O declarație de consens a Asociației Americane a Diabetului

  1. Ronald J. Sigal, MD, MPH 123,
  2. Glen P. Kenny, doctorat 23,
  3. David H. Wasserman, doctorat 4,
  4. Carmen Castaneda-Sceppa, MD, PHD 5 și
  5. Russell D. White, MD 6

  1. 1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  2. 2 Școala de cinetică umană, Universitatea din Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  3. 3 Programul de epidemiologie clinică, Institutul de Cercetări în Sănătate din Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
  4. 4 Departamentul de Fiziologie Moleculară și Biofizică, Universitatea Vanderbilt, Nashville, Tennessee
  5. 5 Jean Mayer USDA Centrul de cercetare a nutriției umane pentru îmbătrânire, Universitatea Tufts, Boston, Massachusetts
  6. 6 Departamentul de Medicină Comunitară și de Familie, Centrul Medical Truman-Lakehead, Universitatea din Missouri-Școala de Medicină din Kansas City, Kansas City, Missouri
  1. Adresați cererile de corespondență și retipărire către Ronald J. Sigal, Programul Clinic de Epidemiologie, Institutul de Cercetări în Sănătate din Ottawa, 1053 Carling Ave., Ottawa, Ontario, Canada K1Y 4E9. E-mail: rsigalohri.ca

O declarație de consens a Asociației Americane a Diabetului

Timp de decenii, exercițiile fizice au fost considerate o piatră de temelie a managementului diabetului, împreună cu dieta și medicamentele. Cu toate acestea, până în ultimii ani au lipsit dovezi de înaltă calitate cu privire la importanța exercițiilor fizice și a condițiilor fizice în diabet. Prezentul document rezumă cele mai relevante progrese recente relevante clinic legate de persoanele cu diabet de tip 2 și recomandările care urmează din acestea. Revizuirea noastră tehnică recent publicată privind activitatea fizică/exerciții fizice și diabetul de tip 2 (1) include mai multe detalii despre studii individuale, despre prevenirea diabetului și despre fiziologia exercițiului.

fizică

Prezenta declarație se concentrează pe diabetul de tip 2. Problemele în principal germane legate de diabetul de tip 1 vor fi acoperite într-o revizuire tehnică ulterioară și în declarația ADA. Nivelurile de dovezi utilizate sunt definite de ADA în ref. 2.

ACTIVITATEA FIZICĂ ȘI PREVENIREA DIABETULUI DE TIP 2

Două studii randomizate au descoperit fiecare că intervențiile în stilul de viață, incluzând aproximativ 150 min/săptămână de activitate fizică și pierderea în greutate indusă de dietă de 5-7% au redus riscul de progresie de la toleranța afectată a glucozei (IGT) la diabetul de tip 2 cu 58% (3, 4). Un studiu randomizat în grup a constatat că dieta singură, exercițiile fizice singure și dieta combinată și exercițiile fizice au fost la fel de eficiente în reducerea progresiei de la IGT la diabet (5). Prin urmare, există dovezi ferme și consistente că programele de activitate fizică crescută și pierderea modestă în greutate reduc incidența diabetului de tip 2 la persoanele cu IGT.

EFECTELE INTERVENȚIILOR STRUCTURATE DE EXERCIȚI PRIVIND CONTROLUL GLICEMIC ȘI PESAREA CORPULUI ÎN DIABETUL DE TIP 2

Boulé și colab. (6) au efectuat o revizuire sistematică și meta-analiză a efectelor intervențiilor structurate de efort în studiile clinice cu durată ≥8 săptămâni asupra HbA1c (A1C) și a masei corporale la persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Postintervenția A1C a fost semnificativ mai mică în exercițiu decât grupurile de control (7,65 vs. 8,31%, diferență medie ponderată -0,66%; P 72 h, recomandăm să nu existe mai mult de 2 zile consecutive fără activitate fizică aerobă. Efectul exercițiului de rezistență antrenamentul cu privire la sensibilitatea la insulină poate dura ceva mai mult (21), poate pentru că unele dintre efectele sale sunt mediate de creșterea masei musculare.

EXERCIȚIU PENTRU PIERDEREA DE GREUTATE ȘI ÎNTREȚINEREA GREUTĂȚII

Cele mai de succes programe pentru controlul greutății pe termen lung au implicat combinații de dietă, exerciții fizice și modificarea comportamentului (22). Exercițiul fizic singur, fără restricții calorice dietetice și modificări de comportament concomitente, tinde să producă doar o pierdere modestă în greutate de ± 2 kg. Pierderea în greutate este de obicei atât de mică, în primul rând deoarece persoanele obeze au deseori dificultăți în efectuarea unui exercițiu suficient pentru a crea un deficit energetic mare și este relativ ușor să contrabalansați cheltuielile energetice crescute prin exerciții fizice, consumând mai mult sau devenind mai puțin activi în afara sesiunilor de exerciții (22). Cu toate acestea, într-un studiu randomizat, exercițiul aerob cu volum mare (700 kcal/zi, ∼1 h/zi de exercițiu aerob cu intensitate moderată) a produs cel puțin la fel de mult pierderi de grăsime ca și gradul echivalent de restricție calorică și cu îmbunătățiri sensibilitate la insulină (23).

Volumul optim de exerciții pentru a obține o pierdere în greutate majoră susținută este probabil mult mai mare decât este necesar pentru a obține un control glicemic îmbunătățit și o sănătate cardiovasculară. În studiile observaționale (24-27), indivizii care mențin cu succes o pierdere în greutate mare timp de cel puțin un an au efectuat în mod obișnuit aproximativ 7 ore/săptămână de exerciții cu intensitate moderată până la intensă. Două studii randomizate au constatat că volume mai mari de efort (2.000 și 2.500 kcal/săptămână) au produs o pierdere în greutate mai mare și mai susținută decât volume mai mici de efort (1.000 kcal/săptămână) (28,29).

Datorită dovezilor crescute ale beneficiilor pentru sănătate ale antrenamentelor de rezistență din ultimii 10-15 ani, Colegiul American de Medicină Sportivă (ACSM) recomandă acum ca antrenamentul de rezistență să fie inclus în programele de fitness pentru adulți sănătoși tineri și de vârstă mijlocie (13), adulții mai în vârstă (30) și adulții cu diabet zaharat de tip 2 (15). Odată cu creșterea vârstei, există o tendință de scădere progresivă a masei musculare, ceea ce duce la „sarcopenie”, scăderea capacității funcționale, scăderea ratei metabolice de odihnă, creșterea adipozității și creșterea rezistenței la insulină, iar antrenamentul de rezistență poate avea un impact pozitiv major asupra fiecărei acestea (30). Exercițiul de rezistență îmbunătățește sensibilitatea la insulină la aproximativ aceeași măsură ca și exercițiul aerob (31).

ANTRENAMENT DE REZISTENTA

Studii de antrenament de rezistență în diabetul de tip 2

Două studii clinice au furnizat cele mai puternice dovezi pentru valoarea antrenamentului de rezistență în diabetul de tip 2 (32,33). În ambele studii, vârsta medie a participanților a fost de 66 de ani, iar regimul de antrenament de rezistență a implicat exerciții multiple la intensitate ridicată (trei seturi, de trei ori pe săptămână), iar A1C absolut a scăzut cu 1,1-1,2% la subiecții de antrenament de rezistență versus nu schimbare semnificativă a subiecților de control. Unul dintre aceste studii a avut o a doua fază (lunile 7-12), în care antrenamentul a fost mai degrabă la domiciliu decât la facilități (34). Modificările compoziției corpului au fost menținute, dar intensitatea exercițiului și aderența au fost mai mici decât în ​​primele 6 luni, iar diferența A1C între grupuri a devenit statistic nesemnificativă. Alte studii publicate privind exercițiul de rezistență la participanții diabetici de tip 2 au folosit regimuri de exerciții fizice mai puțin intense (35-40). Toate au arătat efecte benefice ale programului de exerciții de rezistență, dar într-o măsură mai mică decât Dunstan și colab. (32) și Castaneda și colab. (33) încercări.

Siguranța antrenamentului de rezistență

Unii practicanți medicali își exprimă îngrijorarea cu privire la siguranța exercițiilor de rezistență de intensitate mai mare la persoanele de vârstă mijlocie și persoanele în vârstă care sunt expuse riscului de BCV. Adesea, principala preocupare este că creșterile acute ale tensiunii arteriale asociate cu exerciții de rezistență de intensitate mai mare pot fi dăunătoare, provocând posibil accident vascular cerebral, ischemie miocardică sau hemoragie retiniană. Nu am găsit nicio dovadă că antrenamentul de rezistență crește de fapt aceste riscuri. Nu au fost raportate evenimente adverse grave în niciun studiu de cercetare privind formarea rezistenței la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, deși numărul total de subiecți înrolați în aceste studii a fost mic (32,33,35-37,40). O revizuire a 12 studii de exerciții de rezistență la un total de 246 de pacienți de reabilitare cardiacă de sex masculin nu au găsit angină, depresie ST, hemodinamică anormală, aritmii ventriculare sau alte complicații cardiovasculare (41). Un studiu efectuat pe 12 bărbați cu ischemie coronariană cunoscută și modificări ale electrocardiogramei (ECG) inductibile prin exerciții aerobice moderate a constatat că nici măcar exercițiul de rezistență de intensitate maximă nu a indus modificări ale ECG (42). Prin urmare, sa dovedit că antrenamentul de rezistență de intensitate moderată până la înaltă este sigur chiar și la bărbații cu risc semnificativ de evenimente cardiace.

Deși este bine cunoscut faptul că tensiunea arterială crește în timp ce ridică o greutate mare, adesea nu se apreciază că tensiunea arterială poate crește considerabil și la persoanele în vârstă sănătoase care efectuează exerciții aerobice. Benn și colab. (43) au demonstrat că la bărbații în vârstă sănătoși, cerințele miocardice ale exercițiilor de rezistență de intensitate ridicată au fost comparabile cu cele necesare ocazional pentru activitățile zilnice de viață, cum ar fi urcarea scărilor, mersul pe un deal sau transportarea a 20-30 kg de produse alimentare.

EXERCITIU DE FLEXIBILITATE

Exercițiul de flexibilitate (întindere) a fost frecvent recomandat ca mijloc de creștere a intervalului de mișcare și, sperăm, de reducerea riscului de rănire. Cu toate acestea, două analize sistematice au constatat că exercițiul de flexibilitate nu reduce riscul de rănire provocată de efort (44,45). Majoritatea studiilor incluse în aceste analize sistematice au evaluat subiecții mai tineri care realizează programe de activitate foarte viguroase, cum ar fi cele din pregătirea militară de bază; este posibil ca aceste rezultate să nu fie generalizate la subiecții mai în vârstă. Exercițiul de flexibilitate a fost utilizat cu succes în studiile clinice ca exercițiu „placebo” (32,46), deoarece nu există dovezi că exercițiul de flexibilitate afectează controlul metabolic sau calitatea vieții. Un mic studiu randomizat (n = 19) a constatat că exercițiile cu raza de mișcare au scăzut modest presiunile plantare de vârf (47). Nu am găsit studii care să evalueze în mod direct dacă antrenamentul de flexibilitate a redus riscul de ulcerație sau leziuni la persoanele cu diabet. Prin urmare, considerăm că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva exercițiului de flexibilitate ca parte de rutină a prescripției de exercițiu.

EVALUAREA PACIENTULUI DIABETIC ÎNAINTE DE A RECOMANDA UN PROGRAM DE EXERCIȚIE

Pentru o revizuire mai detaliată cu privire la acest subiect, consultați ref. 48. Înainte de a începe un program de activitate fizică mai puternic decât mersul rapid, persoanele cu diabet trebuie să fie evaluate pentru stabilirea afecțiunilor care ar putea fi asociate cu o probabilitate crescută de BCV sau care ar putea contraindica anumite tipuri de exerciții fizice sau predispune la leziuni, cum ar fi neuropatia autonomă severă, neuropatie periferică severă și retinopatie preproliferativă sau proliferativă. Trebuie luate în considerare vârsta pacientului și nivelul de activitate fizică anterioară.

Hipoglicemie

La persoanele care iau insulină și/sau secretagogi de insulină, activitatea fizică poate provoca hipoglicemie dacă doza de medicamente sau consumul de carbohidrați nu sunt modificate. Acest lucru este valabil mai ales în momentele în care nivelul de insulină exogenă este la vârf și când activitatea fizică este prelungită. Hipoglicemia ar fi rară la persoanele diabetice care nu sunt tratate cu insulină sau secretagogi de insulină. Ghidurile ADA anterioare au sugerat că carbohidrații adăugați ar trebui să fie ingerați dacă nivelurile de glucoză preexerciți sunt o 2max sau 50-70% din ritmul cardiac maxim) și/sau cel puțin 90 min/săptămână de exerciții aerobice viguroase (> 60% din V · o 2max sau > 70% din ritmul cardiac maxim). Activitatea fizică ar trebui distribuită în cel puțin 3 zile/săptămână și cu cel mult 2 zile consecutive fără activitate fizică. Nivelul dovezilor: A (6.7).

Efectuarea ≥4 h/săptămână de exerciții fizice moderate și puternice de aerobic și/sau rezistență este asociată cu o reducere mai mare a riscului de BCV comparativ cu volume mai mici de activitate (10). Nivelul dovezilor: B (9.10).

Pentru menținerea pe termen lung a pierderii majore de greutate (≥13,6 kg/30 lb), volumele mai mari de exerciții (7 ore/săptămână de activitate fizică aerobă moderată sau viguroasă) pot fi utile (24-27,70). Nivelul dovezilor: B (24-27,70).

Exercițiu de rezistență

În absența contraindicațiilor, persoanele cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui încurajate să efectueze exerciții de rezistență de trei ori pe săptămână, vizând toate grupele musculare majore, progresând la trei seturi de 8-10 repetări la o greutate care nu poate fi ridicată mai mult de 8-10 ori (8-10 RM). Nivelul dovezilor: A (32.33). Pentru a ne asigura că exercițiile de rezistență sunt efectuate corect, pentru a maximiza beneficiile pentru sănătate și pentru a minimiza riscul de rănire, recomandăm supravegherea inițială și reevaluările periodice de către un specialist calificat în exerciții fizice, așa cum s-a făcut în studiile clinice (32,33).

Prevenirea hipoglicemiei

Cei care iau insulină sau secretagogi ar trebui să verifice glicemia capilară înainte, după și câteva ore după finalizarea unei sesiuni de activitate fizică, cel puțin până când își cunosc răspunsurile glicemice obișnuite la o astfel de activitate. Pentru cei care prezintă o tendință de hipoglicemie în timpul sau după efort, pot fi utilizate mai multe strategii. Dozele de insulină sau secretagogi pot fi reduse înainte de sesiunile de activitate fizică, pot fi consumați carbohidrați suplimentari înainte sau în timpul activității fizice sau ambele strategii pot fi puse în aplicare. Nivelul dovezilor: E (consens, experiență clinică).

Note de subsol

Un tabel în altă parte a acestui număr arată unitățile convenționale și System International (SI) și factorii de conversie pentru multe substanțe.