Amputările de cifră se efectuează cel mai frecvent pentru rănile mușcăturii la nivelul cifrei sau pentru dezahărirea, forfecarea sau leziunile prin zdrobire traumatică.

Termeni asociați:

  • Replantare
  • Digitală
  • Ischemie
  • Amputare
  • Tendon
  • Lacerare
  • Articulația metacarpofalangiană
  • Degetul aratator

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Imobilizarea Osteoporoza

William A. Bauman, Christopher P. Cardozo și Osteoporoză (ediția a patra), 2013

Metacarpian

Amputările digitale oferă un model de imobilizare pentru a permite evaluarea modificărilor periferice ale osului cortical. Folosind radiogrametrie digitală cu raze X, 28 de pacienți care au suferit amputări digitale după leziuni cu ferăstrăul au fost studiați imediat și apoi între 45-900 de zile după accident. După amputarea legată de traume, BMD metacarpiană (-10,5%), indicele metacarpian (-4,4%), lățimea osoasă (-12,1%) și grosimea corticală (-7,0) au scăzut toate (Fig. 47,14) [231]. Pierderea osoasă secundară amputării, cu o scădere aparentă a diametrului osos și a grosimii corticale, este diferită de cea a pierderii osoase legate de vârstă, caracterizată printr-un câștig în lățimea osoasă datorită formării osoase periostale. Acest raport a confirmat un studiu anterior la subiecți cu vârsta peste 19 ani cu amputări care au avut o scădere a lățimii totale și o creștere a lățimii medulare a cifrelor proximale [232] .

generală

FIGURI 47.14. Osteopenia metacarpiană după amputare. Poziționarea automată a regiunilor de interes având în vedere cea mai mică parte diafizară a metacarpienilor (consultați imaginea 1C). Radiografii ale unui pacient reprezentativ care au fost efectuate: (A) zi de accidentare, (B) 1 zi după accidentare, (C) 27 de zile după accidentare (imagine cu marcaje pentru regiunile de interes) și (D) 41 de zile după accidentare.

Sursă: reprodusă din Chang et al. (2011), cu permisiunea [208] .

Anestezie și proceduri chirurgicale selectate

Selectați Proceduri chirurgicale: Amputări de cifre

Falange și articulații mici

Makoto Komura,. Anthony Atala, în Principiile medicinii regenerative, 2008

INTRODUCERE

Amputarea digitală este o leziune obișnuită la aproximativ 61.000 de pacienți văzuți în situații de urgență departamentelor din Statele Unite în fiecare an (Dubernard și colab., 1999). Aceste leziuni duc adesea la o dizabilitate funcțională extinsă și la un cost social și economic substanțial pentru societate. Mai important, rezultatul disfuncției digitale este în detrimentul activităților zilnice ale pacienților, cum ar fi nasturarea unei cămăși sau deblocarea unei uși. Prin urmare, obiectivul general pentru acești pacienți este de a reconstrui un deget cu restabilirea funcției normale, stabilității, lungimii și senzației. Pentru amputări ascuțite în care cifra îndepărtată este într-o stare curată și proaspătă, reimplantarea imediată este considerată tratamentul la alegere, care implică anastomoza microchirurgicală a nervilor, vaselor de sânge, osului și tendonului. Recuperarea funcțională este realizabilă dacă alimentarea cu sânge a porțiunii distale este restabilită în câteva ore și nervii senzoriali/motori sunt conectați la butuc. Rata de succes pentru reimplantarea digitală imediată este raportată a fi de până la 90% la centrele specializate (Patradul și colab., 1998).

Din păcate, pacienții care sunt eligibili pentru reimplantarea imediată a cifrelor constau doar dintr-un mic subgrup din totalul cazurilor. O abordare mai complexă a reconstrucției cifrelor este necesară pentru pacienții cu malformații congenitale, cum ar fi adactilia (cifra lipsă), brahidactilia (cifra scurtă), ectrodactilia (numărul redus de una sau mai multe raze digitale) și mâinile despicate (divizarea extinsă între degete) ) (Sandzen, 1985). Mai mult, procedurile de reimplantare chirurgicală nu sunt fezabile în cazul în care falanga distală este indisponibilă sau este puternic deteriorată după un accident de zdrobire.

La pacienții cu țesuturi lipsă, intervențiile chirurgicale complexe în mai multe etape sunt de obicei efectuate cu anticiparea unui rezultat funcțional limitat. Scopul general al restaurării funcționale este de a obține o mână cu cifre opozabile care să permită o funcție de prindere și prehensiune. Pentru a atinge acest obiectiv, practica obișnuită constă în amputarea unui deget întreg din cealaltă mână și reimplantarea în poziția index (transferul degetului autolog) al mâinii rănite. Recent, transferurile de la picioare la mână au devenit o metodă populară de reconstituire a unei cifre lipsă. Cu toate acestea, acest tratament este asociat cu o posibilă afectare a stabilității piciorului, recuperarea funcțională parțială a mâinii și rezultate cosmetice slabe. Datorită complexității acestor proceduri și a rezultatului slab, mulți pacienți se confruntă cu amputarea cifrei leziunilor ca tratament final. Acest lucru este valabil mai ales pentru soldații din războiul modern, unde armele cu energie mare și explozibilii improvizați devin din ce în ce mai frecvente. Cifrele rănite sunt de obicei lacerate și nu pot fi reimplantate. Un raport recent indică faptul că aproximativ 29% din numărul total de leziuni ale lipitelor rezultă în amputare (Jovanovic și colab., 1999).

În cazurile în care o mână întreagă a fost amputată, transplanturile de mână întregi au fost efectuate cu succes la câțiva pacienți (Dubernard și colab., 1999). Administrarea medicamentelor imunosupresoare a extins viabilitatea țesuturilor cu până la 7 ani. Cu toate acestea, majoritatea acestor pacienți au suferit de reacții adverse severe, inclusiv neuro- și nefro-toxicitate. Mai mult, disponibilitatea membrelor donatoare este extrem de rară, iar această abordare a devenit controversată. Înlocuirea unei singure articulații bolnave cu un transplant articular autogen non-vascularizat a fost studiată anterior (Campbell, 1963, 1972). În timp ce cartilajul articular transplantat a rămas la locul său inițial, vascularizarea întârziată a dus la colapsul subcondral și dezintegrarea țesutului cartilajului.

Tratamentele protetice sunt mai frecvente (Pereira și colab., 1996). Spre deosebire de protezele mari ale membrelor, care devin din ce în ce mai avansate și funcționale, protezele cu cifre vizează în primul rând îmbunătățirea aspectului cosmetic. Aceste dispozitive protetice sunt adesea asociate cu complicații, cum ar fi eroziunea, infecția și inflamația. Mai mult decât atât, dispozitivele protetice nu sunt potrivite pentru copii și adolescenți, deoarece țesuturile lor cresc odată cu înaintarea în vârstă. Prin urmare, majoritatea pacienților decid să nu poarte proteza, din cauza lipsei de câștig în funcție și a complicațiilor asociate acesteia. În ciuda progreselor tehnologice rapide în medicină, opțiunile de tratament pentru reconstrucția cifrelor sunt sever limitate. Modalitățile disponibile în prezent sunt implicate cu o perioadă prelungită de tratament, intervenții chirurgicale în mai multe etape, un proces îndelungat de reabilitare pentru o restabilire îndoielnică a funcției normale și proteze și complicații asociate intervențiilor chirurgicale.

Limitarea modalităților actuale de tratament pentru reconstrucția cifrelor și restaurarea funcțională a determinat cercetătorii să urmărească abordări terapeutice alternative. Conceptul de transplant de celule folosind tehnici de inginerie a țesuturilor a fost propus ca metodă de îmbunătățire, restaurare sau înlocuire a funcției de țesut sau organ (Oberpenning și colab., 1999; Yoo și colab., 1999; Amiel și colab., 2001; Kim și colab. ., 2002, 2004; Kwon și colab., 2002; Lanza și colab., 2002; De Filippo și colab., 2003; El-Kassaby și colab., 2003; Falke și colab., 2003; Yiou și colab., 2003 Atala și colab., 2006). Apariția ingineriei țesuturilor și a strategiilor de medicină regenerativă a prezentat posibilități alternative pentru refacerea țesuturilor numerice. Capacitatea de a proiecta unități fiziologice compuse din os, mușchi și țesut conjunctiv, cu susținerea vasculaturii și inervației, în apendicele funcționale, cum ar fi degetele și degetele de la picioare, ar fi un pas evolutiv către regenerarea membrelor lipsă.

Proceduri digitale

Amputare digitală totală

O amputare digitală totală are loc la articulația metatarsofalangiană, din nou, incizia fiind fie dorsal-plantară (mai frecventă pentru toate amputările digitale, dar preferată pentru cele trei degetele de la mijloc), medial-laterală (mai puțin frecventă, dar se poate face pe al cincilea degetele de la picioare) sau stilul de tip rachetă (util atunci când sunt necesare proceduri metatarsiene). Cu amputare totală, cifra este excizată la nivelul articulației metatarsofalangiene. Țesuturile profunde și capsula articulară pot fi închise separat pentru o închidere mai sigură, precum și pentru a preveni golirea spațiului profund. Rana pentru amputarea totală a unui digital este, de asemenea, închisă cu o tehnică de planșă plantară incizională bine planificată (figurile 25.108-25.112).

Amputarea digitală și rezecția razelor

Definiție

A amputarea parțială a cifrelor este o amputație digitală la sau distală de articulația MCP (Figura 46-1). A rezectia razelor este o amputare digitală prin osul metacarpal. Rezecția razelor cu o transpunere implică suplimentar o osteotomie a unui metacarpian de frontieră adiacent și fixarea acestuia la restul osului metacarpian al cifrei rezecate (Figurile 46-2 și 46-3).

Quadrigia este rezultatul unei scurtări funcționale a tendonului flexor digitorum profundus (FDP) la degetul mijlociu, inelar sau mic. În urma unui traumatism, cum ar fi o amputare, poate apărea cvadrigia dacă tendonul lacerat FDP proximal este fixat chirurgical de rană sau scripete (pentru a obține tenodeza) mai distal decât poziția sa naturală. Burtica musculara FDP obisnuita spre mijloc, inel si degetele mici ar permite doar la fel de multa excursie in fiecare cifra, precum cea care are loc in cel mai scurt tendon. Prin urmare, quadrigia ar împiedica degetele amputate și neimplicate să poată realiza flexia completă a compozitului și să provoace o scădere a rezistenței la înțelegere. 11, 18

Lumbrical plus digit (extensie paradoxală) apare atunci când articulațiile interfalangiene (IP) ale degetului rănit se extind atunci când pacientul încearcă să efectueze activ un pumn compozit. Când apare o amputare în care integritatea FDP este întreruptă, mușchiul FDP se retrage, trăgând astfel originea lumbrală proximal, ceea ce crește tensiunea la inserarea sa la banda laterală radială. Astfel, odată cu contracția FDP, forța este transmisă prin corpul luminic strâns către mecanismul extensor, provocând o forță de extensie a articulațiilor IP. 11, 18, 19

Amputarea digitală și rezecția razelor

SCOP CHIRURGICAL

Degetele traumatizate pot necesita amputare digitală în cazul în care țesutul distal este nesalvabil sau nerplantabil. În unele cazuri, replantarea poate fi posibilă, dar amputarea digitală oferă un rezultat superior. O amputare efectuată corespunzător ar trebui să aibă o cantitate adecvată de țesut moale la nivelul plăcii volare, cu o închidere fără tensiune pentru a evita întârzierea vindecării rănilor sau proeminența osoasă. Tendoanele sunt rezecate departe de închiderea pielii pentru a preveni dezechilibrul postoperator al tendonului sau quadrigia. Nervii sunt rezecați înapoi de la locul de închidere pentru a face mai puțin probabilă formarea neuromului sau hipersensibilitatea de tip. Este important să se mențină integritatea și mobilitatea articulațiilor proximale pentru a optimiza funcția mâinii.

Rezecția razelor poate fi realizată având în vedere două obiective esențiale: funcția și cosmezia. Pentru degetele lungi și inelare, pacienții pot prefera aspectul mai puțin vizibil al cifrei rezecate cu raze decât decalajul vizibil din mână creat de o amputare digitală. Pacienții raportează, de asemenea, că rezecțiile cu raze ale acestor cifre le permit mai bine să țină obiecte mai mici (de exemplu, monede) cu cifrele aduse și supinate cu mâna. Fără transpunere, decalajul este închis prin repararea fermă a ligamentelor intermetacarpiene la nivelul gâtului metacarpal. Amputările de raze ale degetului arătător sunt adesea efectuate pentru a aprofunda primul spațiu web în mâna traumatizată. Rezecția se efectuează de obicei la baza metafizară metacarpiană, păstrând articulația carpometacarpiană și inserțiile extensorului încheieturii mâinii. Se are grijă să se păstreze pielea volară glabră și să se pună incizii dorsal. Nervii sunt rezecați înapoi și îngropați în mușchi pentru a preveni formarea neuromului.

Amputări la degete

Anatomie chirurgicală

În general, amputările de deget de revizie se fac prin arborele osos, mai degrabă decât la nivelul articulației. Cunoașterea anatomiei degetelor este importantă pentru menținerea atașamentelor tendoanelor flexoare și extensoare, dacă este posibil, precum și pentru conturarea corespunzătoare a osului pentru butonul de revizie (Fig. 3.2A și B).

Pentru amputările metacarpiene, trebuie să decidem între o amputație transmetacarpiană și o amputare de raze. •

Pentru cifrele de margine, se poate face deseori o amputare transmetacarpiană (gât sau ax), cu osul rămas distal tăiat la un unghi de 45 de grade pentru a păstra curbura și forma mâinii.

Pentru cifrele centrale și pentru cifrele de frontieră la pacienții nemulțumiți de funcția/aspectul mâinii după amputarea frontierei, se va face deseori amputarea completă a razelor cu îndepărtarea metacarpianului. •

Pentru degetele arătătoare și mijlocii, trebuie să păstrați baza metacarpiană pentru a păstra atașamentele extensor carpi radialis longus (ECRL)/extensor carpi radialis brevis (ECRB) (respectiv).

Deși unii pledează pentru a lăsa cartilajul la locul său, este practica noastră generală să denegăm cartilajul la locul amputării. Denudarea cartilajului a rămas predarea standard în chirurgia mâinilor; cu toate acestea, nu există dovezi clare care să susțină părăsirea capacului cartilajului în raport cu denudarea acestuia.

Identificați fasciculele neurovasculare pe laturile radiale și ulnare ale cifrei. Ligează/cauterizează vasul pentru hemostază și gestionează corespunzător nervul pentru a preveni neuromul (discutat mai târziu) (Fig. 3.3).

Într-o amputație de raze, identificați și protejați vasul digital comun (palmar) și nervul, astfel încât să nu răniți fluxul sau senzația la cifra de la marginea (Fig. 3.4).

Rola A1 trebuie împărțită pentru a identifica tendoanele flexoare în timpul amputării transmetacarpiene/raze (Fig. 3.4).

Reabilitarea mâinii mutilate

Barbara E. Puddicombe OTR/L, CHT, Deryl J.C. Robson MS, OTR/L, în The Mutilated Hand, 2005

Amputare cu mai multe cifre

Toți factorii asociați cu amputarea cu o singură cifră se aplică și amputării cu mai multe cifre. În plus, trebuie abordată capacitatea pacientului de a se opune cifrelor sau porțiunii de cifre rămase. Opoziția degetului mare la tampoanele degetelor arătătoare și mijlocii asigură prehensiune. Atâta timp cât o cifră este într-o poziție satisfăcătoare cu o bună sensibilitate și degetul mare are o lungime suficientă, manipularea de precizie poate fi păstrată 7 (Fig. 37-1). Dacă degetul mare este prezent, dar s-a produs o amputare transmetacarpiană la cifre, terapeutul poate fabrica un atașament termoplastic la mână, astfel încât să fie posibilă o prehensiune timpurie. Dacă pacientul are durere difuză în urma amputărilor cu mai multe cifre, trebuie luat în considerare sindromul de tunel carpian. Acest lucru se poate produce prin migrarea proximală a sistemului tendonului flexor și/sau a componentelor lumbrale, provocând compresie pe nervul median. 10

Odiseea istorică a mâinii mutilate

Antonio Landi MD,. N. Della Rosa MD, în The Mutilated Hand, 2005

Rolul calului în amputări de mână

Rolul calului în amputarea degetelor este destul de interesant și variat de-a lungul secolelor. Pe partea pozitivă, calul a fost forța motrice a „ambulanței calului zburător” introdusă de Barron Harrey, chirurg către Napoleon Bonaparte, cu scopul de a accelera evacuarea răniților de pe câmpul de luptă. 26 Calul a acționat și ca un stimul pentru introducerea diferitelor proceduri chirurgicale reconstructive. 11, 35 Din punct de vedere negativ, calul a jucat un rol activ în amputarea părților corpului uman în mai multe circumstanțe. 4

Una dintre observațiile clinice descrise de De Marchetti în 1665 se referă la o leziune avulsională a degetului mare (Fig. 1-11) cauzată de un cal care a fost recalcitrant la stabilirea frâielor. Hemostaza la butucul proximal a fost realizată prin aplicarea albușului de ou și a unui unguent local care conține sânge de șarpe. Vindecarea secundară a fost realizată cu succes, respectând principiile Avicenna de tratament al plăgilor. Pacientul a fost, de asemenea, ținut la dietă și a trebuit să se abțină de la consumul de vin. Evident, nu s-a încercat nicio repoziționare a părții avulsate!

În 1852, într-un accident inspirator pentru Huguier, un deget mare a fost mușcat de un cal. După ce s-a stabilit vindecarea secundară, Huguier a făcut prima încercare de a restabili o funcție utilă a degetului mare prin falangizarea metacarpianului degetului mare. „Când observăm”, a scris el, „că superioritatea funcțională a degetului mare provine în esență din metacarpianul său, care este în realitate falanga proximală, ne putem întreba dacă este posibil să înlocuim unele dintre funcțiile degetului mare prin izolarea jumătatea distală a osului prin adâncirea primului spațiu interos. " 35

Biomecanica membrului superior

Kristin D. Zhao,. Marjorie Johnson Hilliard, în Atlas de orteze și dispozitive de asistență (ediția a cincea), 2019

Pierderea digitală

În cea mai mare parte, amputarea cu o singură cifră (cu excepția degetului mare) nu va duce la pierderea funcției esențiale a mâinii. Brown a studiat 183 de chirurgi care au experimentat amputări digitale parțiale sau totale. 19 Doar patru chirurgi nu au putut continua operația după rănirea lor. Cea mai surprinzătoare a fost constatarea că 15 chirurgi care au experimentat amputări degetul mare prin nivelul articulației metacarpiene sau MP au putut continua să opereze cu o adaptare minimă în practica lor chirurgicală. Brown 19 a concluzionat că motivația pacientului este mai importantă decât numărul real de cifre reținute atunci când încearcă să prezică rezultatul funcțional pentru amputarea digitală. De remarcat, niciunul dintre chirurgi nu a trebuit să efectueze o activitate intensă repetitivă cu mâna, iar puterea de prindere probabil nu a fost o problemă majoră. 19

Spre deosebire de amputarea cu o singură cifră, amputarea mai multor cifre rămâne o problemă provocatoare. Într-o mână mutilată, pierderea digitală multiplă este norma, deoarece cifrele sever zdrobite și avulsate exclud replantarea. Păstrarea degetului mare și a unei singure cifre va permite o înțelegere prehensilă, dar pentru o funcționare optimă se recomandă reconstrucția unei cifre suplimentare. 94.104-106 Conservarea sau reconstrucția degetului mare și a celor două cifre permite posibilitatea ciupirii mandrinei, care este mai puternică decât ciupirea subterminală. Utilizarea unei a treia cifre conferă stabilitate laterală în prinderea puterii. O a treia cifră permite, de asemenea, pacienților să efectueze prinderea cu cârlig și puterea de prindere. Înțelegerea întinsă este posibilă, deoarece spațiul palmar funcțional este mărit, permițând înțelegerea obiectelor mai mari. 94.104-106 În leziunile cu pierderea tuturor degetelor, dar scutirea degetului mare, obiectivele reconstructive ar trebui să încerce să mențină spațiul web util al degetului mare și un post cubital opozabil de lungime adecvată. Cel mai frecvent 89.106