Rapoarte de caz

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Licențierea
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

Un câine de rasă mixtă Akita, de 7 ani, a fost adus la Spitalul Veterinar Universitar. Avea antecedente de vărsături cronice și diaree cu anorexie/hiporexie și suferise de un abdomen acut cu aproximativ opt luni înainte de internare. Animalul se confrunta, de asemenea, cu recăderi ale durerii abdominale cel puțin o dată pe săptămână, timp în care vărsăturile, diareea și anorexia s-ar agrava. Starea corpului pacientului a fost de 2/5 în conformitate cu scara Purina și a cântărit 26,6 kg (greutatea corporală normală estimată la 40 kg). În timpul examenului fizic, el părea să aibă dureri abdominale ușoare și membranele mucoasei sale erau ușor palide.

proteine

Pacientul fusese tratat anterior cu metronidazol, omeprazol și metoclopramidă orală. De asemenea, fusese plasat la o dietă comercială hipoalergenică de 10 săptămâni (Hill's Prescription Diet Z/D Dry). Proprietarul a explicat că câinele ei se va îmbunătăți în timp ce va lua medicamente, dar va recidiva după suspendarea medicamentului. Testele de biochimie și hematologie a sângelui au fost efectuate cu o săptămână înainte de internare (Figura 1).

Publicat online:

Figura 1. Concentrația serică de proteine ​​la un câine de rasă mixtă Akita de șapte ani, în timp, arătând o ușoară creștere a proteinelor totale asociată cu o creștere treptată, dar neregulată a albuminei și globulinelor.

Figura 1. Concentrația serică de proteine ​​la un câine de rasă mixtă Akita de șapte ani, în timp, arătând o ușoară creștere a proteinelor totale asociată cu o creștere treptată, dar neregulată a albuminei și globulinelor.

Examenele fecale în serie (zilnic timp de trei zile) cu flotație cu sulfat de zinc nu au arătat paraziți, iar testele ELISA pentru Grădină spp, Ehrlichia canis, și Dirofilaria immitis au fost negative. Razele X abdominale și tranzitul gastro-intestinal au apărut normale. În plus, ecografia abdominală nu a prezentat striații mucoase hiperecogene care indică limfangiectazie intestinală sau imagini sugestive ale anomaliilor pancreatice. În cele din urmă, testul de urină nu a arătat anomalii.

După primirea raportului de laborator, am trimis pacientul pentru gastroduodenoscopie și colonoscopie. De asemenea, am efectuat un test pentru a măsura imunoreactivitatea de tip tripsină (TLI) (efectuat de Carpermor Laboratories, Mexico City, Mexic). Pacientul avea 2,1 µg/L de TLI (interval normal 5,0–35,0 µg/L).

În timpul endoscopiei, esofagul și stomacul nu au prezentat modificări macroscopice. Sfincterul esofagian inferior avea un tonus normal, în timp ce duodenul prezenta hiperemie și edem și sângera mai mult decât în ​​mod normal. De asemenea, avea pete albe (Figura 2). Endoscopia colonică nu a prezentat modificări macroscopice. Opt biopsii au fost luate din fiecare segment inspectat. Biopsiile gastrice, duodenale și de colon au arătat inflamații cauzate de limfocite și celule plasmatice în lamina propria (Figura 3). Biopsiile duodenale au arătat, de asemenea, o dilatare moderată a vaselor limfatice (Figura 4).

Publicat online:

Figura 2. Imagine endoscopică a duodenului la un câine de rasă mixtă Akita de șapte ani, care prezintă pete albe împrăștiate pe mucoasă.

Figura 2. Imagine endoscopică a duodenului la un câine de rasă mixtă Akita de șapte ani, care prezintă pete albe împrăștiate pe mucoasă.

Publicat online:

Figura 3. Microfotografie a mucoasei gastrice care prezintă infiltrarea limfocitelor și a celulelor plasmatice în lamina proprie cu fibroză amestecată. (Hematoxilin-eozină, mărire originală × 100).

Figura 3. Microfotografie a mucoasei gastrice care prezintă infiltrarea limfocitelor și a celulelor plasmatice în lamina proprie cu fibroză amestecată. (Hematoxilin-eozină, mărire originală × 100).

Publicat online:

Figura 4. Microfotografie a mucoasei duodenale care arată dilatarea moderată a vaselor limfatice, pe lângă infiltrarea moderată a limfocitelor și a celulelor plasmatice în lamina propria. De asemenea, rețineți îngroșarea și scurtarea marcată a vilozităților mucoasei. (Hematoxilin-eozină, mărire originală × 100).

Figura 4. Microfotografie a mucoasei duodenale care arată dilatarea moderată a vaselor limfatice pe lângă infiltrarea moderată a limfocitelor și a celulelor plasmatice în lamina propria. De asemenea, rețineți îngroșarea și scurtarea marcată a vilozităților mucoasei. (Hematoxilin-eozină, mărire originală × 100).

Animalul a primit ulterior prednisolon pe cale orală, începând cu 60 mg la fiecare 24 de ore timp de 15 zile, apoi 30 mg la fiecare 24 de ore timp de 15 zile și apoi 30 mg la fiecare 48 de ore timp de încă 10 zile. De asemenea, i s-a administrat metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore timp de 10 zile) și omeprazol (20 mg la 24 de ore) pe cale orală. Dieta sa a fost înlocuită de o dietă cu conținut scăzut de grăsimi care conțin una - două căni de spaghete fără sare, cartofi la cuptor și una - două cutii de ton (în apă). Dieta de casă a fost schimbată treptat în dieta comercială cu conținut scăzut de grăsimi (Hill's Prescription Diet Canine w/d). De asemenea, câinelui i s-au administrat tablete de enzime pancreatice la fiecare masă (Viokase-V).

Câinele avea un apetit bun și părea să se adapteze bine la dieta comercială cu conținut scăzut de grăsimi, dar avea încă episoade de vărsături și diaree de două ori pe săptămână. Pacientul a fost verificat la 10 zile după endoscopie și a câștigat 1,4 kg din greutatea corporală până la 28 kg în total. Tratamentul recomandat a fost continuat. Animalul a fost cântărit în fiecare săptămână, iar în a treia săptămână a cântărit 33 kg. Cu toate acestea, se recomandă vărsături, diaree și dureri abdominale o dată sau de două ori pe săptămână. În a cincea săptămână, greutatea pacientului scăzuse la 27 kg. În consecință, azatioprina a fost administrată oral timp de 20 de zile (50 mg la fiecare 24 de ore). Greutatea corporală a pacientului a fost încă monitorizată în fiecare săptămână și i s-a administrat omeprazol și metoclopramidă pe cale orală când a vărsat, de două sau trei ori pe săptămână. Dieta a fost schimbată în dieta intestinală comercială (Hill's Prescription Diet Canine i/d). De atunci, câinele mănâncă alternativ pe zi/zi.

Pacientul a continuat să crească în greutate de atunci, dar episoadele de vărsături apar aproximativ o dată pe săptămână, deși numai în cantități mici. Diareea a încetat și are obiceiuri alimentare normale. Greutatea corporală maximă atinsă a fost de 33 kg. Cu toate acestea, după suspendarea administrării de azatioprină, el a slăbit din nou, scăzând la aproximativ 29-30 kg. Din acest motiv, acest medicament a fost reintrodus și, în momentul redactării acestui articol, a fost administrat în ultimele 30 de zile.

Enteropatia care pierde proteine ​​(PLE) este cauzată de o varietate de boli gastro-intestinale care determină pierderea intestinală a albuminei și a globulinei. Dacă PLE nu este tratată, rezultatul final este panhipoproteinemia cu o reducere a presiunii oncotice intravasculare și dezvoltarea revărsării abdominale și pleurale, a edemului periferic și a decesului. Diareea cronică, vărsăturile sporadice, letargia, anorexia și pierderea în greutate sunt simptomele caracteristice ale PLE, toate acestea fiind prezentate de câinele descris în acest raport. PLE poate fi cauzată de boli inflamatorii intestinale (IBD), limfangiectazie intestinală (IL), paraziți (de exemplu, Giardia sp.), Alimente, ulcerații și neoplasme (în principal limfom malign). Mai mult, insuficiența pancreatică exocrină (EPI) poate provoca, de asemenea, hipoproteinemie la câini (Marks 2008), deși nu în primul rând, ci numai după modificări secundare ale mucoasei intestinale prin creșterea sau inflamația bacteriană din cauza acizilor biliari anormali sau a acizilor grași nehidrolizați. La pacientul nostru, o combinație de boli poate fi cauzată EPP.

IBD este o patologie obișnuită la câini și este definită clinic de WSAVA ca un spectru de tulburări gastro-intestinale asociate cu inflamația tractului gastro-intestinal de etiologie necunoscută (Washabau 2005). La câini, infiltratele limfoplasmacytice sunt cele mai frecvente (germană 2009; Guímaro 2010).

Prin definiție, IL este o tulburare caracterizată prin lactale intestinale dilatate care duc la scurgerea limfei în lumenul intestinului subțire fiind responsabilă de PLE la câini (Van Kruiningen și colab. 1984; Papendieck 2008). În plus față de simptomele digestive, câinii pot prezenta edem alături de corp sau membre, ascită sau revărsat pleural. Prezentarea clinică este de obicei cronică, cu dezvoltare în săptămâni până la luni (Brooks 2005).

Câinele prezentat aici a prezentat majoritatea anomaliilor găsite în IL, inclusiv hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, limfopenia, hipocalcemia și hipercolesterolemia. Limfopenia poate fi considerată semnul distinctiv al acestei entități care marchează diferența cu alte cauze ale EPP (Branquinho și colab. 2011). În plus, în timpul endoscopiei, am găsit modificări ale caracteristicii IL, cum ar fi pete albe neregulate (de la 1 mm la 1 cm în diametru) similare cu spuma (Branquinho și colab. 2011).

La câini, IBD și IL pot apărea împreună și se consideră că IL canin este cel mai adesea secundar IBD (Melzer și Sellon 2002). Este posibil ca intestinul pacienților cu IBD să aibă cicatrici murale dense care blochează fluxul limfatic, cauzând astfel IL (Owens și Greenson 2007).

EPI este o tulburare a maldigestiei rezultată din eșecul secretării enzimelor pancreatice necesare digestiei. Această tulburare poate duce la malabsorbție dacă se dezvoltă o boală intestinală secundară (Owens și Greenson 2007). Este o problemă obișnuită la câini, în special la ciobanescul german, dar poate afecta și alte rase (Hall 2003). Există o serie de cauze probabile ale EPI la câinii cu atrofie acinară pancreatică fiind cea mai frecventă (Westermarck și colab. 2010).

La om, bolile care implică pancreasul sunt frecvent întâlnite la pacienții cu IBD, inclusiv pancreatită acută și cronică (CP) (Navaneethan și Shen 2010), care pot fi subclinice (Barthet și colab. 1999). Pancreatita acută asociată cu IBD poate fi legată de calculii biliari, leziunea papilară a duodenului sau inflamația granulomatoasă asociată bolii Crohn (Spiess și colab. 1992; Gschwantler și colab. 1995). Etiologia și patogeneza CP sunt vagi la omul cu IBD. Cu toate acestea, unii investigatori sugerează că celulele epiteliale ale tractului gastro-intestinal și ale țesutului pancreatic împărtășesc structuri moleculare sau celulare țintă similare, care sunt vulnerabile la leziuni intolerabile (Barthet și colab. 2003). Unii dintre factorii implicați pot include celulele acinare secretoare, citokinele pro-inflamatorii IL-1 și TNF-α, receptorul activat cu protează-2, proteina asociată pancreatitei, autoanticorpii pancreatici și stresul cronic. CP poate fi însoțit de insuficiență exocrină semnificativă clinic (Triantafillidis și Merikas 2010).

La feline, unele studii au arătat o asociere între CP și IBD. Cu toate acestea, la câini, asocierea patogenetică dintre aceste două condiții este mai puțin clară (Xenoulis și colab., 2008). O asociere între IBD și CP nu a fost încă raportată la câini, dar CP ar fi putut fi sub-recunoscută la câini cu studii care sugerează că poate fi mai frecvent decât se credea anterior (Newman și colab. 2006; Watson și colab. 2007). Cu toate acestea, s-a sugerat că unii câini cu IBD au o imunoreactivitate crescută a lipazei pancreatice (cPLI) și că aceasta poate sugera pancreatita asociată IBD (Kathrani și colab. 2009). Prevalența cazurilor de EPI datorate CP la câini nu este clară, așa cum au raportat Watson și colab. (2010). Celulele pancreatice ale pancreasului endocrin sau exocrin pot fi afectate de fibroză (Xenoulis et al. 2008). Din acest motiv, câinii cu EPI care rezultă din CP pot suferi, de asemenea, de diabet zaharat (Watson 2003). Cu toate acestea, animalul prezentat aici nu a prezentat semne de glucozurie sau diabet zaharat.

Medicamentele ar putea fi o cauză definitivă a pancreatitei acute la pacienții cu IBD, mesalamina fiind cea mai frecvent întâlnită, deși au fost descrise și cazuri cauzate de corticosteroizi și metronidazol (Navaneethan și Shen 2010; Triantafillidis și Merikas 2010). De remarcat, animalul din acest raport a primit doar metronidazol.

Enzimele pancreatice sunt necesare pentru tratarea EPI la câini. Cu toate acestea, la om, inhibitorii pompei de protoni sau blocanții H2 ar putea fi administrați pentru a modifica pH-ul duodenal și pentru a asigura eficacitatea optimă a enzimelor pancreatice. În prezent, există dovezi științifice limitate despre adevărata eficacitate a probioticelor. Cu toate acestea, Pezilli (2009) a descris că utilizarea unor probiotice specifice poate atenua inflamația intestinală, permițând astfel eficacitatea optimă a extractelor pancreatice și controlul semnelor clinice. Pe baza acestor informații, am administrat omeprazol și probiotice cu rezultate aparent acceptabile.

În cazul actual, a fost dificil să se stabilească care dintre cele trei condiții a apărut mai întâi, cu două posibilități posibile. În primul rând, este probabil ca IBD să fi fost entitatea care a declanșat PLE în cazul actual. S-ar putea, de asemenea, să se facă ipoteza că câinele suferea de CP cu apariții acute care, în cele din urmă, au dus la IBD. În ambele cazuri nu se poate exclude faptul că IL a fost secundar la IBD.

În acest raport, câinele a prezentat un răspuns slab la terapie. Prin urmare, este esențial să se stabilească un diagnostic rapid la câinii cu diaree cronică pentru a preveni o boală, cum ar fi IBD, care duce în final la afecțiuni secundare dificil de tratat și cu prognostic slab, cum ar fi IL.

Din păcate, corelația dintre IBD și EPI nu a fost dovedită în acest raport de caz. Pe de altă parte, am vrut să subliniem importanța unui câine afectat care prezintă simultan trei patologii diferite care cauzează EPP. În consecință, acest lucru ar putea schimba abordarea noastră în tratamentul diareei cronice la câini. În mod tradițional, câinii cu EPI (valori TLI mai mici de 2,1 µg/L) nu sunt supuși endoscopiei și biopsiei.

Prin urmare, propunem că, dacă tratamentul standard la câinii cu EPI nu duce la îmbunătățirea semnelor clinice, ar putea fi luate în considerare examinări suplimentare precum endoscopia și biopsia intestinală. În mod similar, pentru a exclude EPI secundar, TLI ar trebui măsurat la câinii cu IBD care au un răspuns slab la tratamentul obișnuit.

Mulțumiri

Autorii ar dori să mulțumească rezidenților Spitalului Veterinar Universitar pentru contribuția lor la gestionarea cazului. De asemenea, dorim să mulțumim lui Guadalupe Diaz, DVM pentru traducerea acestui manuscris. În cele din urmă, dorim să exprimăm faptul că videoendoscopii au fost achiziționați cu sponsorizarea FOMIX-CONACyT.