Galerie de imagini

obezitate

Domnul. Joseph este student la medicină, Departamentul de radiologie și imagistică biomedicală, Universitatea din California, San Francisco, San Francisco, CA; Dr. Naeger este membru al Departamentului de radiologie și imagistică biomedicală, Universitatea din California, San Francisco, San Francisco, CA; iar Dr. Qayyum este profesor de radiologie, director al programului de rezidență, Departamentul de radiologie și imagistică biomedicală, Universitatea din California, San Francisco, San Francisco, CA.

Obezitatea este o boală cronică gravă, multi-factorială, care afectează pacienții de toate vârstele, care continuă să crească în prevalență într-un ritm alarmant. 1 Cel mai frecvent mijloc de clasificare a obezității în practica clinică este indicele de masă corporală (IMC). IMC se determină prin împărțirea greutății corporale a pacientului la pătratul înălțimii sale. Obezitatea este definită ca un IMC ≥30. Obezitatea morbidă este definită ca un IMC ≥35 cu comorbiditate gravă sau ca un IMC de 40, indiferent de prezența comorbidităților. 2

Estimările de la începutul anilor 2000 au arătat că 66% din toți adulții din Statele Unite cu vârste cuprinse între 20 și 74 de ani erau supraponderali, iar 32% erau obezi. Aceste estimări reflectă o creștere de aproape 40% a procentului de indivizi supraponderali și o dublare a procentului de indivizi obezi în ultimii 22 de ani. 3-5 Epidemia în plină dezvoltare a obezității a prezentat noi provocări și i-a determinat pe anchetatori să inițieze cercetări concentrate asupra bolilor legate de obezitate. Morbiditatea legată de obezitate cuprinde un număr mare de tulburări, inclusiv: diabet de tip II, dislipidemii, hipertensiune arterială și tulburări cardiovasculare, boli hepatobiliare, osteoartrită, apnee în somn și chiar anumite tumori maligne (cancer endometrial, de sân și de colon). Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) a apărut ca o zonă de interes deosebit. NAFLD este remarcat la 29% dintre indivizii obezi și la 7% dintre indivizii non-obezi și este asociat cu diabet și dislipidemii. 6

Boală hepatică grasă nealcoolică

Patogeneza NAFLD nu este pe deplin înțeleasă, dar se crede că este puternic asociată cu rezistența la insulină. În plus față de hiperglicemie, rezistența la insulină modifică absorbția, sinteza, degradarea și secreția de lipide în hepatocite, rezultând o acumulare de trigliceride în ficat. 7 O consecință a creșterii acizilor grași intracelulari este stresul oxidativ intensificat în hepatocite, care poate fi responsabil pentru progresia bolii. Spectrul NAFLD variază de la steatoza simplă la dezvoltarea modificării necro-inflamatorii (steatohepatita nealcoolică [NASH]) până la formarea fibrozei și a cirozei. Până la o treime din subiecții cu NASH demonstrează un anumit grad de fibroză, adesea la prezentarea inițială. 1.8-12 Odată ce apare ciroza, există un risc asociat de a dezvolta carcinom hepatocelular. 13, 14

Ciroza criptogenă, ciroza fără o cauză cunoscută, este al treilea diagnostic cel mai frecvent la pacienții cu transplant hepatic.

Literatura recentă sugerează că un subgrup semnificativ dintre acești pacienți ar putea avea de fapt NASH, evidențiind în continuare morbiditatea semnificativă

și mortalitatea acestei boli. 15-19

Imagistica grăsime hepatică

Steatoza hepatică poate fi asociată cu leziuni hepatice progresive nu numai la pacienții cu NAFLD, ci și la pacienții cu infecție cronică cu hepatită C și transplanturi hepatice. Acest lucru a dus la un interes semnificativ în diagnosticul și cuantificarea steatozei hepatice. Standardul de aur actual pentru diagnosticul și cuantificarea steatozei este biopsia hepatică, deși biopsia este invazivă, dureroasă și poate duce la complicații și chiar la deces. 20 În plus, biopsia hepatică poate fi inexactă din cauza erorilor de eșantionare, deoarece steatoza este frecvent eterogenă. Variația observațiilor în evaluarea calitativă a gradării histopatologice a grăsimilor limitează, de asemenea, reproductibilitatea. 21, 22

Steatoza este definită sonografic prin manifestarea unui parenchim hepatic hiperecogen cu ecouri fine strânse și atenuare a fasciculului posterior. Steatoza severă este diagnosticată prin oscurarea vasculaturii hepatice prin ecogenitate parenchimatoasă hepatică și margini acustice din acumularea de lipide intracelulare (Figura 1). Ficatul gras sever, conținând> 30% grăsime în greutate, este detectat prin sonografie cu o sensibilitate și specificitate de 67% până la 84% și respectiv 77% până la 100%. 23, 24 Sonografia este slabă în detectarea unor cantități mai mici de grăsime în ficat și, în general, este limitată de natura subiectivă a evaluării. 25 Această subiectivitate împiedică, de asemenea, semnificativ evaluarea fiabilă a schimbării intervalului. 26-28

cuantificarea grăsimii hepatice. S-a descoperit că spectroscopia MR cu protoni (1H) (MRS) (Figura 4) se corelează cu conținutul de lipide hepatice. Estimările coeficientului de corelație dintre măsurătorile MRS și măsurătorile histologice ale grăsimii variază de la 0,91 la 0,98. 39-41 Această tehnică este considerată sensibilă la variații mici (variație ≤0,5%) a conținutului de lipide hepatice și are potențialul de a evalua modificările mici ale steatozei datorate tratamentului. 41 Cu toate acestea, o zonă mică de eșantionare poate duce la o evaluare inexactă a cantității globale de schimbare a grăsimilor datorită distribuției eterogene a grăsimii.

Imagistica țesutului adipos visceral

S-a demonstrat că steatoza hepatică este legată în mod clar de obezitate. Din punct de vedere clinic, IMC a fost adesea folosit ca un marker antropometric surogat al morbidității legate de obezitate. Această măsurare nu ține cont de compoziția țesutului corporal sau de distribuția grăsimii corporale. 42-44 S-a dovedit că grăsimea viscerală foarte activă din punct de vedere metabolic se corelează mai strâns cu steatoza hepatică decât IMC. 45-51 estimările RMN ale grăsimii viscerale s-au dovedit mai exacte decât indicii antropometrici, inclusiv raportul talie-șold (Figura 5). 31 Pentru o estimare a grăsimii viscerale au fost folosite o varietate de tehnici MR, majoritatea folosind felii selectate pentru a fi extrapolate la restul corpului. 47-50 Metoda cu o singură felie poate fi inexactă datorită extrapolării semnificative necesare. 49 Un studiu realizat de Brennan și colab., A încercat să reducă această inexactitate prin împărțirea corpului în voxeli tridimensionali de 2,02 2 2,02 2 8,00 mm 3 și ulterior folosind tehnici de diagnostic asistate de computer pentru a asigura o distribuție definitivă a depunerii de grăsime. 52 Adispoziția viscerală și subcutanată poate fi estimată, de asemenea, utilizând CT neîmbunătățită, cu măsurarea zonelor tisulare care demonstrează atenuarea grăsimii (Figura 6).

Radiografia cu energie duală (DEXA) a fost inițial creată pentru analiza densității osoase. Cu toate acestea, poate fi utilizat și în studiile de compoziție corporală. 53.54 Măsurătorile de ieșire includ greutatea totală a conținutului de grăsime, țesut slab și os. Expunerea la radiații de 55 Această tehnică, totuși, nu poate oferi măsurători separate ale grăsimii subcutanate și viscerale. 56

Chirurgie bariatrică

Ratele obezitare ale eșalonării, eșecul metodelor tradiționale de slăbire și eficacitatea bazată pe dovezi au plasat chirurgia bariatrică în prim-planul tratamentului pentru obezitate morbidă. 57-59 Radiologia joacă un rol important în evaluarea pacientului bariatric postoperator.

Roux-en-Y este cea mai frecventă procedură bariatrică. Protocolul chirurgical presupune crearea unei pungi gastrice separate complet de restul stomacului, care se numește rămășiță. Jejunul este separat de 30 cm până la 40 cm distal de ligamentul lui Treitz și mobilizat din mezenter pentru a forma o gastrojejunostomie cu anastomoză laterală. Bucla jejunală anastomozată, numită membrul Roux, este plasată retrocolic printr-o deschidere formată în sau în fața mezocolonului transvers. În cele din urmă, se creează o jejunojejunostomie de la 100 cm la 150 cm distală de gastrojejunostomia originală. 60 Protocolul de evaluare postoperatorie a zilei 1 include un studiu de imagistică fluoroscopică gastrografică inițială pentru a evalua scurgerea anastomotică. Dacă este prezent un tub nazogastric, adesea după un by-pass gastric deschis Roux-en-Y, tubul trebuie tras înapoi pentru a nu ascunde scurgerile din anastomoză. 61 Rar, contrastul scurs care intră în lumenul unui canal de scurgere poate fi singura dovadă fluoroscopică a scurgerii și nu trebuie trecut cu vederea. CT poate fi o modalitate adjuvantă utilă, capabilă să demonstreze contrastul scurs, precum și colecții intraabdominale și abcese.

Întreruperea gastrică a liniei discontinue este ușor identificată prin fluoroscopie. 62 Contrastul scurs fie va intra în cavitatea peritoneală dacă cele 2 porțiuni ale stomacului au fost separate chirurgical, fie vor intra în rămășiță dacă a fost utilizată doar o linie discontinue fără separare chirurgicală (Figura 7). Odată ce contrastul intră în rămășița gastrică, poate fi văzut în mișcare prin antrum și duoden proximal (o cale blocată în mod normal prin procedura Roux). Contrastul care trece în mod normal prin gastrojejunostomie poate opacifica porțiunea scurtă cu oarbă a jejunului adiacentă sitului anastomotic, mimând scurgerea în rămășița gastrică. Acest lucru se distinge de scurgerea adevărată de lipsa de progresie a contrastului dincolo de acest site și apariția unui model de mucoasă jejuna. 60

La 5% dintre pacienți, obstrucția apare ca o complicație la locul gastrojejunostomiei, fereastra mezocolică și în spatele membrului Roux (spațiul Peterson). 61-63 Strictura anastomotică la anastomoză gastrojejunală este văzută pe fluoroscopie ca îngustare la gastrojejunalanastomoză, cu extinderea pungii gastrice și tranzitul întârziat al contrastului în membrul Roux. 60 Stenoza mezocolică a ferestrei este o cauză potențială de obstrucție la pacienții cu plasare retrocolică a membrului Roux și este văzută fluoroscopic ca o distenție a membrului Roux proximal de localizarea ferestrei mezocolice.

Banda gastrică laparoscopică reglabilă implică o bandă de siliciu reglabilă căptușită cu un balon gonflabil care este plasat în jurul stomacului superior pentru a crea o mică pungă gastrică și o stomă reglabilă la restul stomacului. Peretele gastric anterior înconjurător este de obicei suturat peste bandă spre punga gastrică pentru a preveni alunecarea benzii. Balonul este conectat la un port subcutanat din abdomen care modifică diametrul stomei gastrice prin injectarea și aspirarea soluției saline în port. 60,64,65

Consideratii speciale

Dimensiunea pacienților obezi și bariatric impune anumite limitări pentru imagistică. Limitele de greutate ale mesei CT și fluoroscopie, adesea de la 450 la 500 lbs, și o deschidere de 70 cm pot să împiedice imagistica anumitor pacienți. Renunțarea la masa CT poate găzdui potențial pacienți mai mari. De obicei, corpul mai mare al pacienților bariatric poate degrada calitatea imaginii. Utilizarea tehnicilor convenționale, mai degrabă decât scanarea în spirală, a mA-urilor crescute poate îmbunătăți calitatea imaginii prin creșterea radiației.

Obstrucția căilor respiratorii superioare reprezintă un risc inerent de poziționare a pacienților obezi în decubit dorsal. Echipa de imagistică ar trebui să fie pregătită pentru această posibilă complicație și ar putea lua în considerare disponibilitatea echipei de ridicare.

Concluzie

Incidența crescândă a obezității și a NAFLD subliniază necesitatea diagnosticării ficatului gras înainte de a trece la stări avansate de boală. Imagistica este o alternativă eficientă și sigură la biopsia hepatică pentru estimarea grăsimii hepatice. Dintre opțiunile de imagistică, RMN este considerat cea mai sigură și mai sensibilă tehnică în detectarea steatozei hepatice.

RMN și CT pot fi, de asemenea, utilizate pentru a estima grăsimea viscerală, ceea ce demonstrează o mai bună corelație cu steatoza hepatică decât măsurile antropometrice. Imagistica joacă, de asemenea, un rol esențial în evaluarea postoperatorie a pacienților bariatrici.

Referințe

Articole similare

Aplicația cu ultrasunete de imagine Virtual Touch cu Acoustic.

Rezumat: Workstation Face-Off a pus PACS la provocare.

Noua CAIPIRINHA a Siemens (Aliasing controlat în volumetric.