UCI sunt populații mixte (medicale, traumatice și chirurgicale) [9,9,11]. Fiecare dintre aceste grupuri are o eterogenitate individuală semnificativă (de exemplu, leziuni traumatice ale creierului versus traume abdominale penetrante în populația de traume) și, atunci când sunt combinate, implică mai multe straturi de eterogenitate care confundă orice observații generalizate. O meta-analiză recentă a evaluat pacienții cu traume independenți de alte tipuri de terapie intensivă (chirurgicale și medicale) [29]. Scopul principal al analizei a fost de a compara pacienții non-obezi (2) cu pacienții obezi (> 30 kg/m 2) pacienți admiși în unități de traumatism. Analiza a inclus 18 studii cu un total de 7751 pacienți obezi (17% din populația grupată). Pacienții obezi au prezentat un risc crescut de complicații și o durată de ședere crescută în terapie intensivă, comparativ cu pacienții neobezi, fără diferențe de ventilație mecanică, scor de severitate a leziunilor (ISS) sau durata de ședere a spitalului. Mortalitatea generală a pacienților obezi a fost de 7,7 față de 4,7% pentru pacienții neobezi cu efect global de OR 1,45. Obezitatea a fost un factor de risc în mortalitate din cauza traumei contondente (OR 2,02; 95% CI 1,69-2,40; p

Precondiționare pro-inflamatorie

Microbiomul obezității

Impactul paradoxului obezității asupra strategiilor de susținere a nutriției în UCI

Concluzie

Obezitatea este din ce în ce mai răspândită, afectând o treime din populația generală și bolnavii critici. Deși nu este consecventă în toate populațiile ICU, pare să existe o tendință de supraviețuire la pacientul obez din UCI medical, în ciuda provocărilor clinice evidente prezentate de această populație de pacienți. Pe de altă parte, pacienții obezi care suferă de boli critice ca urmare a traumei nu par să beneficieze de rezultate similare îmbunătățite și par a fi o excepție de la paradoxul obezității.

Proprietățile endocrine ale țesutului adipos au fost recunoscute ca jucând un rol semnificativ în menținerea homeostaziei. Adipokinele au potențial proinflamator, dar pot servi și ca cardioprotectoare și au proprietăți benefice. Aceste proprietăți unice pot juca un rol mai pronunțat în stabilirea insuficienței cardiace, spre deosebire de alte etiologii de șoc și boli critice, reprezentând asocierile variate cu obezitatea și rezultatele clinice în diferite populații ICU. Deși slab înțelese, modificările favorabile ale microbiomului populației obeze de pacienți ar putea fi, de asemenea, un potențial contribuitor la îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Alternativ, paradoxul obezității se poate datora parțial capriciilor asociate cu utilizarea IMC ca criterii individuale prin care obezitatea este definită clinic. O altă stratificare și clasificare în cadrul acestei populații a dus la sub-grupuri distincte, cum ar fi obezitatea sarcopenică și obezii sănătoși din punct de vedere metabolic. Masa corporală slabă sau masa lipsită de grăsime poate fi asociată cu rezultate îmbunătățite, în timp ce creșterile disproporționate ale adipozei (masa grasă) singură pot fi dăunătoare și nu sunt pe deplin contabilizate de IMC. Caracterizarea ulterioară a acestor grupuri poate permite o claritate îmbunătățită în ceea ce privește caracteristicile specifice ale pacientului obez care contribuie la rezultatele în urma unei boli critice.

Indiferent de validitatea paradoxului obezității ca concept, strategiile de susținere a nutriției la pacientul obez nu sunt semnificativ diferite de cele utilizate la populația non-obeză. Excepția de la aceasta implică determinarea cheltuielilor energetice de repaus și a obiectivelor calorice, deoarece ecuațiile predictive sunt notorii inexacte în această populație. Calorimetria indirectă trebuie utilizată atunci când este disponibilă și inițierea timpurie a nutriției enterale ar trebui să fie obiectivul. Interesant este faptul că, deși conceptul de proteine ​​hipocalorice cu conținut ridicat de proteine ​​a fost de multă vreme promovat în populația obeză, strategiile de susținere a nutriției la toți pacienții cu afecțiuni critice tind acum spre abordări similare.

Referințe

Lucrările de interes special, publicate recent, au fost evidențiate ca: • De importanță •• De importanță majoră

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalența obezității la copii și adulți în Statele Unite, 2011-2012. JAMA. 2014; 311: 806-14.

Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW, Dietz W. Cheltuielile medicale anuale atribuite obezității: estimări specifice plătitorilor și serviciilor. Health Aff (Millwood). 2009; 28: 822-31.

Pi-Sunyer FX și colab. Liniile directoare clinice privind identificarea, evaluarea și tratamentul supraponderalității și obezității la adulți. Publicația Institutului Național de Sănătate. 1998

Finkielman JD, Gajic O, Afessa B. Subponderalitatea este asociată în mod independent cu mortalitatea la pacienții postoperatori și neoperatori admis la unitatea de terapie intensivă: un studiu retrospectiv. BMC Emerg Med. 2004; 4 (1): 3.

Brown N, Hoess C, Kutz A, Christ-Crain M, Thomann R, Henzen C, și colab. Paradoxul obezității la pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate: inflamația este veriga lipsă? Nutriție. 2016. doi: 10.1016/j.nut.2016.07.016.

Pompillo CE, Pelosi P, Castro MG. Pacientul bariatric din secția de terapie intensivă: capcane și management. Curr Atheroscler Rep. 2016; 18:55.

Prescott HC, Chang VW, O'Brien Jr JM, Langa KM, Iwashyna TJ. Obezitate și rezultate de 1 an la americanii în vârstă cu sepsis sever. Crit Care Med. 2014; 42 (8): 1766–74.

Martino JL, Stapleton RD, Wang M și colab. Obezitate extremă și rezultate la pacienții cu boli critice. Cufăr. 2011; 140 (5): 1198-206.

Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Efectul obezității asupra morbidității și mortalității în terapie intensivă: o meta-analiză. Crit Care Med. 2008; 36 (1): 151-8.

Hogue Jr CW, Stearns JD, Colantuoni E și colab. Impactul obezității asupra rezultatelor după boala critică: o meta-analiză. Terapie intensivă Med. 2009; 35 (7): 1152-70. doi: 10.1007/s00134-009-1424-5.

Oliveros H, Villamor E. Obezitatea și mortalitatea la adulții grav bolnavi: o revizuire sistematică și meta-analiză. Obezitatea. 2008; 16 (3): 515-21. doi: 10.1038/oby.2007.102.

CookTM, Woodall N, Frerk C. Al patrulea proiect de audit național. Complicații majore ale gestionării căilor respiratorii în Marea Britanie: rezultatele celui de-al patrulea proiect de audit național al Royal College of Anesthetists și al societății dificile a căilor respiratorii. Partea 1: anestezie. Fr J Anaesth. 2011; 106 (5): 617-31.

Pelosi P, Quintel M, Malbrain ML. Efectul presiunii intraabdominale asupra mecanicii respiratorii. Acta Clin Belg. 2007; 62 Suppl 1: 78-88.

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S și colab. Obezitatea și riscul de infarct miocardic la 27.000 de participanți din 52 de țări: un studiu de caz-control. Lancet. 2005; 366: 1640-9.

Dagenais GR, Yi Q, Mann JF, Bosch J, Pogue J, Yusuf S. Impactul pronostic al greutății corporale și al obezității abdominale la femei și bărbați cu boli cardiovasculare. Am Heart J. 2005; 149: 54-60.

Leonard KL, Davies SW, Waibel BH. Managementul perioperativ al pacienților obezi. Surg Clin North Am. 2015; 95 (2): 379-90.

Shashaty MG, Stapleton RD. Implicațiile fiziologice și de management ale obezității în bolile critice. Ann Am Thorac Soc. 2014; 11 (8): 1286–97.

Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Asocierea mortalității prin toate cauzele cu supraponderalitatea și obezitatea utilizând categorii standard de indici de masă corporală: o revizuire sistematică și metaanaliză. JAMA. 2013; 309: 71-82.

Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Ahmadi E și colab. Asocierea indicelui de masă corporală cu rezultatele clinice în bolile renale cronice non-dependente de dializă: o revizuire sistematică și meta-analiză. Cardiorenal Med. 2016; 6: 37-49.

Karagozian R, Bhardwaj G, Wakefield DB, Baffy G. Paradoxul obezității în boala hepatică avansată: obezitatea este asociată cu o mortalitate mai mică la pacienții spitalizați cu ciroză. Ficat Int. 2016; 36 (10): 1450-6. doi: 10.1111/liv.13137.

Mangnus L, Nieuwenhuis WP, van Steenbergen HW, Huizinga TW, Reijnierse M, van der Helm-van Mil AH. Indicele masei corporale și amploarea inflamației detectate prin RMN: efecte opuse la artrita reumatoidă față de alte artrite și persoane asimptomatice. Artrita Res Ther. 2016; 18 (1): 245.

Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Raportul talie-înălțime este un instrument de screening mai bun decât circumferința taliei și IMC pentru factorii de risc cardiometabolici adulți: revizuire sistematică și meta-analiză. Obes Rev. 2012; 13 (3): 275-86. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00952.x. Revizuire.

Amato MC, Guarnotta V, Giordano C. Evaluarea compoziției corpului pentru definirea riscului cardiometabolic. J Endocrinol Investig. 2013; 36 (7): 537-43. doi: 10.3275/8943. Revizuire.

Antonopoulos AS, Oikonomou EK și colab. De la paradoxul IMC la paradoxul obezității: asocierea obezitate-mortalitate în boala coronariană. Obes Rev.

Parr EB, Coffey VG, Hawley JA. „Sarcobezitate”: o enigmă metabolică. Absolvire. 2013; 74: 109-13.

De Schutter A, Lavie CJ, Kachur S, Patel DA, Milani RV. Compoziția corpului și mortalitatea într-o cohortă mare cu fracțiune de ejecție conservată: desfăcând paradoxul obezității. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 1072-9.

Paolini JB, Mancini J, Genestal M, Gonzalez H, McKay RE, Samii K, și colab. Valoarea predictivă a obezității abdominale vs. indicele de masă corporală pentru determinarea riscului de mortalitate în unitatea de terapie intensivă. Crit Care Med. 2010; 38 (5): 1308-14. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181d8cd8b.

Ortega FB, Lavie CJ, Blair SN. Obezitatea și bolile cardiovasculare. Circ Res. 2016; 118: 1752-70.

Liu T, Chen JJ, Bai XJ, Zheng GS, Gao W. Efectul obezității asupra rezultatelor la pacienții cu traume: o meta-analiză. Vătămare. 2013; 44 (9): 1145-52. doi: 10.1016/j.injury.2012.10.038.

Matheson PJ, Franklin GA, Hurt RT, Downard CD, Smith JW, Garrison RN. Reanimarea peritoneală directă îmbunătățește disfuncția hepatică indusă de obezitate după traume. J Am Coll Surg. 2012; 214 (4): 517-28. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.016. discuție 528-30.

Wolk K, Sabat R. Adipokine în psoriazis: o legătură importantă între inflamația pielii și modificările metabolice. Rev. Endocr Metab Disord. 2016.

Mancuso P. Rolul adipokinelor în inflamația cronică. Imunotargets Ther. 2016; 5: 47-56.

• Cave MC, Hurt RT, Frazier TH și colab. Obezitatea, inflamația și aplicarea potențială a farmaconutriției. Nutr Clin Pract. 2008; 23: 16-34. Lucrare interesantă care discută adipokine și rolul potențial al strategiilor specializate de susținere a nutriției.

•• Sawicka M, Janowska J, Chudek J. Efectul benefic potențial al unor adipokine corelat pozitiv cu conținutul de țesut adipos asupra sistemului cardiovascular. Int J Cardiol. 2016; 222: 581-9. Oferă o revizuire excelentă a adipokinelor, inclusiv efectele sistemice, cu accent deosebit pe sistemul cardiovascular.

Ley RE, Turnbaugh PJ, Klein S, Gordon JI. Ecologie microbiană - microbi intestinali umani asociați cu obezitatea. Natură. 2006; 444: 1022–3.

Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI. Un microbiom intestinal asociat obezității cu capacitate crescută de recoltare de energie. Natură. 2006; 444: 1027–31.

Larsen N, Vogensen FC, van den Berg FW, Nielsen DS, Andreasen AS, Pedersen BK și colab. Microbiota intestinală la adulții umani cu diabet de tip 2 diferă de adulții nediabetici. Plus unu. 2010; 5: e9085.

Lobo LA, Benjamin CF, Oliveira AC. Interacțiunea dintre microbiotă și inflamație: lecții despre peritonită și sepsis. Clin Transl Immunol. 2016; 5: e90.

Patel JJ, Rosenthal MD, Miller KR, Codner P, Kiraly L, Martindale RG. Paradoxul obezității de îngrijire critică și implicațiile pentru sprijinul nutrițional. Curr Gastroenterol Rep. 2016; 18 (9): 45. doi: 10.1007/s11894-016-0519-8.

•• McClave SA, Taylor BE, Martindale RG și colab. Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul bolnav critic adult: Society of Critical CareMedicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211. Acestea sunt orientări ASPEN și SCCM bazate pe dovezi, care discută strategiile de susținere a nutriției în îngrijirea critică a adulților, inclusiv managementul sprijinului nutrițional pentru persoanele cu obezitate gravă.

MP Casaer, Mesotten D, Hermans G și colab. Nutriție parenterală timpurie versus tardivă la adulții cu boală critică N Engl J Med. 2011; 365: 506-17.

• Arabi YM, Abdulaziz SA, Haddad SH și colab. Subalimentarea permisivă sau hrănirea enterală standard la adulții grav bolnavi. N Engl J Med. 2015; 372: 2398–408. Acest studiu a demonstrat siguranța subalimentării permisive în UCI.

Choi EY, Park DA, Park J. Aportul caloric de nutriție enterală și rezultatele clinice la pacienții cu afecțiuni critice acute: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39 (3): 291-300.