Prof. Luigi Bartalena

ghidul

Departamentul de Medicină și Chirurgie, Universitatea din Insubria

Unitatea endocrină, ASST dei Sette Laghi

Viale Borri 57, Varese, IT - 21100 (Italia)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Diagnosticul, clasificarea și gestionarea disfuncției tiroidiene induse de amiodaronă, în special AIT, sunt deseori provocatoare, după cum se reflectă în răspunsurile eterogene ale tiroidologilor experți la mai multe sondaje recente [3, 4]. Nu s-au identificat predictori specifici ai apariției disfuncției tiroidiene asociate amiodaronei [5], deși genul feminin și anticorpii anti-tiroidieni peroxidazici par să prezică AIH [6]. Aceste incertitudini sunt legate de dovezile limitate din acest domeniu furnizate de studiile clinice randomizate. Prin urmare, în aprilie 2017, Asociația Europeană a Tiroidei (ETA) a comandat un grup de lucru pentru a oferi orientări practice pentru gestionarea disfuncției tiroidiene asociate amiodaronei. Un președinte a fost selectat pentru a conduce grupul de lucru (LB) și au fost identificați cinci membri ETA suplimentari (FB, LC, AH-D., TPL și MV) și ulterior aprobați de către Consiliul de orientări ETA și de Comitetul executiv ETA pe baza a expertizei lor clinice în acest domeniu. Acest document are ca scop revizuirea dovezilor actuale și oferirea de răspunsuri la întrebările frecvent adresate în practica clinică zilnică.

Căutare literatură

Achiziția de date s-a bazat pe strategii de căutare PubMed, în special cu privire la lucrările publicate în ultimii 30 de ani. Mai mult, lista referințelor referințelor și capitolelor relevante ale manualelor majore a fost evaluată pentru orice referință suplimentară.

Gradare

Sistemul GRADE a fost utilizat pentru a face recomandări și a exprima calitatea dovezilor [7]. Grupul de lucru a utilizat următorul sistem de codificare: (1) indică o recomandare puternică și este asociat cu expresia „recomandăm;” (2) denotă o recomandare slabă și este asociată cu sintagma „sugerăm”. Clasificarea dovezilor: ØOOO denotă dovezi de calitate foarte scăzută; ØØOO, calitate scăzută; ØØØO, calitate moderată; și ØØØØ, de înaltă calitate. Proiectul a fost discutat de membrii grupului de lucru și apoi postat pe site-ul ETA timp de 4 săptămâni, invitând comentariile membrilor ETA.

Cum afectează Amiodarona Testele funcției tiroidiene la subiecți eutiroidieni?

tabelul 1.

Modificări ale testelor funcției tiroidiene care apar la subiecții tratați cu amiodaronă eutiroidă

Ar trebui să se trateze toți pacienții cu AIH și să se retragă amiodaronă la acești pacienți?

Prevalența AIH poate fi la fel de mare ca 26 și 5% dintre pacienții tratați cu amiodaronă în subclinică (niveluri serice de TSH între valoarea de referință superioară și 10 mU/L, niveluri normale de FT4) și vizibile (TSH seric> 10 mU/L, niveluri scăzute de FT4), respectiv forme [16]. Deși AIH poate apărea la pacienții cu o glandă tiroidă aparent normală și cu autoimunitate tiroidiană absentă, cel mai frecvent se dezvoltă la pacienții cu tiroidită cronică autoimună subiacentă, cu o prevalență mai mare la femei și la cei din zonele pline de iod [2, 17, 18] . Nu există o asociere clară între dozele zilnice sau cumulative de amiodaronă și apariția AIH [18, 19]. Simptomele clinice ale AIH nu diferă de cele ale hipotiroidismului de altă origine, dar merită menționat faptul că hipotiroidismul sever poate predispune la o creștere a susceptibilității ventriculare la aritmii care pun viața în pericol (de ex., torsada punctelor). Într-un studiu a fost raportată insuficiența renală acută, reversibilă după înlocuirea levotiroxinei (L-T4) și retragerea amiodaronei [20]. AIH excesiv este diagnosticat biochimic la niveluri serice scăzute de FT4 și niveluri ridicate de TSH serice; T3 sau FT3 sunt scăzute chiar și la pacienții cu eutiroidie.

masa 2.

Caracteristici comune ale celor două forme principale de tirotoxicoză indusă de amiodaronă (AIT 1 și AIT 2)

Ecografia tiroidiană poate evalua rapid volumul tiroidian, nodularitatea, ecogenicitatea parenchimatoasă și vascularizația. În general, cele mai multe dovezi arată că ultrasonografia standard a tiroidei are o valoare diagnostică scăzută în AIT. Sonografia Doppler cu flux de culoare (CFDS) oferă o evaluare neinvazivă, în timp real, a vascularizației tiroidiene [24]. Deși depinde de abilitățile necesare de operator disponibile, este totuși de mare ajutor în demonstrarea naturii distructive a AIT 2 (hipervascularitate absentă în ciuda nivelurilor serice ridicate de hormoni tiroidieni) [1, 30] (Tabelul 2).

Diagnosticul AIT 2 se bazează pe absența obișnuită a gușei, RAIU redus în zonele cu deficit de iod, absența hipervascularității pe CFDS și, în majoritatea cazurilor, negativitatea anticorpilor anti-tiroidieni (Tabelul 2) [1, 2, 24] . Anticorpii anti-receptor TSH sunt absenți.

AIT este întotdeauna o situație de urgență?

AIT poate fi o afecțiune periculoasă, deoarece poate exacerba anomaliile cardiace subiacente. AIT a fost asociată cu creșterea morbidității și mortalității, în special la pacienții vârstnici cu funcție ventriculară stângă afectată [31-33]. Astfel, în majoritatea cazurilor, în special la vârstnici, restaurarea promptă și menținerea stabilă a eutiroidismului trebuie realizate cât mai repede posibil, iar în categoriile selectate de pacienți, detaliate mai jos, trebuie luată în considerare managementul de urgență al AIT pentru a obține o rezoluție promptă. de tirotoxicoză.

Din punct de vedere general, toți pacienții cu AIT ar trebui considerați potențial expuși riscului unui tratament de urgență. Tirotoxicoza poate fi anunțată, în unele cazuri, de o sensibilitate crescută inexplicabilă la warfarină din cauza unei degradări crescute a factorilor de coagulare dependenți de vitamine [34]. Tirotoxicoza poate precipita disfuncția cardiacă chiar și la pacienții asimptomatici. Acest lucru este puțin probabil la pacienții cu anomalii cardiace subtile/minore, dar mai frecvent la cei cu boli cardiace severe (de exemplu, boli cardiace congenitale sau post-infarct sau aritmii ventriculare). Tiroidectomia totală este, în prezent, cea mai bună opțiune pentru restabilirea rapidă a eutiroidismului la acest subgrup de pacienți [35-37]. Dacă se ia în considerare tiroidectomia totală, este necesară o evaluare multidisciplinară a pacientului cu AIT care implică cardiologi, endocrinologi, chirurgi și anesteziologi pentru a evalua raportul risc-beneficiu la pacientul individual. Alegerea unui chirurg specialist în tiroidă cu volum mare este obligatorie. Tiroidectomia de salvare trebuie luată în considerare în următoarele condiții:

(a) pacienți cu deteriorarea funcției cardiace: pacienții cu o fracție de ejecție ventriculară stângă redusă (FEVS) prezintă un risc crescut de mortalitate. AIT și disfuncția sistolică a ventriculului stâng sunt factori independenți asociați cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară ridicată [31, 32]. La pacienții cu AIT cu FEVS scăzut, mortalitatea poate fi de până la 30-50% [31, 32]. Aceste constatări sugerează că la pacienții cu boală cardiacă subiacentă severă, expunerea prelungită la niveluri ridicate de hormoni tiroidieni poate afecta în continuare funcția cardiacă și poate fi responsabilă de rata crescută a mortalității [31, 32]; și

(b) pacienți cu o boală cardiacă subiacentă severă (de exemplu, displazie ventriculară dreaptă aritmogenă) sau pacienți cu aritmii maligne.

Chirurgia, prin refacerea rapidă a eutiroidismului, poate îmbunătăți funcția cardiacă în decurs de 2 luni, în principal la pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă severă, reducând astfel riscul de mortalitate [35]. S-a raportat că plasmafereza, care are ca scop eliminarea excesului de hormoni tiroidieni din circulație, este eficientă la pacienții care nu răspund la terapii medicale, dar acest efect este de obicei tranzitoriu și urmat de o exacerbare a tirotoxicozei. Astfel, avantajul său real este incert. Cu toate acestea, plasmafereza poate fi un instrument util în pregătirea pacienților cu tirotoxie înainte de operație [38].

Recomandarea 2. Recomandăm ca pacienții cu AIT să fie considerați expuși riscului unui tratament de urgență în orice moment din cauza mortalității și morbidității crescute, în special la vârstnici și/sau dacă este prezentă o disfuncție ventriculară stângă redusă (1, ØØØO).

Recomandarea 3. Recomandăm ca tiroidectomia totală să fie efectuată fără întârziere la pacienții cu AIT cu deteriorarea funcției cardiace sau cu boală cardiacă subiacentă severă și la acei pacienți a căror tirotoxicoză nu răspunde la terapiile medicale. Această decizie ar trebui luată de o echipă multidisciplinară de endocrinolog specialist, cardiolog, anestezist și chirurg tiroidian cu volum mare (1, ØØOO).

Poate fi continuată amiodarona în unele cazuri de AIT?

Tabelul 3.

Avantajele și dezavantajele retragerii amiodaronei la pacienții cu tirotoxicoză indusă de amiodaronă (AIT)

Recomandarea 4. Sugerăm continuarea amiodaronei în aritmiile care pun viața în pericol și la pacienții cu boli critice cu prognostic slab; la pacienții cu AIT 2 cu aritmii care nu pun viața în pericol, medicamentul poate fi continuat, dar acest lucru poate fi asociat cu o prelungire a perioadei necesare pentru realizarea eutiroidismului și, eventual, cu un risc mai mare de recurență. Decizia de a continua sau de a opri amiodarona ar trebui individualizată în raport cu stratificarea riscului cardiovascular și luată în comun de cardiologi și endocrinologi specialiști (2, ØØOO).

Ce este managementul AIT 1?

Datorită mecanismului său patogen predominant (vezi mai sus), AIT 1 este cel mai bine tratat cu medicamente antitiroidiene (carbimazol, metimazol sau propiltiouracil) atunci când este recomandată o terapie medicală (Fig. 2) [19, 44]. În unele circumstanțe (a se vedea mai sus), o tiroidectomie de urgență sau de salvare poate fi alegerea terapeutică inițială.

FIG. 2.

Algoritm pentru gestionarea tirotoxicozei induse de amiodaronă (AIT). AIT 1, tip 1 AIT; AIT 2, tip 2 AIT.

În AIT 1 tratat cu tionamide, nu sunt disponibile date privind timpul necesar pentru restabilirea eutiroidismului sau a factorilor care prezic eutiroidismul. În absența unor dovezi care să sugereze coexistența tiroiditei distructive, nu se recomandă utilizarea glucocorticoizilor în AIT 1.

Recomandarea 5. Recomandăm medicamentele antitiroidiene ca tratament medical la alegere pentru majoritatea cazurilor de AIT 1. Deoarece glanda tiroidă încărcată cu iod este rezistentă la medicamentele antitiroidiene, un ciclu de perclorat de sodiu de 4 până la 6 săptămâni la doze care nu depășesc 1 g/zi poate fi util în accelerarea controlului hipertiroidismului (1, ØØØO).

Ce este managementul AIT 2?

Recomandarea 6. Recomandăm glucocorticoizii orali ca tratament de primă linie pentru AIT 2 cu tirotoxicoză moderată până la severă. Decizia de a trata forme mai ușoare sau subclinice ar trebui luată ținând seama de afecțiunile cardiace subiacente, cu o interacțiune strânsă cu cardiologul specialist (1, ØØØO).

Recomandarea 7. Sugerăm că la pacienții la care AIT 2 se prezintă ca o urgență, tiroidectomia de salvare poate fi considerată ca pentru AIT 1 și formele mixte/nedeterminate (2, ØØOO).

Care este gestionarea formelor mixte/nedefinite ale AIT?

Distingerea între AIT 1, AIT 2 sau forme mixte/nedeterminate poate fi importantă pentru a ghida gestionarea ulterioară [1, 48]. Formele mixte/nedeterminate ale AIT, deși nu sunt complet caracterizate, se întâlnesc în practica clinică și se datorează atât mecanismelor patogene ale AIT 1 (hipertiroidism indus de iod), cât și AIT 2 (tiroidită distructivă) [1, 48]. Este foarte puțin probabil ca pacienții cu AIT cu o glandă tiroidă morfologic normală, cu vascularizație absentă și teste negative pentru anticorpii anti-receptor TSH să aibă o formă mixtă/nedefinită de AIT. La acești pacienți, examinarea fizică, o măsurare rapidă a CFDS și măsurarea anticorpilor anti-TSH permit diagnosticarea AIT 2 și a tratamentului cu glucocorticoizi. Timpul necesar pentru realizarea eutiroidismului variază în funcție de volumul tiroidian și de severitatea tirotoxicozei la prezentare [49].

Diferențierea dintre AIT 1 și AIT mixt/nedefinit este mai dificilă, reprezentând adesea un diagnostic de excludere, mai ales în prezența unor gușe nodulare, iar abordarea terapeutică este incertă. Dacă nu se poate face un diagnostic precis, pot fi propuse două abordări posibile (Fig. 2). Primul este să începeți cu tionamide (± perclorat de sodiu) ca pentru AIT 1 și, în absența unei îmbunătățiri biochimice într-o perioadă relativ scurtă de timp (în mod rezonabil, 4-6 săptămâni), să adăugați glucocorticoizi cu presupunerea că un componenta distructivă este prezentă, de asemenea, suprapusă unei tulburări tiroidiene subiacente. O abordare alternativă este reprezentată de un tratament combinat (tionamide și glucocorticoizi) încă de la început [50], care poate expune un pacient cu tulburări cardiace la un tratament cu glucocorticoizi nejustificat. Lipsesc dovezi privind cea mai bună strategie terapeutică pentru AIT mixt/nedefinit, iar studiile clinice randomizate sunt justificate. Din cauza tulburării tiroidiene care stau la baza, este de obicei necesar un tratament definitiv ca pentru AIT 1. Tiroidectomia reprezintă o opțiune valabilă în cazul unui răspuns slab și la tratamentul combinat.

Recomandarea 8. Sugerăm că la pacienții la care se suspectează o formă mixtă/nedefinită de AIT, inițial trebuie să li se administreze tionamide. Rămâne de stabilit dacă glucocorticoizii trebuie adăugați chiar de la început sau după o perioadă relativ scurtă (în mod rezonabil 4-6 săptămâni) de răspuns slab (2, ØØOO).

Care este rolul tiroidectomiei sau al tratamentului RAI în gestionarea AIT?

În principiu, terapia RAI nu este fezabilă pe termen scurt din cauza contaminării cu iod și a valorilor scăzute ale RAIU. Terapia RAI cu 131 I după stimularea cu TSH uman recombinant (rhTSH) singur sau combinată cu terapia cu litiu a fost propusă pentru tratamentul pacienților cu AIT pentru a depăși problema valorilor scăzute ale RAIU [51]. Cu toate acestea, datorită experienței foarte limitate din acest subgrup de pacienți și a riscului unei exacerbări a hipertiroidismului cu consecințe cardiace dăunătoare, această opțiune ar trebui luată în considerare cu prudență și în prezent nu este recomandată [52]. Cu toate acestea, terapia RAI poate fi considerată terapia definitivă a glandei tiroide hiperfuncționale subiacente la pacienții cu AIT 1 după rezolvarea încărcăturii de iod și restabilirea valorilor RAIU adecvate [1].

În plus față de setarea de urgență, tiroidectomia totală poate fi luată în considerare în următoarele condiții [35, 37, 53, 54]:

(a) ca terapie definitivă a hipertiroidismului în alternativă la terapia RAI;

(b) la pacienții care trebuie să continue tratamentul cu amiodaronă. La pacienții cu AIT 2 tratați cu glucocorticoizi, continuarea amiodaronei nu afectează foarte mult timpul necesar pentru prima normalizare a nivelurilor serice de hormoni tiroidieni. Cu toate acestea, pacienții care necesită continuarea terapiei cu amiodaronă prezintă un risc ridicat de recurență a tirotoxicozei în timpul terapiei cu glucocorticoizi, deși aceste informații provin dintr-un număr limitat de pacienți; în consecință, riscul chirurgical la acest subgrup de pacienți trebuie evaluat cu atenție față de riscul posibil (dar nu sigur) de tirotoxicoză recurentă. Pe de altă parte, la pacienții cu AIT 1, care trebuie să continue amiodaronă și au o glandă tiroidă care funcționează autonom, tiroidectomia totală reprezintă probabil o opțiune adecvată; și

(c) la pacienții cu efecte adverse asupra terapiei medicale.

Studii recente au arătat că tiroidectomia totală poate fi efectuată la pacienții cu AIT, inclusiv cei cu disfuncție ventriculară stângă moderată până la severă, fără complicații grave [35, 37, 53, 54]. Chiar dacă lipsesc studiile controlate, pregătirea optimă înainte de operație, inclusiv glucocorticoizi și β-blocante, poate reduce riscul chirurgical, indiferent de tipul AIT. În general, este recomandabilă refacerea eutiroidismului înainte de operație, deși nu sunt disponibile studii controlate. Poate fi luată în considerare plasmafereza cu puțin timp înainte de operație.

Recomandarea 9. Recomandăm ablația glandei tiroide hiperfuncționale cu tiroidectomie electivă sau tratament RAI, ca și în alte forme de hipertiroidism spontan (1, ØØØO).

Recomandarea 10. Vă sugerăm ca eutiroidismul să fie restabilit înainte de tiroidectomie totală sau tratament RAI, cu excepția cazului în care tratamentul definitiv este urgent (2, ØØOO).

Recomandarea 11. Recomandăm împotriva utilizării stimulării rhTSH înainte de terapia RAI la pacienții cu AIT (1, ØOOO).

Amiodarona poate fi repornită (dacă este necesară) la pacienții cu AIT anterioară?

Un singur studiu a abordat problema reintroducerii amiodaronei la pacienții cu antecedente de AIT. În acest studiu retrospectiv pe 172 de pacienți cu AIT, 46 au avut nevoie de un al doilea curs de amiodaronă după o întrerupere medie a medicamentului de 2 ani [55]. AIT a recidivat la 14 din 46 de pacienți (30%), 12 din 46 (26%) au dezvoltat AIH, iar restul de 20 de pacienți au fost eutiroidieni în timpul unei urmăriri medii de 6 ani [55]. Majoritatea pacienților care sufereau de AIT recurent (11 din 14) au fost clasificați ca având AIT 1 [55]. Alte date nepublicate, menționate în Ryan și colab. [56], a raportat o rată de 9% fie a AIT recurente, fie a hipotiroidismului în curs de dezvoltare după reluarea tratamentului cu amiodaronă. Întrebarea dacă tratamentul preventiv antitiroidian sau terapia ablativă trebuie administrată înainte de reintroducerea amiodaronei este fără răspuns din cauza lipsei de dovezi.

Concluzii

În timp ce AIH este ușor de gestionat, AIT reprezintă o provocare de diagnostic și terapeutică. Majoritatea pacienților cu AIT 2 (tiroidită distructivă) sunt tratați cu succes cu glucocorticoizi și este posibil să nu necesite retragerea amiodaronei. Tratamentul AIT 1 (și al formelor mixte/nedeterminate) este mult mai complex din cauza rezistenței glandei tiroide pline de iod la medicamentele antitiroidiene. Având în vedere dificultățile în diferențierea diagnosticului între AIT 1 și formele mixte/nedeterminate, este adesea utilizată o abordare multipharmacologică, iar tratamentul definitiv prin RAI sau tiroidectomie este în general necesar după rezolvarea acestuia, uneori în timpul fazei tirotoxice, mai ales în stări cardiace care se deteriorează rapid. După cum se reflectă în recomandările rezumate în tabelul 4, dovezile din domeniul disfuncției tiroidiene asociate amiodaronei sunt foarte limitate, deoarece studiile controlate sunt rare. Studiile clinice mari, multicentrice și randomizate sunt justificate pentru a îmbunătăți gestionarea acestor tulburări.

Tabelul 4.

Rezumatul recomandărilor

Declarație de divulgare

Grupul de lucru nu a avut niciun sprijin comercial, iar membrii nu au declarat niciun conflict de interese.