Acanthosis nigricans la pacienții obezi: prezentări și implicații pentru prevenirea bolii vasculare aterosclerotice
Aaron S. Katz, M.D. 1, David C. Goff, MD, Ph.D. 2, Steven R. Feldman, MD, Ph.D. 1.3
Dermatologie Online Journal 6 (1): 1

Abstract

Acanthosis nigricans este caracterizată în mod tradițional prin plăci hiperpigmentate, catifelate, ale pliurilor corpului. Implicarea altor domenii apare, de asemenea. Afecțiunea este cauzată de hiperinsulinemie, o consecință a rezistenței la insulină care apare asociată cu obezitatea. Pe măsură ce frecvența și gradul de obezitate cresc în populație, poate fi de așteptat o creștere concomitentă a acanthosis nigricans. Dermatologul are un rol important în identificarea subgrupului de pacienți obezi cu acantoză nigricans. Acești pacienți au hiperinsulinemie și pot prezenta un risc mai mare de apariție a bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Este esențial pentru dermatologi să recunoască numeroasele prezentări de acantoză nigricans pentru a identifica pacienții cu risc de afecțiuni medicale asociate. Acest articol ilustrează o varietate de prezentări ale acantozei nigricane asociate cu rezistența la insulină.

pacienții

Introducere

Acanthosis nigricans se caracterizează în mod tradițional prin plăci catifelate hiperpigmentate în pliurile corpului, deși apare și implicarea altor zone. [

1] Hiperinsulinemia, o consecință a rezistenței la insulină care apare asociată cu obezitatea, stimulează formarea acestor plăci caracteristice. [2,3,4] Pe măsură ce frecvența și gradul de obezitate cresc în populație, poate fi o creștere concomitentă a acantozei nigricane. [5,6] Deoarece subgrupul de pacienți obezi cu acantoză nigricans prezintă hiperinsulinemie și poate prezenta un risc mai mare de boli cardiovasculare aterosclerotice, dermatologii trebuie să joace un rol cheie în identificarea acestor pacienți. [7,8]

Referințele din literatura de dermatologie au discutat despre numeroasele sindroame și afecțiuni maligne asociate cu acanthosis nigricans. [

1,9,10] Se pune mai puțin accent pe cea mai frecventă cauză de acantoză nigricans, hiperinsulinemia asociată cu obezitatea. Acest articol ilustrează varietatea prezentărilor asociate cu rezistența la insulină pe care dermatologii trebuie să fie pregătiți să le recunoască. De asemenea, discutăm despre implicațiile medicale ale rezistenței la insulină care indică necesitatea intervenției terapeutice și dietetice.

Prezentări ale acanthosis nigricans


Figura 1 Figura 2A
Figura 1. Prezentarea clasică a acanthosis nigricans este o hiperpigmentare catifelată a axilei.
Figura 2A. Acanthosis nigricans al scalpului. Acest pacient s-a prezentat pentru tratamentul „psoriazisului recalcitrant”. Avea obezitate și pseudohiperparatiroidism. Au existat plăci hiperkeratotice ale scalpului cu aspect de tinea amiantacea. Nivelurile de insulină au fost de 100 de ori normale, iar biopsia leziunii extremităților a confirmat diagnosticul de acantoză nigricans.

Figura 2B Figura 2C
Figura 2B. Acanthosis tipic nigricans al gâtului.
Figura 2C. Plăcile de pe extremități aveau un aspect psoriaziform. Ambele imagini provin de la pacientul hiperinsulinemic prezentat în Figura 2A.

Prezentarea „clasică” a acantozei nigricane legate de obezitate este o îngroșare catifelată, hiperpigmentată a pielii din axile și din spatele gâtului (figura 1). În timp ce această prezentare este bine cunoscută de medici, prezentările mai subtile sau altfel atipice sunt frecvente în experiența autorilor și pot fi trecute cu vederea sau diagnosticate greșit. Implicarea scalpului apare (figura 2) și poate avea un aspect tinea amiantacea. [

11] Implicarea asupra articulațiilor pare destul de frecventă, inclusiv cotul, genunchii și articulațiile (figurile 3,4). Pot apărea plăci hiperkeratotice bine definite, chiar și pe față (figura 5,6) și pe palme (figura 7). [12]

Figura 3 Figura 3B
Figura 3A. Plăcile hiperkeratotice ale acantozei nigricane pe coate sau genunchi pot fi confundate cu psoriazis.
Figura 3B. Acest pacient a avut, de asemenea, acantoză ușoară nigricans a gâtului. Acanthosis nigricans al coatelor și gâtului la un pacient cu glicemie crescută.

Figura 3C Figura 4
Figura 3C. Acanthosis nigricans de mameloane la pacient ilustrat în figurile 3A și 3B.
Figura 4. Acanthosis nigricans a articulațiilor. Plăcile hiperkeratotice ale articulațiilor sunt frecvente și favorizează diagnosticul de acantoză nigricans peste psoriazis.

Plăcile hiperkeratotice ale coatelor, genunchilor și scalpului din acanthosis nigricans pot fi ușor confundate cu psoriazisul. Acanthosis nigricans ar trebui luată în considerare atunci când pacienții obezi sunt văzuți cu plăci hiperkeratotice. Din punct de vedere clinic, acanthosis nigricans poate fi diferențiat de psoriazis în mai multe moduri. Plăcile de acanthosis nigricans nu sunt inflamate, în timp ce plăcile de psoriazis sunt de obicei roșii. Implicarea clasică a acantozei nigricane în axile poate fi confirmativă; în mod similar, plăcile psoriazice ale fantei gluteale sau alte modificări caracteristice ale psoriazisului (cum ar fi distrofia unghiilor) confirmă impresia clinică a psoriazisului.

Histologic, psoriazisul și acanthosis nigricans se diferențiază ușor. Modificările acantozei nigricane se manifestă printr-o epidermă mamantată, acantotică, cu ortohiperkeratoză și nu există un infiltrat inflamator semnificativ (figura 8). Psoriazisul se caracterizează și prin îngroșare epidermică, dar spre deosebire de acanthosis nigricans, această îngroșare are loc prin alungirea crestelor rete și este asociată cu parakeratoză și un infiltrat perivascular superficial.

Acanthosis nigricans poate apărea cu psoriazis, deși frecvența acestei combinații este necunoscută. Poate că această relație este legată de asocierea observată între obezitate și psoriazis. Leziunile psoriazisului la pacienții cu acantoză nigricans pot prezenta hiperkeratoză verucoasă (figura 9). Ambele condiții pot apărea separat sau împreună la același pacient (figura 10).


Figura 9 Figura 9B
Figura 9. Psoriazisul cu acantoze nigricane suprapuse.
Figura 9B. Pacienții obezi cu psoriazis pot avea, de asemenea, acanthosis nigricans. Pot exista plăci tipice de acanthosis nigricans în axile și partea din spate a gâtului (A). Plăcile psoriazice în sine pot avea hiperkeratoză verucoasă (B). Biopsia leziunii a relevat hiperplazie epidermică papilată și ortohiperkeratoză, constatări care nu sunt în concordanță cu psoriazisul singur. Nivelul insulinei din sânge a fost crescut (49 uU/ml).

Figura 10 Figura 10B
Figura 10. Psoriazisul coexistent și acanthosis nigricans. Acest pacient are în mod clar atât plăci roșii, solzoase separate de psoriazis, cât și leziuni solzoase hiperpigmentate ale acantozei nigricane în zona sacrală (A). Sub sân, condițiile coexistă, cu implicare psoriasiformă în zonele erodante ale acantozei nigricane (B).


Fiziopatologie: rezistență la insulină

În general, acanthosis nigricans este cauzată de hiperinsulinemie. Hiperinsulinemia are ca rezultat legarea insulinei de receptorii factorului de creștere asemănător insulinei pe keratinocite și fibroblaste, cu hiperplazie rezultantă a pielii. [

4] Rezistența la insulină datorată obezității stă la baza hiperinsulinemiei în acantoză nigricans asociată cu obezitatea. [2,3] Un nivel crescut de insulină din sânge la jeun confirmă prezența hiperinsulinemiei care stă la baza diagnosticului de acantoză atrică nigricans; de asemenea, demonstrează pacientului, într-un mod tangibil, anomalia biochimică sistemică care determină modificările cutanate. [13] Nivelul ridicat de insulină care provoacă simptome de hiperinsulinemie este adesea capabil să mențină homeostazia glucozei în fața rezistenței la insulină. Astfel, glucoza din sânge la acești pacienți este, în general, în intervalul normal, deși poate fi prezent diabet zaharat neinsulinodependent, în special la pacienții cu vârsta peste 40 de ani. [7,14] Nivelul de insulină din sânge poate fi utilizat ca marker pentru îmbunătățire în starea realizată prin intervenții dietetice și de efort.

Implicațiile rezistenței la insulină

Deși poate fi important pentru dermatologi să recunoască acanthosis nigricans pentru tratamentul adecvat al manifestărilor cutanate, acanthosis nigricans are o semnificație mai mare ca semn al unei boli sistemice. Dermatologii ar trebui să caute acanthosis nigricans la pacienții obezi pentru a identifica acei pacienți care necesită intervenție pentru prevenirea efectelor adverse sistemice ale hiperinsulinemiei. [

7,9,15] Există un număr tot mai mare de dovezi ale efectelor dăunătoare ale hiperinsulinemiei. Hiperinsulinemia este un cofactor stabilit în sindromul ovarului polichistic. [2,3] Hiperinsulinemia cu glucoză normală poate indica o afecțiune pre-diabetică; acești pacienți pot avea toleranță la glucoză afectată. Diabetul zaharat non-insulinodependent reprezintă un stadiu ulterior al rezistenței la insulină în care nu mai există capacitatea de a produce suficientă insulină pentru a menține glucoza normală.

Rezistența la insulină, adică rezistența la eliminarea glucozei mediată de insulină, a fost observată de mult timp în diabetul zaharat non-insulino-dependent (NIDDM) [

9]. În ultimii ani, rezistența la insulină a primit atenție ca posibil factor etiologic pentru bolile cardiovasculare. [14,16,17] În 1988, Reaven a sugerat că rezistența la insulină poate sta la baza mai multor afecțiuni, inclusiv hipertensiune arterială, dislipidemie (în special niveluri ridicate de trigliceride și lipoproteine ​​cu densitate mică), toleranță afectată la glucoză (IGT) și boală coronariană (CHD) ).) [10]. S-a observat mult timp că diabetul zaharat este asociat cu boli cardiovasculare aterosclerotice severe. Controlul strâns al glicemiei îmbunătățește componentele microvasculare ale vasculopatiei diabetice, dar este relativ ineficient în controlul aterosclerozei vaselor mari, inclusiv a bolilor coronariene și carotide. Se speculează că hiperinsulinemia poate fi un factor important pentru ateroscleroza vaselor mari asociată cu diabetul zaharat. [7.15]

Mecanismele potențiale care mediază asocierea rezistenței la insulină cu ateroscleroză includ efecte asupra factorilor de risc tradiționali. Tensiunea arterială crescută, lipoproteinele anormale și factorii trombotici/fibrinolitici, precum și proliferarea patologică a celulelor musculare netede și fibroblaste și depunerea matricei pot fi toate mediate prin efecte directe ale rezistenței la insulină. [

16,17,18,19] În studiul IRAS, s-a arătat o relație pozitivă între rezistența la insulină (evaluată prin testul de toleranță intravenoasă la glucoză intravenos frecvent) și ateroscleroza (cu ultrasunete în mod B a carotidei) la o populație multietnică mare . [20] Deși nu a fost propus niciun mecanism supus unui efect aterogen direct al rezistenței la insulină, persistența asocierii dintre rezistența la insulină și ateroscleroză după ajustarea pentru alți factori de risc tradiționali susține afirmația că alte mecanisme sunt încă de elucidat.

Intervenție în acanthosis nigricans

Tratamentul optim al manifestărilor cutanate nu a fost definit. Tratamentele simptomatice, deși anecdotice, includ antibiotice topice, retinoide topice (sau sistemice) și cheratolitice. [

1] Deși acanthosis nigricans nu este o tulburare inflamatorie, corticosteroizii topici potentali pot fi testați pentru efectul lor atrofogen. Cel mai eficient tratament este pierderea în greutate și exercițiile fizice pentru a corecta anomalia endocrinologică de bază. Modificările cutanate ale acantozei nigricane răspund la reducerea nivelului de insulină din sânge. [21]

Obezitatea determină rezistența la insulină, iar pierderea în greutate poate corecta problema. Măsurile dietetice sunt evident relevante. Creșterea exercițiilor este, de asemenea, utilă și importantă. Rezistența la insulină se îmbunătățește rapid ca răspuns la o dietă îmbunătățită și exerciții fizice crescute și se poate normaliza înainte ca pacienții să atingă o greutate corporală normală. [

22] Astfel, odată ce pacienții încep să piardă în greutate, se așteaptă o îmbunătățire rapidă a acantozei nigricane. Pacienții își pot reduce și reduce riscul de complicații vasculare pe termen lung. [15]

rezumat

Acanthosis nigricans nu este pur și simplu o afecțiune benignă a pielii care poate fi respinsă întâmplător. Prezența obezității ar trebui să inițieze o căutare a dovezilor de acantoză nigricans. Prezența acanthosis nigricans indică atât medicului, cât și pacientului că există o tulburare biochimică gravă care necesită intervenție. Aceste descoperiri demonstrează în mod concret pacienților că obezitatea lor provoacă boli sistemice și poate motiva pacienții și familiile acestora să facă schimbările necesare în dietă și exerciții fizice.

Atunci când sunt prezente constatări ale acantozei nigricane, trebuie obținute greutatea corporală, glicemia și nivelurile de insulină din sânge în repaus alimentar. Nivelurile crescute de insulină din sânge sunt utile pentru a demonstra pacienților cauza stării lor și necesitatea exercițiilor fizice și a intervențiilor dietetice. Îngrijirea ulterioară trebuie coordonată cu medicul primar al pacientului și trebuie să includă măsurători periodice ale greutății corporale și ale nivelului de insulină din sânge.

Referințe

1. Schwartz RA. Acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (1): 1-19; testul 20-2. PubMed

2. Davidson MB. Implicații clinice ale sindroamelor de rezistență la insulină [vezi comentariile] Am J Med 1995; 99 (4): 420-6. PubMed

3. Moller DE, Flier JS. Rezistența la insulină - mecanisme, sindroame și implicații New England Journal of Medicine, 1991 26 septembrie 325 (13): 938-48. PubMed

4. Cruz PD Jr, Hud JA Jr. Excesul de legare a insulinei la receptorii factorului de creștere asemănător insulinei: mecanism propus pentru acanthosis nigricans. Journal of Investigative Dermatology, 1992 iunie, 98 (6 Suppl): 82S-85S. PubMed

5. Mei Z, Scanlon KS, Grummer-Strawn LM, Freedman DS, Yip R, Trowbridge FL. Prevalența crescândă a excesului de greutate în rândul copiilor preșcolari cu venituri mici din SUA: Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor supravegherea nutriției pediatrice, 1983-1995. PubMed

6. Heini AF, Weinsier RL. Tendințe divergente în obezitate și tiparele de aport de grăsimi: paradoxul american. Am J Med 1997; 102 (3): 259-64. PubMed

7. Stuart CA, Gilkison CR, Smith MM, Bosma AM, Keenan BS, Nagamani M. Acanthosis nigricans ca factor de risc pentru diabetul zaharat non-insulinodependent. Clinic Pediatrics, 1998 februarie, 37 (2): 73-9. PubMed

8. Flier JS. Importanța metabolică a acanthosis nigricans [editorial] Arch Dermatol 1985; 121 (2): 193-4. PubMed

9. Stuart CA, Gilkison CR, Keenan BS, Nagamani M. Hyperinsulinemia și acanthosis nigricans la afro-americani [vezi comentariile] J Natl Med Assoc 1997; 89 (8): 523-7. PubMed

10. Schwartz RA, Janniger CK. Acanthosis nigricans în copilărie. Cutis 1995; 55 (6): 337-41. PubMed

11. Azizi E, Trau H, Schewach-Millet M, Rosenberg V, Schneebaum S, Michalevicz R. Acanthosis nigricans generalizată malignă [scrisoare]. Arhive de dermatologie, 1980 apr, 116 (4): 381. PubMed

12. Hazen PG, Carney JF, Walker AE, Stewart JJ. Acanthosis nigricans care se prezintă ca hiperkeratoză a palmelor și tălpilor. J Am Acad Dermatol 1979; 1 (6): 541-4. PubMed

13. Howard G, Bergman R, Wagenknecht LE, Haffner SM, Savage PJ, Saad MF, Laws A, D'Agostino RB Jr. Capacitatea indicilor alternativi de sensibilitate la insulină de a prezice riscul cardiovascular: comparație cu „modelul minim”. Anchetatori ai studiului aterosclerozei cu rezistență la insulină (IRAS). Ann Epidemiol 1998; 8 (6): 358-69. PubMed

14. Reaven GM. Conferință Banting 1988. Rolul rezistenței la insulină în bolile umane. Diabet 1988; 37 (12): 1595-607. PubMed

15. Eficiența costurilor screeningului pentru diabetul de tip 2. CDC Diabetes Cost-Effective Study Group, Centers for Disease Control and Prevention [erratum publicat apare în JAMA 1999 27 ianuarie; 281 (4): 325] [vezi comentariile] JAMA 1998; 280 (20): 1757-63. PubMed

16. Laakso M. Rezistența la insulină și bolile coronariene. Opinia curentă în Lipidologie, 1996 august, 7 (4): 217-26. PubMed

17. MP Stern. Diabetul zaharat non-insulinodependent și bolile cardiovasculare au antecedente comune? Analele de medicină internă, 1996 1 ianuarie 124 (1 Pt 2): 110-6. PubMed

18. Welborn TA, Wearne K. Incidența bolilor coronariene și mortalitatea cardiovasculară în Busselton cu referire la concentrațiile de glucoză și insulină. Diabetes Care 1979; 2 (2): 154-60. PubMed

19. Haffner SM, D'Agostino R, Saad MF, Rewers M, Mykkanen L, Selby J, Howard G, Savage PJ, Hamman RF, Wagenknecht LE și colab. Creșterea rezistenței la insulină și secreția de insulină la afro-americani și hispanici nondiabetici în comparație cu albii non-hispanici. Studiul aterosclerozei cu rezistență la insulină. Diabet 1996; 45 (6): 742-8. PubMed

20. Howard G, O'Leary DH, Zaccaro D, Haffner S, Rewers M, Hamman R, Selby JV, Saad MF, Savage P, Bergman R. Sensibilitate la insulină și ateroscleroză. Anchetatorii studiului privind rezistența la insulină asupra aterosclerozei (IRAS) [a se vedea comentariile]. Circulation, 1996 15 mai 93 (10): 1809-17. PubMed

21. Field JB, Johnson P, Herring B: diabet rezistent la insulină asociat cu insulină plasmatică endogenă crescută urmată de remisie completă. J Clin Invest 1961; 40: 1672-1683.

22. Bara RS; Harrison LC, Muggeo M, Gorden P, Kahn CR, Roth J. Reglarea receptorilor de insulină în fiziologia normală și anormală la om. Progresele în medicina internă, 1979, 24: 23-52. PubMed