László Herszényi, MD, PhD, DSc, MSc

acidului

Departamentul de Gastroenterologie, Centrul Medical Forțele Maghiare de Apărare

Spitalul Universitar Semmelweis

Strada Podmaniczky 111, Budapesta, HU - 1062 (Ungaria)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Funcția și secreția stomacului au fost un adevărat mister de secole. Înainte de secolul al XVII-lea a existat o confuzie remarcabilă cu privire la rolul stomacului în procesul digestiv. Formularea mai multor idei cu privire la natura lichidului gastric a rămas mult timp deschis controverselor. Vechii greci identificau acidul doar ca lichide acru-amare [1].

Paracelsus (1493-1541) credea că stomacul conține acid, necesar digestiei, dar sursa și natura acidului nu erau clare. El a crezut că acidul din stomacul uman provine din consumul de apă acidă din spa („acid flămând”) [2].

Lazzaro Spallanzini (1729–1799), care a fost profesor de istorie naturală la Pavia, a descoperit puterea digestivă a salivei și a confirmat proprietățile solventului sucului gastric. În 1780, și-a publicat observațiile în acest domeniu, dar nu era sigur cu privire la constatările sale cu privire la aciditatea sucului gastric. Rezoluția finală a naturii exacte a acidului produs de stomac a fost furnizată în 1823 de William Prout. Identifică în mod specific acidul clorhidric în sucul gastric la oameni și la alte animale și a fost capabil să cuantifice acidul clorhidric total și liber și clorura prezenți [3, 4].

Cercetările științifice au continuat cu prima descriere a glandelor gastrice ca sursă de acid gastric (Purkinje și Golgi, mijlocul și sfârșitul secolului al XIX-lea). Rolul nervilor vagi în controlul secreției de acid gastric și teoria „nervismului” (stimularea neuro-reflexă a secreției gastrice de către nervul vagal) a fost identificată de Pavlov (începutul secolului XX). Această teorie a fost extinsă de conceptul secreției gastrice mediat de histamină (Popielski și Code, la jumătatea secolului XX). Complexitatea secreției gastrice a fost completată în 1836 de Schwann, care a descris un factor solubil în apă, numit „pepsină”, concluzionând că acidul gastric și pepsina sunt indispensabile digestiei. Impactul acidului gastric în etiopatogenia leziunii mucoasei este rezumat prin celebra concluzie a lui Schwarz („No acid no ulcer”, 1910). S-a demonstrat că prostaglandinele influențează toate componentele barierelor de apărare a mucoasei gastrice (Vane, 1970) [5, 6].

Helicobacter pylori a fost descris pentru prima dată ca agent cauzal al ulcerului peptic de către Barry Marshall și Robin Warren (1984) - care au primit ulterior Premiul Nobel pentru constatările lor că bacteriile ar putea provoca boli care anterior se credea că sunt induse de factori umani. Descoperirea a ispitit mulți experți să concluzioneze că factorii psihologici și, în special, celebra teorie a stresului a lui Hans Selye au o importanță secundară [7].

Identificarea rolului patogen primar al H. pylori în boala ulcerului peptic (PUD) a revoluționat conceptul nostru legat de ulcerarea mucoasei și a permis vindecarea bolii [8, 9].

Antiacide, agenți de protecție, anticolinergici, antagoniști ai gastrinei și prostaglandine sunt folosite de zeci de ani în tratamentul PUD cu efecte inadecvate și efecte secundare frecvente.

Reglarea secreției de acid gastric

Antagoniștii receptorilor H2

Inhibitori ai pompei de protoni

Din punct de vedere chimic, toate IPP-urile disponibile constau dintr-un inel benzimidazol și un inel piridină, dar variază în substituția inelului specific. Toate IPP-urile au un mecanism de acțiune similar. Cu toate acestea, există unele diferențe între IPP în ceea ce privește farmacocinetica, farmacodinamica și potențialul interacțiunilor medicamentoase. Deși IPP-urile individuale au o eficacitate similară în multe cazuri, diferențele dintre ele ar trebui luate în considerare la alegerea unui regim de tratament [21, 22].

Multe studii au arătat superioritatea netă a IPP-urilor față de H2RA ca tratament pentru tulburările legate de acid. S-a demonstrat că există o corelație semnificativă între vindecare și gradul, durata supresiei acidului gastric și durata tratamentului [23].

Mai multe meta-analize au arătat că IPP sunt mai eficiente decât H2RAs în tratamentul PUD, GERD sever, sindrom Zollinger-Ellison sau sângerări gastro-intestinale superioare [24-27]. Prezența acidului este esențială pentru medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) - și pentru leziunile mucoasei gastroduodenale induse de aspirină. Există dovezi puternice că IPP pot preveni și trata în mod eficient leziunile mucoasei gastroduodenale asociate cu AINS și aspirină [28, 29]. Creșterea pH-ului intragastric de către IPP îmbunătățește eficacitatea antimicrobiană și bactericidă a antibioticelor împotriva H. pylori eradicare. În consecință, combinația dintre un IPP și antibiotice este regimul de linie standard bine stabilit pentru eradicarea H. pylori infecție [30].

Mesajele cheie privind principalele indicații și utilizarea adecvată a IPP sunt rezumate în Tabelul 1 [31-33].

tabelul 1.

Indicații actuale și utilizarea adecvată a terapiei PPI [31-33]

Siguranța terapiei PPI pe termen lung

Beneficiile clinice generale ale terapiei PPI depășesc riscurile potențiale, dar cele fără indicații clare sunt expuse doar riscurilor minore potențiale ale tratamentului PPI. Prin urmare, respectarea indicațiilor bazate pe dovezi este obligatorie pentru un tratament PPI sigur și eficient. Reducerea prescrierii necorespunzătoare a IPP poate minimiza potențialul de evenimente adverse [31, 34-38].

Limitări ale terapiei PPI

Dezvoltarea de noi medicamente

Sunt explorate mai multe abordări noi pentru a corecta limitările farmacologice ale IPP. Încercările de a depăși aceste probleme au inclus dezvoltarea unor agoniști puternici ai receptorilor H2, agoniștii gastrinei, IPP-uri non-benzimidazolice, IPP cu eliberare prelungită și întârziată, combinație PPI, noi agenți cu perioade de înjumătățire mai lungi și o nouă generație de IPP. Dacă aceste noi abordări oferă un beneficiu clinic semnificativ sau dacă au cu ele noi efecte secundare neașteptate rămân de determinat (Tabelul 2) [41-43].

masa 2.

Dezvoltarea de noi medicamente pentru inhibarea acidului gastric [41-43]

Blocante de acid competitiv cu potasiu

Progresul major a fost dezvoltarea de antagoniști ai pompei de acid, medicamentele de blocare a acidului canalului de potasiu (P-CAB), care blochează canalul K +, H + -ATPaza K +. P-CAB-urile blochează canalul de schimb K al pompei de protoni, rezultând o inhibiție competitivă, reversibilă, independentă de alimente a secreției de acid gastric, au un debut rapid de acțiune și mențin o creștere prelungită și consistentă a pH-ului intragastric. Principalele diferențe în mecanismul de acțiune dintre IPP și P-CAB sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 3.

Principalele diferențe în mecanismele de acțiune dintre IPP și P-CAB [20, 41]

Fumaratul de Vonoprazan (Takecab®) este un prim blocant de acid competitiv cu potasiu, disponibil în Japonia din februarie 2015 și până acum a fost introdus doar într-un număr mic de țări asiatice [44-47]. Principalele proprietăți farmacologice ale vonoprazanului sunt rezumate în Tabelul 4.

Tabelul 4.

Principalele proprietăți farmacologice ale vonoprazanului [44-47]

Vonoprazan 20 mg s-a dovedit a fi eficient și non inferior lansoprazolului 30 mg în ceea ce privește rata de vindecare a esofagitei erosive endoscopice la 8 săptămâni. În plus, ratele de vindecare a esofagitei la 2 și 4 săptămâni au fost ușor mai mari cu tratamentul cu vonoprazan 20 mg față de lansoprazol 30 mg tratament. Profilul de siguranță al vonoprazan 20 mg a fost similar cu cel al lansoprazolului 30 mg o dată pe zi [48]. Efectul antisecretor extrem de puternic al vonoprazanului poate fi util în special în tratamentul pe termen lung al pacienților cu esofagită severă și esofagului Barrett. Într-adevăr, s-a sugerat că vonoprazanul este mai eficient decât majoritatea IPP la pacienții cu esofagită erozivă severă și eficacitatea vonoprazanului în tratamentul de întreținere a GERD poate fi mai mare decât cea a unor IPP [49, 50].

De asemenea, se sugerează că vonoprazan are posibilitatea de a deveni o nouă opțiune de tratament pentru prevenirea AINS sau a evenimentelor adverse asociate aspirinei mucoasei gastroduodenale la pacienții cu risc crescut [51, 52].

În cele din urmă, utilitatea vonoprazanului ca alternativă la terapia PPI pentru H. pylori de asemenea, a fost luată în considerare eradicarea, în special în grupurile rezistente și dificil de tratat. Terapia triplă bazată pe vonoprazan a demonstrat o eficacitate superioară în ceea ce privește H. pylori eradicarea în comparație cu terapia triplă bazată pe PPI. Mai mult, se pare că vonoprazanul este superior terapiei convenționale bazate pe PPI pentru eradicarea claritromicinei rezistente H. pylori tulpini. Terapia triplă bazată pe vonoprazan a arătat tolerabilitate comparabilă și incidența evenimentelor adverse [53, 54]. De asemenea, s-a sugerat că terapia duală cu vonoprazan și amoxicilină este la fel de eficientă ca terapia triplă cu vonoprazan, amoxicilină și claritromicină, sugerând că terapia duală bazată pe vonoprazan poate oferi și o rată acceptabilă de eradicare a H. pylori infecție (92,9% analiza intenției de a trata, 95% CI 82,7-98,0%) fără a fi nevoie de alți agenți antimicrobieni, cum ar fi claritromicina [55, 56].

Studiile pe termen lung care compară P-CAB-urile cu IPP vor ajuta la definirea clară a locului exact și a profilului de siguranță al acestei noi clase de medicamente în gestionarea tulburărilor legate de acid.

Declarații de divulgare

Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.