Erik M. Wolfswinkel

1 Divizia de Chirurgie Plastică, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Valerie Lemaine

2 Divizia de Chirurgie Plastică, Clinica Mayo, Rochester, Minnesota

William M. Weathers

1 Divizia de Chirurgie Plastică, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Chuma J. Chike-Obi

1 Divizia de Chirurgie Plastică, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Amy S. Xue

1 Divizia de Chirurgie Plastică, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Lior Heller

1 Divizia de Chirurgie Plastică, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Abstract

Macromastia la adolescenți este multifactorială și de obicei idiopatică, asociată cu obezitate sau dezechilibre hormonale. Mai puțin frecvent, poate rezulta din hipertrofia mamară virginală sau juvenilă, o afecțiune rară de etiologie necunoscută, în care apare o creștere alarmantă a sânilor în timpul pubertății. Hipertrofia mamară la populația adolescentă poate avea efecte medicale și psihologice semnificative pe termen lung. Deși simptomele pot fi severe, mulți chirurgi plastici, pediatri și părinți sunt deseori reticenți în tratamentul chirurgical al macromastiei adolescenților. Cu toate acestea, mamoplastia de reducere este un tratament sigur și eficient și poate fi singura modalitate de a atenua tensiunea socială, psihologică și fizică crescută cauzată de macromastie la adolescenți.

Dezvoltarea macromastiei în adolescență duce la o stare deformantă și dureroasă într-o perioadă sensibilă din viața unei fete. Vulnerabilitatea la dezvoltarea unei imagini corporale negative și dorința de a se încadra predispune aceste adolescente la factori de stres psihosocial semnificativi. Problemele sociale apar ca urmare a îmbrăcămintei necorespunzătoare, a exercițiilor fizice și a controlului public rezultat din sânii lor măriți. În plus, afecțiunile fizice, inclusiv durerile de spate, durerile de umeri și intertrigo la nivelul pliurilor inframamare, provoacă suferințe suplimentare. Multe dintre aceste probleme pot fi îmbunătățite prin intervenția chirurgicală de reducere a sânilor.

Cererea de proceduri de chirurgie plastică în rândul adolescentelor a crescut recent, inclusiv cererea de reducere a sânilor. 1 Nu este clar dacă acest lucru reflectă o creștere a incidenței hipertrofiei mamare și/sau obezității adolescentului sau dacă se datorează unui prag mai mic pentru consultația chirurgicală. Rezultatele mamoplastiei de reducere au fost bine studiate la adulți. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Pe măsură ce chirurgii plastici oferă din ce în ce mai multă mamoplastie de reducere fetelor adolescente care suferă de hipertrofie mamară, sunt disponibile un număr tot mai mare de studii de rezultate la adolescenți. 10, 11, 12, 13 Când se ia în considerare mamoplastia de reducere la un adolescent, un diagnostic precis și un plan de tratament riguros necesită o abordare în echipă, inclusiv discipline pediatrice, medicale și chirurgicale.

Etiologie

Diagnosticul diferențial al anomaliilor mamare hiperplazice la adolescenți include sarcina, boala fibrocistică, macromastia adolescentă, hipertrofia mamară virginală (sau juvenilă), tumorile sânului (de exemplu, fibroadenom juvenil, tumoarea filodelor, papilomatoza juvenilă) și nivelurile hormonale endogene sau exogene excesive . Tumorile maligne ale sânului sunt extrem de rare la populația adolescenților. 14, 15, 16 Cu toate acestea, aceste patologii ar trebui luate în considerare, în special în prezența asimetriei mamare. O analiză cuprinzătoare a maselor mamare benigne și maligne la adolescenți depășește scopul acestui articol; acest subiect este revizuit în detaliu în altă parte a acestei publicații.

Macromastia adolescenților

În macromastia adolescenților, mărirea sânilor se dezvoltă pe tot parcursul pubertății, cu o creștere constantă a sânilor (Fig. 1). Se poate observa asimetria mamară asociată. Odată cu actuala epidemie de obezitate, poate deveni din ce în ce mai dificil să se distingă adolescenții cu macromastie de pacienții cu hipertrofie mamară legată de obezitate. 2, 17, 18 Pe măsură ce incidența hipertrofiei mamare crește la populația generală, inclusiv la adolescente, unii sugerează că aceasta poate fi o consecință a unui stil de viață din ce în ce mai nesănătos, a unei diete încărcate de hormoni și a obezității. 19

hiperplazici

Fotografii preoperatorii și postoperatorii de o săptămână. Macromastie adolescentă la o tânără de 17 ani care a suferit mamoplastie cu reducere bilaterală cu îndepărtarea a 650 g de țesut mamar pe fiecare parte.

Hipertrofie mamară virgină sau juvenilă

Hipertrofia mamară juvenilă (sau virgină) este o afecțiune rară și incapacitantă în care apare o creștere atipică, alarmant de rapidă și continuă a sânului în timpul pubertății (Fig. 2A). Este adesea definită ca o perioadă de 6 luni de mărire extremă a sânilor, înlocuită de o perioadă mai lungă de creștere a sânilor mai lentă, dar susținută. 20, 21, 22 Această extindere poate fi unilaterală sau bilaterală și poate apărea în orice moment al pubertății, uneori apărând odată cu apariția thelarchei. Termenul gigantomastie poate fi folosit pentru a se referi la cazuri de mărire extremă a sânilor.

(A) Preoperator și (B), Fotografii postoperatorii de 1 săptămână. Hipertrofie mamară virgină (juvenilă) la o fată de 14 ani. S-a efectuat mamoplastie de reducere. Recurența hipertrofiei mamare și a mastalgiei a fost observată la 2 luni după operație. A fost inițiat tamoxifen și s-a observat stabilizarea creșterii sânilor. Nu a fost efectuată nicio intervenție chirurgicală suplimentară.

Prezentare clinică

Prezentarea hipertrofiei mamare la adolescenți este foarte asemănătoare cu cea a adulților. Durerile de gât, de umăr și de spate sunt plângeri frecvente. 29 De asemenea, se observă frecvent canelarea umerilor de la bretelele de braț, împreună cu iritarea pielii sau intertrigo. În hipertrofia virgină a sânilor, adolescenții vor prezenta o creștere extrem de rapidă a sânilor, adesea însoțită de hiperemie cutanată, vene subcutanate dilatate și necroză cutanată în funcție de creșterea vitezei. 21, 23, 30, 31

După cum sa raportat la adulții cu macromastie, adolescenții cu hipertrofie mamară suferă de suferință emoțională semnificativă. 10 Transformările fizice caracteristice adolescenței, combinate cu noi responsabilități personale, relații complexe și o conștientizare în devenire a sexualității umane pot contribui la instabilitatea emoțională. Acest lucru se întâmplă împreună cu o presiune socială semnificativă pentru a se potrivi. Jena, nemulțumirea față de imaginea corpului, stima de sine slabă și obiceiurile alimentare dezordonate pot fi observate la mulți adolescenți, inclusiv la cei care suferă de hipertrofie mamară. 10, 11, 32, 33 Adolescenții cu macromastie raportează frecvent că sânii lor își inhibă capacitatea de a participa la sport și la anumite activități sociale. 10, 11, 32, 34 Din păcate, adolescenții adesea interiorizează acești factori de stres și nu reușesc să caute ajutorul adecvat. Identificarea timpurie și consultarea pentru a căuta managementul pot ajuta la îmbunătățirea calității vieții în această populație.

Istorie și examinare fizică

Ar trebui obținut un istoric medical, psihologic și chirurgical cuprinzător. Înălțimea, greutatea și indicele de masă corporală (IMC) trebuie evaluate. Trebuie remarcat dezvoltarea pubertară și debutul arheologiei. Creșterea, viteza și stabilitatea sânilor ar trebui evaluate, pe lângă prezența oricăror mase, deformarea peretelui toracic sau deformarea sânilor. Trebuie remarcat dacă mărirea sânilor este unilaterală sau bilaterală. Istoricul familial în ceea ce privește tulburările mamare, în special în ceea ce privește hipertrofia sânului, cancerul de sân și tratamentele anterioare, este relevant. Ar trebui efectuată o evaluare a maturității pacientului, a stimei de sine și a comportamentelor legate de tulburările alimentare.

Examinarea fizică a pacienților cu macromastie va dezvălui în mod obișnuit dezvoltarea sexuală normală cu sânii extinși în mod disproporționat. Sânii sunt în general mari, grei și pendulanți, cu areole lărgite. Calitatea pielii trebuie evaluată cu atenție, inclusiv prezența striae și intertrigo. Toți cadranele sânului trebuie palpate cu atenție pentru masă și nereguli. În timpul examinării, este important să se evalueze gradul de ptoză mamară, deoarece aceasta poate influența planificarea tratamentului chirurgical.

Evaluarea ar trebui să includă o evaluare a pubertății și a ciclului menstrual. Ultrasonografia sau rareori imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utilizate pentru a exclude alte condiții, în special dacă sunt prezente leziuni de masă.

Indicație chirurgicală

Adolescenții care suferă de hipertrofie a sânilor ar trebui să demonstreze maturitatea emoțională și o înțelegere profundă a limitărilor chirurgiei plastice atunci când se iau în considerare reducerea mamoplastiei. Chirurgul trebuie să discute cu atenție indicațiile, obiectivele, riscurile și posibilele complicații ale procedurii, iar pacientul, părintele și/sau tutorele trebuie să ofere consimțământul informat pentru procedură. Evaluarea pacientului, discuția și procesul de luare a deciziilor pot necesita mai multe consultații. În unele cazuri, nu se poate ajunge la un acord cu privire la procedură. Când se întâmplă acest lucru, medicul ar trebui să educe meticulos și temeinic pacienții și familiile acestora. În acest proces trebuie luat în considerare echilibrul delicat al relației dintre adolescenți și părinți.

Furnizorii de asigurări de sănătate acoperă inconsecvent mamoplastia de reducere, iar cantitatea de țesut mamar care trebuie îndepărtat pentru a îndeplini criteriile de acoperire poate depăși așteptările pacienților. În Statele Unite, cerințele privind asigurarea de sănătate includ în mod obișnuit documentația durerilor de gât, umăr și/sau spate, canelarea umerilor de la bretele de sutien, modificări ale pielii sub pliul sânilor, în plus față de un volum planificat definit de țesut care urmează să fie resecat pe baza variabilelor criterii precum Scala de alunecare Schnur, 3, 35 sau alte criterii variabile, cum ar fi o cantitate stabilită de țesut mamar care urmează să fie rezecată din fiecare sân (de exemplu, un minim de 500 g pe fiecare parte). De remarcat, aceste standarde variază între planurile de asigurări de sănătate și, de asemenea, între țări. Chirurgii ar trebui să pledeze în permanență pentru acoperirea mamoplastiei de reducere a adolescenților de către asigurătorii de sănătate și să-i preseze pentru a lua în considerare indicațiile chirurgicale particulare la populația adolescenților.

Simptomele provocării intervenției chirurgicale de reducere a sânilor la adolescenți au fost descrise mai sus și sunt similare cu cele observate la adulții cu macromastie. Cu toate acestea, trebuie făcută precauție pentru a nu efectua reducerea mamoplastiei fără a fi constatat că adolescenții nu au motive ulterioare pentru a căuta o reducere a dimensiunii sânilor (de exemplu, dorința de a îmbunătăți performanța atletică, un istoric anterior de abuz sexual). Discordanța dintre simptomele raportate și evaluarea clinică ar trebui să ridice un semn roșu. Mamoplastia de reducere este asociată cu riscuri și complicații și trebuie efectuată numai în cazurile în care beneficiile potențiale depășesc riscurile.

Înainte de operație, dimensiunea sânilor ar trebui să fie stabilă timp de 6 până la 12 luni pentru a obține rezultate optime. În cazurile de hipertrofie mamară juvenilă, ar trebui încercată întârzierea intervenției chirurgicale până când dimensiunea sânului este stabilă. Chirurgii ar trebui să recunoască faptul că se observă rate ridicate de recurență în această condiție atunci când stabilitatea creșterii nu este atinsă înainte de reducerea mamoplastiei. 13, 30 Consilierea preoperatorie ar trebui să includă o discuție amănunțită cu privire la: (1) rezultatele pe termen lung ale reducerii sânilor, inclusiv posibila nevoie de intervenții chirurgicale ulterioare după sarcină și/sau variații de greutate; și (2) impactul mamoplastiei de reducere asupra alăptării și a senzației mamelonare.

Tratament

Macromastia adolescenților

Mamoplastia de reducere este bine acceptată ca tratament de primă linie pentru macromastia simptomatică (Fig. 1). Ameliorează cu succes disconfortul și ajută la eliminarea degradării pielii și a infecțiilor asociate frecvent cu hipertrofia mamară. 10, 34, 36, 37 Au fost descrise mai multe tehnici de reducere a sânilor. O revizuire completă a acestor proceduri depășește domeniul de aplicare al acestui articol.

Candidatul chirurgical optim este un pacient care a atins sau este aproape de maturitatea scheletului, nu fumează și nu are nicio contraindicație psihologică sau fizică. În cadrul ideal, o echipă interdisciplinară va efectua o evaluare cuprinzătoare a pacientului pentru a identifica comportamentele alimentare dezordonate, condițiile psihologice instabile și va oferi consiliere și sprijin pentru pierderea în greutate, dacă este necesar. Un pacient obez ar trebui să fie încurajat să piardă în greutate înainte de operație, deoarece pierderea semnificativă în greutate după reducerea mamoplastiei poate duce la rezultate inferioare și la nemulțumirea pacientului. 38 Din păcate, adolescenților care suferă atât de obezitate, cât și de macromastie li se pare dificil să slăbească, deoarece dimensiunea lor mare a sânilor poate reprezenta o barieră în calea activității fizice. Aceste considerații fac obezitatea o comorbiditate importantă de abordat în gestionarea și tratamentul macromastiei adolescenților. Deși tratamentul obezității pediatrice este încurajat, reținerea intervenției chirurgicale pentru a obține normalitatea greutății este nejustificată. De fapt, mamaplastia de reducere poate servi drept factor motivant pentru pierderea în greutate și exerciții fizice. 39

Hipertrofie mamară virgină sau juvenilă

Deși s-au încercat o varietate de tratamente medicale, inclusiv mai mulți hormoni-modulatori (de exemplu, tamoxifen, medroxiprogesteron, danazol și bromocriptină), rezultatele sunt suboptimale. 24, 25, 31, 41, 42, 43, 44 În cel mai bun caz, aceste tratamente pot duce la stoparea creșterii sânilor, fără observarea reducerii dimensiunii sau a ameliorării simptomelor. Au fost publicate rapoarte de caz de prevenire postoperatorie a creșterii sânilor cu tamoxifen. 40, 45 Regimuri de doză variabilă de citrat de tamoxifen au fost utilizate în acest scop. 40, 41, 45 O'Hare și colab. 45 au observat stabilizarea creșterii cu 20 mg de citrat de tamoxifen timp de 6 luni. În alte cazuri, creșterea sânilor a fost raportată după 4 luni de farmacoterapie, în ciuda titrării tamoxifenului la doze de până la 40 mg pe zi. 41 Doze mai mari din aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție extremă, deoarece aceste medicamente prezintă efecte secundare semnificative. De exemplu, efectele secundare ale tamoxifenului includ hiperplazia endometrială, bufeurile, tromboembolismul venos și modificările densității osoase. 46 Rezultatele dozelor mari și utilizarea pe termen lung a acestor medicamente la populația adolescentă sunt necunoscute.

Alăptarea și senzația mamelonului după mamoplastie de reducere

Atunci când se discută mamoplastia de reducere cu adolescenții și părinții sau îngrijitorii acestora, trebuie abordat subiectul delicat, dar relevant al capacității de alăptare postoperatorie și senzația mamelonului. Brzozowski și colab. 47 au studiat alăptarea la femeile care au avut copii după mamoplastie cu reducere inferioară a pediculului și au constatat că

30% dintre femei au reușit să alăpteze, 17,9% au avut o încercare nereușită de alăptare, iar 52,6% nu au încercat deloc să alăpteze. Într-un studiu similar, Cruz și colab. Au observat rate mai mari de succes la alăptare după reducerea sânilor. Ei au raportat că majoritatea femeilor (62%) cu macromastie, dar fără o intervenție chirurgicală anterioară a sânului, au putut să alăpteze. Ratele de succes ale alăptării după diferite tehnici de mamoplastie cu reducere nu au fost semnificativ diferite în acest studiu (62%, 65% și 64% pentru tehnicile pediculare superioare, mediale și, respectiv, inferioare). 48 Prin urmare, deși alăptarea este posibilă pentru majoritatea femeilor după mamaplastie cu reducere, consilierea preoperatorie ar trebui să abordeze posibila incapacitate de a alăpta. 49, 50 În timpul intervenției chirurgicale, trebuie să se acorde atenție evitării rezecției semnificative a țesutului mamar ductal. 50 În ceea ce privește păstrarea senzației mamelonare după reducerea mamoplastiei, Cruz și colab 48 au constatat că 2% dintre pacienții care au suferit mamaplastie redusă au raportat pierderea sau pierderea completă a senzației mamelonare, indiferent de tipul pediculului utilizat.

Deși șansele de a găsi o afecțiune malignă sunt scăzute, probele de rezecție chirurgicală a sânului ar trebui trimise pentru evaluare histopatologică. Din punct de vedere patologic, țesutul mamar al adolescenților constă de obicei din țesut stromal și ductal normal cu cantități variabile de grăsime. 18

Rezultate și prognoză

Mamoplastia de reducere este în general bine tolerată de adolescenții cu macromastie sau hipertrofie mamară juvenilă, atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic. 6, 13, 58 Se observă în mod obișnuit ameliorarea aproape imediată a simptomelor fizice, care influențează pozitiv rezultatele fizice și psihologice. Studiile au demonstrat că procedura poate îmbunătăți comportamentele alimentare dezordonate și poate îmbunătăți în mod semnificativ imaginea corporală auto-percepută. 6, 32, 36, 37, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68 După reducerea mamoplastiei, adolescenții tind să reia activitățile fizice și sociale care anterior erau evitate, afectând astfel calitatea vieții . 10, 13 Deși unii pacienți prezintă grade variate de creștere a țesutului mamar în deceniile următoare reducerii mamoplastiei, de obicei în urma unor evenimente precum variații de greutate și sarcină, s-au demonstrat ameliorarea simptomatică și satisfacția ridicată a pacientului, cu puține raportări de regret de decizie. 13 Femeile care au suferit mamoplastie de reducere în timp ce adolescenții raportează niveluri ridicate de satisfacție menținute pe tot parcursul maturității. 7, 9 În cazul hipertrofiei mamare virginale (sau juvenile), datele despre rezultate sunt rare, deoarece majoritatea datelor disponibile sunt limitate la serii mici de cazuri sau rapoarte anecdotice. 43

Concluzie

La fel cum adulții cu macromastie suferă de suferință fizică și emoțională, adolescenții cu hipertrofie mamară, în special cei cu hipertrofie juvenilă (sau virgină), pot suferi o durere egală sau mai mare. Acest lucru îi face deosebit de vulnerabili la sechele medicale și psihologice de lungă durată. O echipă multidisciplinară trebuie să evalueze cu atenție adolescenții care consultă tulburările mamare hiperplazice. Furnizorii de servicii medicale trebuie să fie conștienți de rezultatele negative asupra sănătății fizice și psihologice asociate acestor condiții. Împreună cu îmbunătățirile stilului de viață, reducerea mamoplastiei este cunoscută ca fiind un tratament sigur și eficient pentru adolescenții care suferă de macromastie. În cazul hipertrofiei mamare juvenile (sau virginale), este necesară o investigație suplimentară pentru a defini etiologia subiacentă și cele mai bune linii directoare de management. În prezent, operația singură sau în combinație cu terapia hormonală poate ajuta la ameliorarea simptomelor.