Abstract

Tratamentul actual al bolilor renale nu este complet satisfăcător, în special atunci când este inițiat în stadiile târzii ale progresiei renale. Există o nevoie urgentă de intervenții suplimentare, în special reducerea aportului de sare, care este destul de mare în lumea occidentală. În acest comentariu oferim o evaluare critică a analizelor post hoc ale recentelor studii intervenționale și observaționale asupra efectului consumului de sare asupra rezultatelor renale și cardiovasculare. Pentru a evalua mecanismele și siguranța consumului redus de sare, sunt necesare studii special concepute pentru a evalua consumul de sare ca obiectiv final. Această abordare va avea implicații pentru politicile de îngrijire a sănătății și etichetarea conținutului de sare al alimentelor cumpărate.

clorură

Problema aportului optim de sare - clorura de sodiu - este de lungă durată și a dus la numeroase controverse animate. 1, 2 Definirea aportului optim de clorură de sodiu este relevantă atât din perspectiva sănătății publice, cât și, important, în ceea ce privește rolul său în geneza bolilor renale și cardiovasculare. Pentru problemele de sănătate dependente de clorură de sodiu, două aspecte merită luate în considerare: (1) efectele clorurii de sodiu asupra TA și (2) deteriorarea organelor țintă independente de TA. Astăzi, este bine documentat că efectul sării asupra acestor două măsuri depășește conceptul de Guyton. Conform studiilor recente, clorura de sodiu provoacă, de asemenea, - independent de TA și volum - defecțiuni cardiovasculare și renale adverse prin activarea dependentă de clorură de sodiu a Rac 1 guanosin trifosfatazei; 3, 4 efecte plasmatice și extracelulare independente de volum mediate, printre altele, de factorul de creștere endotelial vascular-C; 5 și activarea semnalozomului Na + -K + -adenozin trifosfatazei prin steroidul dependent de sodiu, ouabain, care mediază leziunile cardiovasculare și renale. 6

Denton și colegii săi au documentat că aportul de sare modulează reversibil TA la cimpanzei, specia cea mai apropiată de Homo sapiens. 7 Pe baza datelor observaționale, nu există nicio îndoială că sarea joacă un rol major în geneza hipertensiunii arteriale și la om.

Reducerea aportului de sare la om scade TA, reducând astfel evenimentele cardiovasculare și renale, posibil în concordanță cu efectele directe ale clorurii de sodiu independente de TA? Studiile pe termen lung, de 10 până la 15 ani de prevenire a hipertensiunii arteriale (TOHP) I și II 8 arată că, în afară de scăderea TA, reducerea netă a sodiului cu 44 mmol/24 ore (TOHP I) și 33 mmol/24 ore TOPH II) duce la reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare cu 25%, chiar și după ajustarea pentru mai mulți factori de confuzie. Având în vedere complexitatea acestor studii și nevoia de observații pe termen lung, TOPH I și II vor rămâne probabil cele mai bune dovezi ale unui efect benefic al reducerii moderate a aportului de sare în populația generală; efectul asupra populațiilor specifice, cum ar fi pacienții diabetici sau pacienții cu BCR, rămâne necunoscut.

Având în vedere absența unor dovezi controlate pe termen lung, cea de-a doua cea mai bună abordare este să aruncăm o privire asupra analizelor post hoc ale studiilor de intervenție controlată la pacienții cu hipertensiune, diabet și boli renale sau cardiovasculare. Ce ne spune aceste informații?

Analiza acestor dovezi post hoc trebuie să abordeze mai multe întrebări. În primul rând, este mai bun aportul mai mic de clorură de sodiu? Sau există un aport optim de clorură de sodiu care să ducă la o relație în formă de U, așa cum este cunoscut pentru TA, hemoglobină A1c și alte măsuri? În al doilea rând, toate bolile renale sunt create în mod egal sau există o diferență, de exemplu, între bolile renale proteinurice și neproteinurice? În al treilea rând, restricția clorurii de sodiu dietetice modifică sau chiar amplifică răspunsul la tratamentele stabilite? În cele din urmă, aportul de clorură de sodiu este optim pentru sănătate și supraviețuire în populația generală, de asemenea, optim pentru persoanele cu boli renale sau cardiovasculare?

Consumul zilnic de sodiu și evenimentele cardiovasculare. Relația în formă de U între consumul zilnic de sodiu (nu clorură de sodiu) și evenimentele cardiovasculare la pacienții cu risc cardiovascular crescut (ONTARGET [În curs de desfășurare a telmisartanului singur și în combinație cu studiul Ramipril Global Endpoint Trial]) 9 (A) și mortalitatea de toate cauzele 1 diabet (FinnDiane-studiu 13) (B). Pentru confortul comparației, 1 g sodiu = 43 mmol. Rămâne dilema conform căreia relația dintre sodiu scăzut și mortalitate mai mare poate să nu fie cauzală, ci mai degrabă poate fi un artefact cauzat de diferite condiții de bază, cum ar fi aportul scăzut de sodiu din cauza bolii preexistente.

Care este relația aportului de sare cu indicatorii de disfuncție renală și progresia bolii renale stabilite? Într-o analiză transversală a studiului PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENd stage Boala), Verhave și colab. 10 au documentat o relație pozitivă continuă între excreția urinară de sodiu de 24 de ore și albuminuria. Mai mult, în studiul de sănătate al asistenților medicali, Lin și colab. 11 au constatat că la mai mult de 3000 de femei observate timp de mai mult de 14 ani, aportul mai scăzut de sodiu a fost asociat cu un risc mai scăzut (cota de raport, 1,52) de scădere a GFR estimat comparativ cu femeile din cea mai mare quartilă a aportului de sodiu.

Niciun studiu specific nu a evaluat efectul sării dietetice asupra evoluției nefropatiei diabetice, dar două studii recente privind diabetul de tip 2 12 și tipul 13 ridică probleme importante care nu pot fi rezolvate definitiv astăzi. În diabetul de tip 2, s-a observat o relație între excreția de sodiu pe 24 de ore și mortalitatea din toate cauzele: pentru fiecare creștere de 100 mmol a sodiului urinar de 24 de ore, mortalitatea din toate cauzele a fost redusă cu 28%. Această constatare sugerează că un nivel ridicat de sodiu a fost benefic? Inspecția amănunțită a acestui studiu relevă unele avertismente: aportul scăzut de sodiu a fost asociat cu o boală mai avansată (valoarea inițială inferioară estimată a RFG), o durată mai lungă a diabetului, o boală macrovasculară mai mare, o vârstă mai înaintată, un indice de masă corporală mai scăzut (posibil indicând o subnutriție), o utilizare mai mică a inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și mai multă utilizare a insulinei. Mai mult, apare întrebarea generală: Pot fi extrapolate constatările în diabet la condiții nediabetice?

Studiul FinnDiane realizat cu atenție, 13 cuprinzând 2807 pacienți cu diabet de tip 1, a urmat pacienții pe o perioadă de 10 ani. Obiectivele au fost mortalitatea cauzată de toate cauzele și ESRD. Mortalitatea a fost cea mai mare la pacienții cu excreție de sodiu atât ridicată, cât și scăzută: adică asocierea dintre excreția de sodiu urinară de 24 de ore și mortalitatea din toate cauzele a fost în formă de U, cu un raport minim de risc la sodiu urinar de 100-150 mmol/zi (aproximativ 9 g de clorură de sodiu pe zi). Această constatare sugerează că există un aport optim de sodiu între aportul prea mic și prea mare. Aportul scăzut de sodiu a fost asociat cu o incidență crescută a ESRD, dar din nou acest lucru a reflectat o boală mai severă și o subnutriție la pacienții cu sodiu urinar scăzut.

Rămâne o întrebare: Beneficiul aportului scăzut de sodiu este cauzat doar de sodiu scăzut în sine sau amplifică și beneficiul tratamentului bine stabilit, cum ar fi blocarea sistemului renină-angiotensină?

Slagman și colab. 16 au examinat adăugarea unei diete cu conținut scăzut de sodiu la un inhibitor ECA; această combinație a redus proteinuria și TA într-o măsură mai mare decât combinația unui inhibitor ECA plus blocant al receptorilor angiotensinei la pacienții cu boală renală nediabetică. Studiul arată clar că, comparativ cu o dietă obișnuită cu sodiu, o dietă săracă în sodiu amplifică efectul antiproteinuric al unui inhibitor ECA. Această concluzie a fost confirmată într-o analiză recentă post hoc a două studii privind diabetul de tip 2 și nefropatia, IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) și RENAAL (Reducerea punctelor finale în NIDDM cu antagonistul Angiotensinei II Losartan). 17

Ce se poate concluziona din analiza precedentă? Reducerea aportului de sodiu din dietă este cu siguranță un obiectiv util în îngrijirea pacienților renali. Rezultatele studiilor descrise aici indică existența unui aport optim de sare (care poate diferi între populația generală și persoanele cu boli renale sau cardiovasculare). Există o îngrijorare legitimă că țintirea unui aport prea mic de sodiu ar putea provoca mortalitate cardiovasculară și toate cauzele în populația generală. Un nivel de aport de sodiu poate să nu fie optim pentru toată lumea, indiferent dacă este vorba de persoanele sănătoase sau de cele cu boli renale. Avem nevoie de documentație specifică dacă beneficiul renal de la un nivel scăzut de sodiu este atins în detrimentul creșterii mortalității cardiovasculare.

Efectul antiproteinuric, precum și întârzierea pierderii GFR descrise în studiile menționate mai sus, indică cu tărie beneficiul aportului scăzut de sodiu. Deși nu sunt disponibile date directe, este puțin probabil ca tratamentul diuretic să fie egal cu beneficiul unei sodii dietetice scăzute la pacienții fără blocaj renină-angiotensină, în special având în vedere riscurile de hipokaliemie și hiperuricemie. Cu toate acestea, atunci când pacienților proteinurici cărora li sa administrat monoterapie cu losartan li s-a prescris o dietă cu conținut scăzut de sodiu sau hidroclorotiazidă ca terapie suplimentară, ultimele două alternative au fost la fel de eficiente. 18

În viitorul mai îndepărtat, mecanismele care stau la baza beneficiului renal din aportul scăzut de sodiu merită studii aprofundate, în special având în vedere efectele sodiului asupra rac guanosin trifosfatazei, ouabainului și altor căi patogenetice. Interferența cu aceste căi din aval ar putea chiar amplifica efectele benefice ale sodiului dietetic scăzut.