Chris Aiken, MD

Bupropionul este unul dintre antidepresivele mai bine tolerate, dar îngrijorările legate de anxietate, insomnie și convulsii și-au diminuat popularitatea. În acest podcast, vom vedea cât de bine respectă aceste dovezi.

psychiatric

TRANSCRIPT PODCAST

Bupropionul ocupă locul al patrulea în antidepresivele prescrise mai frecvent și a rămas întotdeauna în urma agenților de serotonină (SSRI și SNRI) în popularitate. Motivul ar putea avea mai mult de-a face cu câteva mituri despre bupropion decât dovezile reale.

De ce contează asta?

Bupropionului îi lipsesc multe dintre efectele secundare care pot împiedica aderarea la SSRI: efecte secundare sexuale, creștere în greutate, apatie, sedare și probleme de sevraj.

Puțină istorie

Bupropionul a fost primul antidepresiv modern sau de „a doua generație” care a intrat pe piață, dar a intrat în scenă în cel mai prost mod. Lansat în 1985, a devenit în curând asociat cu o rată alarmantă de convulsii, în special la pacienții cu bulimie. A fost retras de pe piață la scurt timp și a fost relansat în 1989 cu o doză maximă mai mică: 450 mg pe zi în loc de 600 mg pe zi. În acel moment, Prozac (fluoxetina) ieșise deja în 1987 și devenea rapid unul dintre cei mai mari blockbusters din psihiatrie. Bupropion pierduse teren și nu-l recâștigase niciodată.

Mitul nr. 1: Bupropionul este antidepresivul cu cel mai mare risc de convulsii

Nu. Este probabil ca versiunea cu eliberare instantanee să existe, deoarece riscul este dependent de doză, astfel încât, atunci când este administrat de trei ori pe zi, pacienții ar putea lua comprimatele în mod accidental prea aproape, crescând nivelul de sânge și riscul de convulsii. Cu soiurile SR, XL, Aplenzin și Forfivo, riscul de convulsii a scăzut. Într-o meta-analiză a 164 de articole din 2018, clomipramina a ieșit cu cel mai mare risc de convulsii, iar bupropionul nu a fost nici măcar la vârf. 1 Un studiu separat din 2018 pe peste 5.000 de pacienți vârstnici cu crize de debut noi a constatat că escitalopramul (Lexapro) și citalopramul (Celexa) au cel mai mare risc de convulsii, în timp ce riscul pentru bupropion a fost aproximativ același cu celelalte antidepresive la care s-au uitat. 2

Mitul # 2: Bupropionul poate provoca anxietate

Da, se poate, dar rata anxietății ca efect secundar al bupropionului este aproximativ aceeași cu cea a altor antidepresive, conform mai multor analize ale studiilor controlate de înregistrare FDA. 3 Toate antidepresivele pot provoca anxietate și se întâmplă la aproximativ 1 din 10 pacienți cu depresie. La fel, riscul de „agitație” cu bupropion este similar cu cel al altor antidepresive de a doua generație.

Am constatat că acest risc este semnificativ îmbunătățit atunci când dozez bupropion scăzut și lent la pacienții cu anxietate. Folosind bupropionul cu eliberare instantanee, voi începe cu 75 mg pe zi și voi crește doza zilnică cu 75 mg în fiecare săptămână până ajung la doza țintă și apoi trec la o versiune cu eliberare prelungită. Folosesc această strategie și atunci când încep bupropionul la un pacient cu depresie bipolară. Deși încerc să evit antidepresivele din acea populație, bupropionul are un risc mai mic de a provoca schimbări maniacale.

Mitul nr. 3: Bupropionul nu va ajuta la anxietate la pacienții deprimați

Am motive să mă îndoiesc de asta. Într-o meta-analiză a 10 studii randomizate controlate ale depresiei cu anxietate, rezultatele pentru anxietate nu au fost semnificativ diferite între bupoprion și ISRS, inclusiv mai multe studii mari în care a fost comparat cap la cap cu un ISRS. 4 Acum, există o ușoară întorsătură în această poveste. Aceiași autori ai acelei lucrări au reanalizat datele privind în mod specific pacienții cu niveluri foarte ridicate de anxietate. În acel subgrup, ISRS au avut un ușor avantaj, dar autorii au concluzionat că ar trebui să tratați 17 pacienți cu o depresie foarte anxioasă cu un ISRS pentru a vedea un beneficiu față de bupropion. 5 Este vorba de mulți pacienți care și-ar putea pierde dorința sexuală pentru un ușor avantaj.

Aceste studii au fost efectuate la pacienți cu depresie anxioasă, dar ce se întâmplă cu pacienții cu o tulburare de anxietate separată. Aici bupropionul poate să nu funcționeze la fel de bine, cu excepția cazului în care tulburarea de anxietate este tipul generalizat (GAD). În GAD, bupropionul a funcționat la fel de bine ca escitalopramul (Lexapro) într-un mic studiu controlat cap la cap. Cu toate acestea, bupropionul a eșuat în studii foarte mici despre tulburarea de panică, tulburarea de stres post-traumatic (PTSD) și tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC).

Un alt mit (# 4): Bupropionul nu este potrivit pentru pacienții cu insomnie

Acesta este parțial adevărat. Bupropionul (împreună cu desvenlafaxina) prezintă un risc mai mare de a provoca inițierea insomniei decât alte antidepresive, dar diferența este foarte mică. Majoritatea antidepresivelor din a doua generație pot provoca insomnie, iar ratele sunt similare. 7 Cu toate acestea, calitatea somnului este o problemă diferită, iar aici bupropionul strălucește. Depresia afectează arhitectura somnului în mai multe moduri. Există mai multă latență REM (pacientul intră în REM prea repede), densitatea REM și mai puțin somn restaurator cu unde lente. Bupropion inversează aceste schimbări [7], în timp ce SSRI tind să le înrăutățească.

Este un paradox că ​​ISRS pot trata depresia în timp ce agravează calitatea somnului. [8] Pot provoca, de asemenea, sindromul picioarelor neliniștite, lucru pe care bupropionul îl poate trata, potrivit unui studiu controlat randomizat recent. [9,10]

Pe de altă parte, bupropionul se remarcă printre antidepresive ca având un efect pozitiv asupra energiei. 11 Când pacienții sunt ridicați și activi în timpul zilei, este posibil să doarmă mai bine noaptea. Pentru mine, nivelul de activitate este un rezultat mult mai important în depresie decât timpul necesar adormirii, așa că nu mă voi sfia să aleg bupropionul la un pacient cu insomnie.

Dezvăluiri:

Dr. Aiken este instructor în psihiatrie clinică la Școala de Medicină a Universității Wake Forest și director al Centrului de tratament al dispoziției din Winston-Salem, NC. Este redactor-șef al Raportului Carlat Psychiatry și editor de secțiune pentru Psychiatric Times.

Dr. Aiken nu acceptă redevențe de la companiile farmaceutice, dar primește redevențe de la W.W. Norton & Co. pentru o carte pe care a fost co-autor alături de James Phelps, MD, Bipolar, Not So Much.

Referințe:

1. Steinert T, Fröscher W. Convulsii epileptice sub tratament antidepresiv: revizuire sistematică. Farmacopsihiatrie, 2018; 51 (4): 121-135.

2. Finkelstein Y, Macdonald EM, Li P și colab. Antidepresive de a doua generație și risc de convulsii cu debut nou la vârstnici. Clin Toxicol (Phila), 2018; 56 (12): 1179-1184.

3. Zimmerman M, Posternak MA, Attiullah N și colab. De ce nu este bupropionul cel mai frecvent antidepresiv prescris? J Clin Psychiatry 2005; 66 (5): 603-610.

4. Papakostas GI, Trivedi MH, Alpert JE și colab. Eficacitatea bupropionului și a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei în tratamentul simptomelor de anxietate în tulburarea depresivă majoră: o meta-analiză a datelor individuale ale pacienților din 10 studii clinice dublu-orb, randomizate. J Psychiatr Res, 2008; 42 (2): 134-140.

5. Papakostas GI, Stahl SM, Krishen A și colab. Eficacitatea bupropionului și a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei în tratamentul tulburării depresive majore cu niveluri ridicate de anxietate (depresie anxioasă): o analiză combinată a 10 studii. J Clin Psychiatry, 2008; 69 (8): 1287-1292.

6. Bystritsky A, Kerwin L, Feusner JD și colab. Un studiu pilot controlat de bupropion XL versus escitalopram în tulburarea de anxietate generalizată. Psychopharmacol Bull, 2008; 41: 46-51.

8. Mayers AG, Baldwin DS. Antidepresivele și efectul lor asupra somnului. Hum Psychopharmacol. 2005; 20: 533-559.

11. Alberti S, Chiesa A, Andrisano C, și colab. Insomnie și somnolență asociate cu antidepresive de a doua generație în timpul tratamentului depresiei majore: o meta-analiză. J Clin Psychopharmacol, 2015; 35 (3): 296-303.