Benjamin Quartey

Departamentul de Chirurgie, Centrul Național Medical Naval, Bethesda, MD 20889, SUA

apendicectomie

Abstract

Gestionarea masei apendiceale rămâne o problemă de controversă majoră în literatura actuală. În prezent, managementul inițial neoperator, urmat de apendicectomie la intervale, este favorizat față de apendicectomia imediată. Cu toate acestea, necesitatea de a face o apendicectomie la intervale a fost pusă la îndoială - este un rău necesar? Prezenta revizuire revizuiește controversa de mai sus, evaluează literatura actuală, evaluează necesitatea apendicectomiei la intervale la adulți și oferă recomandări.

INTRODUCERE

Apendicita acută este un diagnostic clinic. Etiologia sa este necunoscută, dar se crede că este multifactorială, toate acestea jucând un rol: fibre dietetice inadecvate, [1] factori familiali, [2] și obstrucție luminală de la impactul fecalitului sau hiperplazie limfoidă și alte procese [3,4 ] precum infestarea parazitară. Riscul de apendicită acută pe viață este de 8,6% și, respectiv, 6,7% pentru bărbați și femei, în SUA. [5] Apendicectomia este tratamentul de alegere pentru apendicita acută și rămâne cea mai frecventă intervenție chirurgicală de urgență abdominală. Din punct de vedere epidemiologic, apendicita acută reprezintă peste 1 milion de zile-pacient de admitere în SUA. [5] Majoritatea pacienților sunt prezenți la începutul procesului bolii; cu toate acestea, la 2% -6% dintre pacienți diagnosticul se face atunci când se descoperă o masă apendiceală pe imagistica preoperatorie. [6,7]

INTERVALUL APENDECTOMIEI: NECESAR?

Managementul conservator inițial al unei mase apendiceale, după cum a susținut Ochsner [28], este larg acceptat în rândul chirurgilor; cu toate acestea, apendicectomia la intervale este încă practicată din cauza riscului susținut de apendicită acută recurentă și a necesității de a stabili un diagnostic definit și de a exclude o malignitate subiacentă. după gestionarea inițială neoperatorie reușită a masei apendiceale, 16% au avut un apendice normal sau obliterat la patologia finală. [31] Cu toate acestea, 44%, 15%, 4% și 4% dintre aceste apendectomii la intervale au evidențiat apendicită acută, apendicită cronică, boală inflamatorie intestinală și, respectiv, adenom de chist mucinos. [31] Deși doar 9% (patru pacienți) au dezvoltat dureri abdominale recurente după un control inițial neoperator cu succes, autorii au recomandat apendicectomia la intervale, deoarece ar permite evaluarea unui proces de boală semnificativ clinic și ar ajuta la evitarea recurenței.

Într-o altă serie retrospectivă de 73 de pacienți (vârsta medie de 41 de ani), 5 pacienți au suferit apendicectomie la intervale la 6-8 săptămâni de la prezentarea inițială. A existat o complicație postoperatorie a infecției plăgii și un caz a arătat prezența unui mucocel pe patologia finală. [12] Deși dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru orice concluzie definitivă, autorii au considerat că apendicectomia la intervale a fost benefică. În plus, un sondaj recent (cu o rată ridicată de răspuns) la 90 de chirurgi practicanți din Anglia a arătat că 53% efectuează în continuare apendicectomie de interval de rutină la 6-12 săptămâni, în principal din cauza fricii de apendicită recurentă [32] 13% dintre chirurgi au făcut acest lucru din cauza îngrijorărilor cu privire la prezența malignității. [32] Yamini și colab., Au raportat că apendicectomia la intervale este sigură, cu o rată de complicații de numai 10% și fără necesitatea spitalizării prelungite (durata medie a șederii în spital: 1,4 zile). [33]

APENDECTOMIE INTERVAL: RĂU?

În mod tradițional, după un management neoperator cu succes al unei mase apendiceale, apendicectomia la intervale se efectuează fie semi-electiv, fie electiv. Această abordare de gestionare este încă predicată astăzi, dar a fost pusă la îndoială de o cantitate tot mai mare de dovezi. [7,15-22,30] Tekin și colab., Au urmărit prospectiv 94 de pacienți (vârsta medie 46,4 ani) timp de 3 ani după ce au fost tratați conservator pentru masa apendiceală. [21] Incidența medie raportată a apendicitei recurente a fost de 14,6% (13 pacienți). [21] Majoritatea recidivelor au apărut în primele 6 luni (9 pacienți; 10,1%), dar rata a scăzut la 2,2% la 1 an. Autorii au concluzionat că apendicectomia de rutină după un management inițial neoperator cu succes nu este justificată.

În mod similar, într-o revizuire retrospectivă a 165 de pacienți (vârsta medie: 53,6 ani) a reușit conservator după prezentarea inițială cu masă apendiceală, rata de recurență raportată pentru apendicita acută a fost de 25,5%, cu riscul de recurență fiind cel mai mare în primele 6 luni (83,3 %). [22] Cu toate acestea, dacă apendicectomia intervalului a fost efectuată la 6 și 12 săptămâni după externare, mai puțin de 16% și 10% din apendicita recurentă ar putea fi prevenită cu această abordare. Mai mult, apendicectomia de interval de rutină a beneficiat de mai puțin de 20% dintre pacienții din acest studiu și, prin urmare, autorii nu au recomandat apendicectomia de interval. [22] Cu toate acestea, este de remarcat faptul că la cinci (3,03%) pacienți specimenul histologic a dezvăluit cancer de colon.

Un studiu prospectiv recent nerandomizat la 51 de pacienți (vârstă medie: 31,75 ani) care a avut un tratament conservator inițial cu succes al masei apendiceale a relevat o rată de recurență de 17,6% (nouă pacienți) pentru apendicita acută, cu 44,4% (patru pacienți) din aceste recidive care au apărut în 6 săptămâni, 22,2% (doi pacienți) între 6-12 săptămâni și 33,3% (trei pacienți) după 12 săptămâni. [34] Apendicectomia la intervale previne deci 10,6% și 6,7% din cazurile de apendicită recurentă dacă se efectuează la 6 și respectiv 12 săptămâni; rata de recurență de 1 an a fost, de asemenea, scăzută (1,9%). [34] Aceste date argumentează împotriva apendicectomiei la intervale.

Willemsem și colab., Pe baza revizuirii retrospective a 233 apendicectomiilor efectuate după un control conservator inițial reușit al masei apendiceale, au sugerat că apendicectomia la intervale de rutină nu era necesară. [19] 30% din apendectomii au prezentat un apendice normal, fără semne de inflamație anterioară. Rata de recurență a fost scăzută (2%), dar rata complicațiilor datorate apendicectomiei la intervale a fost ridicată (18%). [19] Într-un studiu recent mare de cohortă retrospectiv, care a implicat 1012 pacienți (58% bărbați; 48% dintre subiecții cu vârsta cuprinsă între 20 și 49 de ani) care au prezentat masă apendiceală și au fost supuși unui control conservator inițial reușit, în 864 nu s-a efectuat apendicectomie de interval (85 %) pacienți. [28] Rata recurenței a fost de 5% (39 de pacienți) după o urmărire medie de 4 ani. Durata medie a spitalizării a fost de 4 zile pentru cei care nu au fost supuși apendicectomiei la intervale comparativ cu 6 zile pentru pacienții care au suferit apendicectomie la intervale. Autorii au concluzionat că apendicectomia la intervale de rutină nu a fost justificată.

Singurul studiu prospectiv randomizat realizat în acest deceniu a implicat 60 de pacienți cu masă apendiceală, iar datele din acest studiu au arătat că managementul conservator fără apendicectomie la intervale este sigur. Rata recurenței a fost scăzută (10% după o urmărire medie de 33,4 luni) și, în plus, apendicita acută recurentă ar putea fi gestionată cu succes cu apendicectomie. [35]

DISCUŢIE

Deși tratamentul chirurgical al apendicitei este larg acceptat, există încă controverse cu privire la gestionarea masei apendiciene. Literatura actuală susține o abordare conservatoare inițială, dar dacă ar trebui făcută apendicectomia de interval de rutină este încă o chestiune de dezbatere. Pe de o parte, se crede în general că recurența apendicitei acute este foarte mare în timpul perioadei de așteptare, dar, pe de altă parte, apendicectomia poate oferi un diagnostic clar și poate identifica malignitatea mascată ca flegmon. [12,29,30]

Rata raportată de recurență a apendicitei acute variază între 6-25,5%, majoritatea recidivelor apar în primele 6 luni. [22,24-26] Rata de recurență pe 1 an este, de asemenea, scăzută (1,9-2,2%). [19,21,32] Seria prospectivă a lui Youseff și colab. A arătat că apendicectomia la intervale efectuate la 6 săptămâni și 12 săptămâni va preveni 10,6% și respectiv 6,7% din apendicita recurentă. [34] Aceasta înseamnă că 89,4% și respectiv 93,3% dintre pacienți au avut apendicectomie inutilă. [34] Acest lucru este similar cu mai puțin de 20% dintre pacienții care beneficiază de apendicectomie la intervale în seria raportată de Lai și colab., [22] Mai mult, nu există o morbiditate crescută asociată cu apendicectomia atunci când se face în cazuri recurente. [34] Cu toate acestea, chiar dacă dovezile actuale nu susțin o astfel de practică, 53% dintre chirurgii din Anglia efectuează în continuare apendicectomie la intervale de rutină la 6-12 săptămâni, în principal din cauza fricii de apendicită recurentă. [32]

Apendicectomia la intervale nu este, de asemenea, lipsită de morbiditate. Rata de complicații raportată variază de la 12% la 23%. [13,16,18,19,24] Complicațiile includ sepsis, perforarea intestinului, ileusul intestinului subțire, fistule și diverse infecții ale plăgilor, după cum au raportat Willemsen și colab. în revizuirea lor retrospectivă a 233 apendectomii de intervale după gestionarea conservatoare inițială reușită a masei apendiceale. [19] Eriksson și colab., Au raportat o rată de complicații de 18% pentru apendicectomia de interval în seria lor, care a fost similară cu rata la pacienții tratați cu apendicectomie imediată pentru masa apendiceală [18] - „o practică învechită”. reconsiderare având în vedere ratele ridicate de complicații și probabilitatea scăzută de noi descoperiri privind patologia finală. Tabelele Tabelele 1 1 - 3 rezumă o parte din literatura cheie (din 1990) privind controversa actuală cu privire la necesitatea apendicectomiei la intervale.

tabelul 1

Studii cu dovezi împotriva apendicectomiei intervalului (1996-2010)