Complicații cu debut precoce și tardiv ale dietei ketogenice pentru epilepsia inactivabilă

Kang HC, Chung da E, Kim DW, Kim HD

dieta

SCOP: Acest studiu a fost întreprins pentru a evalua limitele exacte ale dietei ketogenice (KD) și pentru a colecta date privind prevenirea și gestionarea riscurilor sale.

METODE: Pacienții (129) care au fost în KD din iulie 1995 până în octombrie 2001 la centrul nostru de epilepsie au fost evaluați în studiu. Debutul precoce (în decurs de 4 săptămâni de la începerea KD până la stabilizare) și complicațiile cu debut tardiv (care apar după 4 săptămâni) au fost revizuite.

REZULTATE: Cea mai frecventă complicație cu debut precoce a fost deshidratarea, în special la pacienții care au început KD cu postul inițial. De asemenea, au fost observate frecvent tulburări gastrointestinale, cum ar fi greață/vărsături, diaree și constipație, uneori asociate cu gastrită și intoleranță la grăsimi. Alte complicații cu debut precoce, în ordinea frecvenței, au fost hipertrigliceridemie, hiperuricemie tranzitorie, hipercolesterolemie, diferite boli infecțioase, hipoglicemie simptomatică, hipoproteinemie, hipomagnezemie, hiponatremie repetitivă, concentrații scăzute de lipoproteine ​​cu densitate mare, pneumonie lipoidă datorată aspirației, hepatită pancreatită, și acidoză metabolică persistentă. Complicațiile cu debut tardiv au inclus, de asemenea, osteopenia, calculii renali, cardiomiopatia, hipocarnitinemia secundară și anemia cu deficit de fier. Cele mai multe complicații cu debut precoce și tardiv au fost tranzitorii și au fost gestionate cu succes prin urmărire atentă și strategii conservatoare. Cu toate acestea, 22 (17,1%) pacienți au oprit KD din cauza diferitelor tipuri de complicații grave și 4 (3,1%) pacienți au murit în timpul KD, doi cu septicemie, unul cu cardiomiopatie și unul cu pneumonie lipoidă.

CONCLUZII: Majoritatea complicațiilor KD sunt tranzitorii și pot fi gestionate cu ușurință cu diferite tratamente conservatoare. Cu toate acestea, complicațiile care pun viața în pericol trebuie monitorizate îndeaproape în timpul urmăririi.

COMENTARIU

Opțiunile pentru tratarea copiilor cu epilepsie farmacorezistentă sunt limitate. În fața eșecului medicației, familiile sunt adesea copleșite, în timp ce medicii care le tratează sunt frustrați de perspectivele de a face cu crize cronice, neîncetate. Pentru mulți copii, chirurgia excizională nu este o opțiune viabilă sau este rezolvată ca tratament de ultimă instanță.

Intrați în dieta ketogenică. Dieta a fost utilizată cu succes pentru tratarea pacienților cu epilepsie încă din primii ani ai secolului trecut (1,2). Avantajele stabilirii unui mediu intern ketotic sunt acum incontestabile, numeroase studii stabilind eficacitatea acestuia la o proporție ridicată de pacienți cu epilepsie intratabilă (3-5). În mod remarcabil, inducerea cetozei elimină sau reduce atât convulsiile generalizate, cât și parțial intratabile într-un grad de neegalat chiar și de medicamentele antiepileptice mai noi. Dieta este promițătoare și pentru adolescenți și adulți (6,7). Conștientizarea publicului cu privire la dieta ketogenică a crescut la noi culmi prin publicații orientate spre lay-uri și broșuri educaționale, informații bazate pe web și un film recent realizat pentru televiziune, cu Meryl Streep în rolul de părinte al unui copil ale cărui crize au fost eliminate în mod miraculos prin managementul dietei. Filmul a fost realizat de Jim Abrahams, un producător consacrat și părintele copilului (8).

Consecințele medicale ale dietei ketogene sunt un alt obstacol formidabil, dar mai puțin bine documentat. Deși subdocumentarea nu este cu totul neobișnuită în cazul terapiilor mai noi, lipsa de date pe scară largă, cu efecte adverse pe termen lung pentru un regim de tratament bine stabilit este desconcertantă. Studiile clinice și recenziile dietei ketogenice raportează mai des măsurători cantitative ale eficacității, în timp ce sunt disponibile mai puține informații cu privire la complicațiile medicale. Există excepții: Balaban-Gil și colab. a raportat o rată de 10% a complicațiilor grave la 52 de copii cu epilepsie refractară (9), iar rapoartele anecdotice de comă și deces sunt adesea atribuite tulburărilor metabolice nemascate (10,11). Deși majoritatea clinicienilor sunt conștienți de riscurile asociate dietei, rămâne un decalaj în ceea ce privește prevalența complicațiilor medicale grave.

Într-un studiu publicat recent, care se concentrează pe tolerabilitate și complicațiile dietei ketogenice, Kang și colegii săi au urmărit prospectiv o cohortă de 129 de copii tratați cu dieta ketogenică pe o durată medie de 1 an. Diagnosticul de convulsii, regimurile de medicamente antiepileptice și datele de eficacitate au fost similare cu cele ale altor copii din dietă, sugerând că populația studiată a fost în mod rezonabil reprezentativă pentru populațiile de pacienți din alte centre de recomandare terțiară pentru epilepsie pediatrică. Potrivit protocolului Johns Hopkins, optzeci și șapte de pacienți aveau cetoză indusă. Evaluările programate ale pacienților și ale laboratorului au fost similare cu cele utilizate în majoritatea centrelor clinice. Anchetatorii au clasificat complicațiile ca debut precoce sau tardiv, în funcție de faptul dacă au fost raportate în termen de 4 săptămâni de la introducerea dietei ketogenice până la stabilizare, sau după aceea. Apariția unei anomalii a declanșat o supraveghere mai frecventă.

Complicațiile frecvente și toleranța slabă a dietei ketogenice raportate de Kang și colegii săi nu sunt deloc surprinzătoare și complicații similare au fost descrise anterior (9,12,13). Se știe, de exemplu, că tolerabilitatea dietei ketogenice este cel mai important factor care limitează acceptarea individuală, iar incidența complicațiilor restrânge de obicei implementarea dietei la centrele de epilepsie pediatrică terțiară. Deși majoritatea complicațiilor răspund unui management conservator, disponibilitatea unei echipe multidisciplinare cu experiență facilitează atât detectarea precoce a complicațiilor, cât și manipularea terapeutică promptă. Studiul realizat de Kang și colab. confirmă faptul că tolerabilitatea și problemele legate de complicații sunt regula, nu excepția și că supravegherea medicală trebuie menținută pe întreaga perioadă a tratamentului dietetic. După cum demonstrează studiul, complicațiile apar chiar și după ce a trecut o perioadă semnificativă. Complicațiile care se dezvoltă târziu însoțesc, de asemenea, tratamentul farmacologic, dar majoritatea apar în termen de 6 luni de la introducerea medicamentului. Autorii nu specifică incidența generală a complicațiilor, dar datele lor sugerează că este probabil destul de mare.

Rata mortalității raportată de Kang și colab. De asemenea, este ridicat și decisiv peste experiența de mortalitate întâlnită în alte centre, înlocuind ratele de mortalitate pentru medicamente antiepileptice și intervenții chirurgicale. Deși moartea pacienților la dieta ketogenică este raportată la alte centre (11), mortalitatea raportată în prezentul studiu este neobișnuită. Trebuie reamintit, totuși, că pacienții îndrumați pentru dieta ketogenică au adesea encefalopatie subiacentă severă, ceea ce îi prezintă un risc substanțial de complicații (13). Mai mult, tulburările neurometabolice sunt o cauză recunoscută a epilepsiei farmacorezistente care poate fi nediagnosticată, chiar și în centrele sofisticate. Instituirea cetozei va demonta simptome care altfel ar rămâne tăcute.

Rata abandonului cauzat de complicații în Kang și colab. studiul a fost de peste două ori mai mare decât rata abandonului școlar din cauza complicațiilor din alte centre (11,13). Motivele acestei discrepanțe sunt neclare și ar trebui să ridice întrebări cu privire la uniformitatea dietei ketogene la nivel mondial. Explicațiile posibile includ diferențe intrinseci ale populației, diferite practici de supraveghere sau factori sociali și culturali variați. Ne întrebăm, de exemplu, dacă Kang et al. pacientul de studiu care a murit din cauza complicațiilor cardiomiopatiei ar fi putut fi identificat înainte de a începe dieta. Mai mult, anumite complicații documentate la alte centre, cum ar fi vânătăile (14), au fost absente în special în rândul Kang și colab. studiază pacienții. Diferențele de morbiditate, mortalitate și tipuri de complicații raportate de Kang și colab. sunt deranjante și nu pot fi generalizate la pacienții din alte părți ale lumii.

Care sunt lecțiile care trebuie obținute din studiul lui Kang și colab. Autorii afirmă că majoritatea complicațiilor dietei ketogene sunt tranzitorii și pot fi gestionate cu un tratament conservator. Ei subliniază, de asemenea, că complicațiile care pun viața în pericol ar trebui monitorizate îndeaproape. Ambele afirmații sunt adevărate, dar furnizorii de servicii medicale ale copiilor cu epilepsie farmacorezistentă care sunt implicați în dieta ketogenică ar face bine să respecte prudență și să calce cu atenție. Pur și simplu, dieta ketogenică este complicată, dar pentru un grup mic de copii, complicațiile sale sunt severe și pun viața în pericol. Scopul complicațiilor medicale și potențialul lor de gravitate impun un nivel ridicat de expertiză, experiență practică și un indice ridicat de suspiciune. Stabilirea unor rate exacte de tolerabilitate și complicații poate fi posibilă numai prin studii mari multicentrice.