Dacă doriți să contribuiți sau să participați la discuțiile despre articole, sunteți invitați să vă alăturați SKYbrary ca utilizator înregistrat

B735, lângă Kazan Rusia, 2013

De la SKYbrary Wiki

rezumat
La 17 noiembrie 2013, echipajul unui Boeing 737-500 nu a reușit să se stabilească pe ILS la Kazan după ce nu a urmat pista de abordare intermediară promulgată din cauza conștientizării tardive a schimbării hărții LNAV. În cele din urmă a fost inițiată o mișcare de la abordarea nestabilizată, dar echipajul părea să nu recunoască faptul că pilotul automat folosit pentru a zbura abordarea se va deconecta automat. Non-controlul urmat de un control inadecvat a dus la o coborâre de mare viteză pe teren la mai puțin de un minut după începerea începerii. Ancheta a constatat că piloții nu primiseră o pregătire adecvată pentru deplasările cu toate motoarele sau recuperarea supărată.
detaliile evenimentului Când Real sau potențial
Tip de eveniment Zi noapte Condiții de zbor
noiembrie 2013
Zbor controlat în teren (CFIT), fum și vapori de incendiu, factori umani, pierderea controlului
Noapte
IMC
Detalii Zbor Avioane Operator Domiciliu Tipul zborului Origine Destinația intenționată Decolează Început Zbor Airborne Zbor finalizat Faza zborului
BOEING 737-500
Tartarstan Airlines
Transport public (pasageri)
Aeroportul Internațional Moscova/Domodedovo
UWKD
da
da
Nu
Abordare ratată
APRILIE
Locație - aeroport Aeroport
UWKD
General Etichete)
Abordarea nu este stabilizată,
Proceduri ATC inadecvate,
Supravegherea reglementară ineficientă,
Abordare nestabilizată după Gate-GA,
Sisteme de cunoaștere a echipajului deficitare,
Automatizarea cunoștințelor echipajului deficitar,
Manipularea cunoștințelor echipajului deficitar,
Cunoștințe deficiente - Performanță
CFIT Etichete)
În teren
FOC Etichete)
Postează Crash Fire
HF Etichete)
Răspuns inadecvat al echipajului - deficiență de abilități,
Răspuns inadecvat al echipajului (automat),
Monitorizare ineficientă,
Manipularea manuala,
Planificarea continuării planului,
Nerespectarea procedurii,
Dezorientarea spațială,
Stres,
Monitorizare ineficientă - PIC ca PF,
Conștientizarea statutului AP/FD și/sau ATHR
LOC Etichete)
Deconectare AP necomandată,
Conștientizarea statutului AP,
Eroare de control al zborului „Eroare de control al zborului” nu se află în listă (Defecțiune structurală a sistemului de aeronavă, defecțiuni semnificative ale controlului sistemelor sau sistemelor, afișare a instrumentului de zbor degradat, deconectare AP necomandată, conștientizare a stării AP, stare de control al zborului FBW non-normală, pierderea puterii motorului, Eroare de gestionare a zborului, factori de mediu, lovitură de pasăre sau animale,.) Din valorile permise pentru proprietatea "LOC".,
Pitch extrem
Atenuări ale rețelei de siguranță GPWS TAWS
Disponibil, dar ineficient
Disponibil, dar ineficient
Rezultat Daune sau vătămări Avariile aeronavelor Decese
da
Pierderea corpului
Cei mai mulți sau toți ocupanții (50)
Grup (factori) de factori cauzali Grup (e)
Operarea aeronavelor
Recomandări de siguranță Grup (e)
Operarea aeronavelor,
Navigabilitate pentru aeronave,
Managementul traficului aerian

Tipul anchetei Tip

Cuprins

Descriere

La 17 noiembrie 2013, un Boeing 737-500 (VQ-BBN) operat de Tartarstan Airlines pe un zbor intern de pasageri programat de la Moscova Domodedovo la Kazan, deoarece TAK 363 a început o deplasare de la 900 picioare după ce nu a stabilit în ILS pista 29 la destinație în noaptea IMC. Aeronava s-a prăbușit în perimetrul aeroportului și a fost distrusă de impactul de mare viteză și de incendiul de după accident. Toți cei 50 de ocupanți au fost uciși.

Investigație

O anchetă a fost efectuată de Comisia de anchetă a accidentelor aeriene a Comitetului de aviație interstatală (MAK). Atât FDR, cât și CVR-ul de 30 de minute au fost recuperate de la epavă într-o stare deteriorată (în cazul CVR extrem de deteriorat). Datele de la ambele au fost descărcate în cele din urmă și împreună s-au dovedit cruciale pentru stabilirea circumstanțelor care au dus la accident. Nu s-au găsit dovezi care să indice că orice problemă de navigabilitate a avut un rol în accident și cea mai mare parte a anchetei s-a concentrat pe performanța piloților.

Primul ofițer, de asemenea, în vârstă de 46 de ani, lucrase ca inginer terestru pentru compania aeriană și apoi a fost recalificat ca inginer de zbor, operând pe scurt în acel rol pe un Yak-42 înainte de a fi trimis pentru cursuri de licență de pilot comercial în 2010 și obținând această licență în octombrie 2010. Experiența sa totală de pilot ca pilot a fost de 2.093 ore, care a inclus 1.943 ore la tip.

S-a stabilit că ambii piloți erau familiarizați cu Kazan, având sediul acolo. Zborul de la Moscova a decurs fără evenimente și vremea de destinație așteptată a fost remarcabilă - o bază de nori de 890 picioare și un vânt de suprafață de la 220 ° la 17-23 noduri. Pe drum, o modificare a AP-ului selectat a indicat că căpitanul preluase funcția de PF.

Diagrama reprodusă mai jos oferă o comparație a pistei efectiv zburate cu ILS FAT și cu versiunea incorectă bazată pe INS a pistei parcurse atribuită schimbării hărții.

rusia

Primul ofițer a sunat la un loc și căpitanul a început-o selectând TO/GA. Această acțiune a deconectat automat AP-ul, deoarece era utilizat doar un singur AP. Ancheta a confirmat faptul că a fost făcută doar o singură apăsare a butonului TO/GA, ceea ce (corect, având în vedere greutatea relativ ușoară) a dus la „Reducerea GA Thrust”, mai degrabă decât la TO/GA Thrust complet. Flapsurile au fost retrase o poziție la scurt timp după aceea, iar primul ofițer a informat TWR că aeronava era "înconjurător, poziție fără aterizare". TWR a instruit aeronava să urce la 500 de metri aal și să contacteze Radar Control. Acest lucru nu a fost citit corect inițial și a fost repetat pentru a realiza acest lucru, întregul schimb durând aproximativ 20 de secunde. Avertismentul de deconectare AP (auditiv și vizual) a avut loc, dar nu a fost anulat sau discutat. Altitudinea de apropiere ratată, stabilită în mod normal odată stabilită pe GS, era încă la 900 de picioare, deoarece nu a fost atinsă niciodată.

Diverse alte descoperiri au fost considerate cu siguranță relevante, inclusiv că:

Per ansamblu Concluzie din anchetă a fost că:

  1. În timpul deplasării, echipajul nu a reușit să identifice deconectarea pilotului automat și a lăsat aeronava să se supere. Întrucât Căpitanului (PF) îi lipseau abilitățile de recuperare supărate, el a creat sarcini negative semnificative, a pierdut orientarea spațială și a făcut ca aeronava să înclineze în jos abrupt (unghiul de înălțime a nasului în jos ajungând la 75 de grade) până când a lovit solul.
  2. A fost nevoie de o circulație din cauza stării nestabilizate a aeronavei, pe măsură ce se apropia de pista de aterizare, rezultată dintr-o deplasare a hărții de aproximativ 4 km, eșecul echipajului de a aplica abilități complexe de pilotaj și de a naviga cu precizia necesară, precum și lipsa asistenței active din partea ATC care urmăreau abaterile pe termen lung ale aeronavei de la modelul stabilit.

Cauză a Accidentului a fost declarat oficial ca „deficiențe sistemice în identificarea pericolelor și gestionarea riscurilor, inoperabilitatea SMS-urilor companiei aeriene și lipsa de supraveghere asupra instruirii echipajului de zbor de la autorități de diferite niveluri - operatorul de aeronave și Agenția Federală de Transport Aerian - care au dus la autorizarea unui echipaj instruit în mod nejustificat pentru zboruri”.

De asemenea, a fost remarcat eșecul diferiților destinatari ai Recomandărilor de siguranță făcute după investigațiile anterioare de a le urma ca mijloc de a atenua pericolele identificate și de a gestiona riscurile cunoscute care au fost găsite din nou în această anchetă.

În total 35 Recomandări de siguranță au fost făcute la încheierea anchetei după cum urmează:

Investigația a fost finalizată la 23 decembrie 2015 și Raport final a fost ulterior publicat și disponibil în plus în limba engleză sub denumirea de „Traducere de curtoazie”, care este baza acestui articol rezumat.