Abstract

Introducere

Importanța nutriției în sănătate și boli a fost recunoscută din primele publicații de texte medicale: „Să fie hrana medicamentul tău și medicamentul să fie hrana ta” - tradus din Aforismele lui Hipocrate, c.400 î.Hr. Hipocrate a remarcat, de asemenea, pericolele unei diete restrânse și a descris problemele alimentării. 1 De-a lungul secolelor, multe informații valoroase au fost obținute prin observarea atât a fenomenelor epidemiologice, cum ar fi efectul războiului și al foametei, cât și prin studii de caz ale indivizilor sau grupurilor de pacienți cu probleme nutriționale specifice.

Progresele rapide în tehnologie din ultimul secol ne-au îmbunătățit capacitatea de a înțelege mecanismele complexe ale bolii și de a dezvolta mijloacele de investigare și tratare a acestor afecțiuni. O astfel de „științificizare” crescândă a condus la subspecializarea medicinii, atât în ​​educație, cât și în furnizarea de îngrijiri, separând mintea de corp și organul de organ. O altă consecință a unei astfel de schimbări culturale este trecerea de la studii observaționale la cercetări care implică parametri, care pot fi ușor măsurați și cuantificați, precum și atracția către o tehnologie tot mai sofisticată pentru diagnosticarea și tratarea bolii.

Studiul, educația și tratamentul nutriției în sănătate și boală nu stau confortabil în această cultură a medicinei bazate pe dovezi specifice organelor, cu cererea sa de rezultate și tratamente instantanee și reproductibile. Există multe motive pentru care acesta este cazul:

  • ■ Este dificil să proiectăm studii duble orb, randomizate, controlate cu placebo, semnificative pentru intervenții nutriționale importante din motive logistice și etice. Prin urmare, studiile publicate sunt adesea percepute ca fiind de calitate slabă sau cu o aplicabilitate limitată.
  • ■ Intervențiile nutriționale pot necesita timp pentru a produce rezultate pozitive, iar factorii adesea confuzi fac datele dificil de interpretat și beneficiile sunt mai puțin evidente.
  • ■ Nutriția ca temă se întinde pe toate specialitățile și ar trebui să fie pe bună dreptate provincia fiecărui clinician. Din păcate, ca rezultat, se presupune că este adesea abordat de alții și, fără ca nimeni să-și asume dreptul, se pierde atât în ​​educație, cât și în practica clinică.

În mod ironic, prin urmare, în ciuda creșterii conștientizării publicului cu privire la importanța nutriției în sănătate și a bolilor și a așteptărilor cu privire la capacitatea medicilor de a oferi sfaturi nutriționale, profesia medicală este adesea deficitară în acest domeniu.

O serie de studii au înregistrat nemulțumiri în rândul studenților din Marea Britanie, medicilor generaliști și medicilor din spitale, atât cu pregătirea lor universitară, cât și cu cea postuniversitară în nutriție. 2, - 5 Instruirea oferită este raportată ca fiind incompletă, cu timp insuficient alocat. 6

Cunoștințele nutriționale, inclusiv evaluarea și gestionarea subnutriției, s-au dovedit a fi slabe în rândul medicilor, studenților la medicină, asistenților medicali și farmaciștilor. 3 7, - 11 În ciuda acestei lipse de pregătire, mai multe studii au constatat că pacienții se așteaptă și au încredere în medicii să le poată oferi sfaturi dietetice. 12, - 14

Cum se poate aborda acest lucru?

În mod evident, având în vedere această diferență între așteptările publicului în materie de nutriție și o forță de muncă medicală care pare să nu fie echipată pentru a satisface astfel de nevoi, au fost necesare acțiuni și un număr mare de inițiative, atât la nivel universitar, cât și postuniversitar, au apărut în ultimii ani.

În urma publicării raportului Black (Inegalități în sănătate) în 1980, 15 în care s-a recunoscut că nutriția este responsabilă pentru multe dintre bolile din Marea Britanie, a fost înființată Task Force a British Nutrition Foundation. Raportul lor, publicat în 1983, 16 a evidențiat necesitatea unei mai bune formări în dietă și nutriție pentru medici, menționând că s-a acordat timp limitat predării nutriției atât în ​​anii preclinici, cât și în cei clinici ai școlilor medicale din Marea Britanie. 17

Kings Fund, în raportul său din 1992, „O abordare pozitivă a nutriției ca tratament”, a concluzionat că, abordând nutriția, beneficiile potențiale la nivel individual, organizațional și național erau de mare amploare. 18

În urma publicării Cărții albe, „Sănătatea națiunii”, în 1992, a fost înființată o grupă de lucru națională pentru nutriție. Acest lucru a cerut dezvoltarea unui curriculum de bază în nutriție pentru profesioniștii din domeniul sănătății, 19, - 21 pentru prima dată când au fost identificate rezultate specifice ale învățării.

Colegiul Regal al Medicilor (RCP) a avut, de asemenea, un interes crescut în rolul nutriției în medicină. În 2002, a publicat un raport al grupului de lucru intitulat „Nutriție și pacienți: responsabilitatea unui medic”, care a evidențiat importanța nutriției în îngrijirea clinică a pacienților. 22 În plus, Colegiul a înființat un grup intercolegial pentru nutriție (ICGN) cu reprezentare din toate colegiile medicale regale. Scopul său inițial a fost de a oferi cursuri de nutriție pentru profesioniștii din domeniul medical, deși, recent, ICGN a re-convocat un grup de implementare a nutriției de licență cu reprezentare de la toate școlile medicale din Marea Britanie. Acest grup a convenit câteva obiective cheie de învățare pentru educația nutrițională de licență 23 care au fost semnate în cea mai recentă ediție a Tomorrow's doctors publicată în 2009. 24

Introducerea Programului Fundației Regatului Unit și modernizarea carierelor medicale a transformat pregătirea medicilor juniori și a oferit o oportunitate de a aborda eșecurile percepute ale formării nutriționale. Îngrijirea nutrițională este o competență de bază în primul an al programului de fundație. Prin urmare, fiecare medic trebuie evaluat într-un anumit aspect al îngrijirii nutriționale înainte de a finaliza etapa de fundamentare. Instruirea medicală de bază necesită ca stagiarul să fie informat cu privire la impactul bolii asupra stării nutriționale și a malnutriției asupra rezultatelor clinice. Principiile care stau la baza și rutele disponibile pentru sprijinul nutrițional și rolul echipei de sprijin nutrițional (NST) ar trebui înțelese. Cursantul trebuie să fie capabil să evalueze starea nutrițională și să recunoască când să instituie sprijin nutrițional, când să implice NST și că pot fi prezente probleme culturale și religioase legate de nutriție. Evaluarea stagiarului poate fi realizată prin discuții bazate pe cazuri și întrebări de examen postuniversitar. Disponibilitatea largă a informațiilor de la colegiile regale, în special, nu lasă individul la îndoială cu privire la ceea ce se așteaptă în ceea ce privește obiectivele de învățare.

Care sunt problemele speciale din gastroenterologie?

Deși nutriția ar trebui să fie provincia fiecărui clinician, există o așteptare de înțeles că gastroenterologii ar trebui să aibă expertiză specifică (în special în sprijinul nutriției artificiale (SNA)), având în vedere că tractul digestiv este intim implicat în multe dintre procesele care guvernează sănătatea nutrițională. Într-adevăr, este fascinant cât de puțini gastroenterologi au un interes sau o conștientizare semnificativă a implicațiilor insuficienței intestinale asupra sănătății nutriționale și generale și a efectului asupra altor procese ale bolii.

Acest lucru contrastează cu alte specialități medicale în care eșecurile sistemelor lor specifice de organe sunt tratate cu îngrijorare și recunoaștere corespunzătoare (atât în ​​ceea ce privește instruirea, cercetarea, cât și managementul clinic).

Pentru a putea aborda această problemă, este important să înțelegem posibilele motive ale existenței sale.

    ■ Având progrese rapide în imagistică și tehnici endoscopice în alte domenii ale gastroenterologiei, nutriția, care se bazează încă foarte mult pe abilitățile convenționale, cum ar fi luarea de istorie bună și puterile de observație, este relativ nesemnificată. Într-adevăr, pot exista puține modele bune, chiar și la școala de medicină (vezi figura 1), iar nutriția este adesea văzută a fi provincia exclusiv a dieteticienilor.

antrenament

Cât de des studenții din ultimul an simt că importanța managementului nutrițional în îngrijirea pacienților a fost subliniată de clinicienii seniori în experiența lor până în prezent. 5

Calea de urmat ...

În ciuda factorilor de mai sus, care au înăbușit progresul, există acum un număr din ce în ce mai mare de factori care vor lucra împreună la îmbunătățirea formării în domeniul nutriției gastroenterologice în anii următori.

Așteptarea publică a cunoștințelor nutriționale ale medicilor și gestionarea atât a pacienților internați, cât și a celor ambulatori este luată foarte în serios. Împreună cu o serie de orientări și recomandări naționale împotriva cărora sunt evaluate încrederile, profilul nutriției atinge o importanță crescândă în rândul conducerii, precum și al clinicienilor. Institutul Național pentru Excelență Clinică a publicat în 2006 linii directoare care au prezentat prioritățile cheie pentru sprijinul nutrițional la adulți. 25 Raportul comun publicat recent RCP/BSG privind problemele nutriționale către sfârșitul vieții a adăugat o importanță suplimentară la importanța abordării dificultăților de hrănire. 26

Feedback-ul de la cursanți are, de asemenea, o creștere a greutății și a credinței. Un raport recent al unui stagiar în sondajul de gastroenterologie a sugerat că sprijinul nutrițional și insuficiența intestinală au fost cele două domenii principale în care stagiarii s-au simțit puțin probabil să câștige competență până la sfârșitul antrenamentului (vezi figura 2). 27

Opinii despre antrenament. Stagiari în sondajul de gastroenterologie, 2008. 26 IBD, boală inflamatorie intestinală; LFT, testul funcției hepatice; SBS, sindromul intestinului scurt; Sângerări UGI, sângerări gastro-intestinale superioare.

Cu un accent crescut pus pe valoarea educației nutriționale, atât la nivel de licență medicală, cât și la nivel postuniversitar junior, comitetele de formare de specialitate, cum ar fi gastroenterologia, au trebuit inevitabil să își examineze propria pregătire și evaluare. Acesta din urmă este esențial în ceea ce privește conducerea învățării stagiarilor și încurajarea acestora să își reevalueze prioritățile.

Noul examen bazat pe cunoștințe de certificat de specialitate în gastroenterologie a fost introdus în 2008 și va fi obligatoriu pentru toți registratorii de specialitate să treacă pentru a obține certificatul de finalizare a formării. Acest test stipulează că ar trebui să includă un număr minim de întrebări legate de nutriție.

Accentuarea sporită a formării și evaluării la locul de muncă prezintă o oportunitate unică de a dezvolta un modul de formare de bază pentru cursanții în gastroenterologie, bazat pe experiența cu NST multidisciplinar. O astfel de formare sporită a fost recunoscută ca fiind de dorit de marea majoritate a directorilor de programe de formare din Marea Britanie încă din 2003. Cu toate acestea, la acel moment, mai puțin de jumătate din spitale aveau NST și s-a simțit că doar 20% ar fi capabil să ofere instruire specifică în nutriție pentru gastroenterologi (Forbes 2002, BAPEN, comunicare personală).

Din fericire, alături de factorii motori menționați mai sus, precum și de presiunea organizațiilor multidisciplinare, cum ar fi Asociația Britanică pentru Nutriția Parenterală și Enterală (BAPEN), a existat o creștere semnificativă, atât a numărului de consultanți numiți cu interes pentru nutriție, cât și stabilirea de NST de încredere în toată Marea Britanie. Într-un sondaj întreprins în 2008 de consultanți în gastroenterologie din 174 trusturi acute din Marea Britanie, 84% dintre respondenți au susținut că au cel puțin un consultant cu interes pentru nutriție, 73% au avut TSN și 75% au spus că ar fi interesați în principiu de furnizarea unui modul de instruire în nutriție. 28

Internetul a transformat modul în care suntem capabili de a accesa informațiile și oferă, de asemenea, un domeniu imens pentru dezvoltarea modulelor de învățare electronică, 29 dintre care panoplia există deja prin organizații precum British Medical Association, American Gastroenterology Association, Doctors .net, BAPEN etc. Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism a dezvoltat, de asemenea, un program online de formare modulară în nutriția clinică. 30 Profilul acestui program de „învățare pe tot parcursul vieții” trebuie să fie ridicat astfel încât să fie utilizat în mod eficient.

Înapoi la viitor pentru pregătirea nutrițională în gastroenterologie ...?

A venit, în sfârșit, momentul în care pregătirea nutrițională formală în gastroenterologie este fezabilă și dezirabilă atât pentru formatori, cât și pentru cursanți?

În mod clar, vor exista provocări în viitor. Un modul de formare și evaluare la locul de muncă în nutriția de bază ar fi un pas semnificativ înainte în furnizarea de instruire în gastroenterologie nutrițională. Un astfel de modul a fost deja propus, în colaborare cu organisme de nutriție specializate, cum ar fi BAPEN, Societatea Britanică de Gastroenterologie pentru intestinul subțire și comitetul nutrițional, RCP Nutrition Committee și ICGN. Se bazează pe faptul că stagiarii vor petrece în mod ideal o perioadă definită (

6 luni) atașat la NST în încrederea lor. Aceștia vor primi formare multidisciplinară într-o gamă largă de subiecți nutriționali, inclusiv screening-ul și evaluarea nutrițională, precum și furnizarea și gestionarea ANS.

Cu toate acestea, în prezent, rămâne la latitudinea protopopiatelor și a încredințelor individuale să decidă cum doresc să livreze acest lucru la nivel local și cum ar interacționa cu colegii lor profesioniști din domeniul sănătății aliați în ceea ce privește contribuția atât la formare, cât și la evaluare. Cerința pentru evaluarea la locul de muncă în toate etapele formării proliferează și este clar important ca un astfel de angajament și responsabilitate să fie recunoscute în planurile individuale de muncă.

Orientările la nivel național ar avea un impact semnificativ mai mare și este de sperat că cerința pentru o formare nutrițională de bază mai standardizată și structurată va fi recunoscută și inclusă în programa revizuită pentru gastroenterologie care va fi publicată în 2010.

Este, de asemenea, probabil să existe o oportunitate pentru un număr mic de cursanți în gastroenterologie de a efectua un modul mai avansat în formarea nutrițională, cu accent sporit pe gestionarea pacienților cu insuficiență intestinală de tip 2/3 și nutriție parenterală la domiciliu. Din nou, va trebui să existe o planificare detaliată în ceea ce privește numărul optim și locațiile geografice ale acestor plasamente pentru a asigura o preluare maximă și o întrerupere minimă a nutriției de bază pentru alți stagiari din instituțiile desemnate. Cadrul strategic național pentru insuficiența intestinală și serviciile de nutriție parenterală la domiciliu, care urmează să fie implementat până în 2012, va aborda multe dintre provocările legate de furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate pentru acest grup de pacienți. Modificările rezultate în furnizarea de servicii de insuficiență intestinală în întreaga Anglie vor crea în mod inevitabil oportunități semnificative în viitor pentru numirea unor consultanți gastroenterologi calificați corespunzător. Este de sperat că cei care au urmat o pregătire nutrițională mai avansată în cadrul gastroenterologiei vor fi poziționați în mod ideal pentru a prelua astfel de poziții care pot deveni disponibile în cadrul unităților regionale, supraregionale și naționale de insuficiență intestinală.

Astfel de modificări propuse în pregătirea nutrițională pentru gastroenterologi trebuie lăudate și sunt demult. Dacă poate atinge amploarea deplasării seismice pe care antrenamentul de endoscopie a demonstrat-o posibilă, nutriția poate deveni, în viitor, subspecialitatea de gastroenterologie la alegere.

Note de subsol

Interese concurente: Nici unul.

Proveniență și evaluare inter pares: Comandat; extern evaluat de colegi.