Mini Review - Archives of Orthopedics (2020) Volumul 1, numărul 1

Reconstrucția gleznei și a gleznei pentru boala articulară Charcot: o revizuire

Gabriel Santamarina *

Profesor asistent, Departamentul de Medicină și Departamentul de Ortopedie, Facultatea de Medicină a Universității Emory, SUA

* Autor corespondent: Gabriel Santamarina
E-mail: [email protected]

Data primirii: 06 mai 2020; Data acceptată: 20 mai 2020

Citare: Santamarina G. Reconstrucția gleznelor și a gleznei pentru boala articulară Charcot: o revizuire. Arch Orthop. 2020; 1 (1): 5-10.

Teză

Boala articulației Charcot este o afecțiune de degradare a oaselor și articulațiilor care este grav debilitantă pentru structura și funcția piciorului și gleznei. Defalcarea arhitecturii osoase cauzează ulcere de picior previzibile, cum ar fi la aspectul plantar al celui de-al cincilea sau al primului cap metatarsian. Aceste ulcere pot evolua către osteomielită, care combinată cu pierderea structurii piciorului, face ca amputarea sub genunchi să fie o opțiune, deși una suboptimală. Prin urmare, scopul reconstrucției piciorului din spate este de a reconstrui arhitectura piciorului, astfel încât să poată continua din nou prin ciclul mersului cu risc scăzut de osteomielită.

Introducere

Boala articulară Charcot se referă la defalcarea structurală a articulațiilor în prezența neuropatiei [1]. Are mai multe pseudonime, dar unul dintre cele mai descriptive nume ale acestei afecțiuni este „Neuroartropatia diabetică”. Primele cazuri studiate de Jean-Marie Charcot nu s-au datorat însă neuropatiei periferice diabetice, ci neuropatiei periferice legate de sifilis [2]. Pe măsură ce diabetul zaharat a devenit mai răspândit, boala articulară Charcot a devenit sinonimă cu neuropatia diabetică periferică. Totuși, acest lucru nu ar trebui să confunde chirurgii și clinicienii; orice afecțiune care cauzează neuropatie la nivelul extremităților inferioare poate provoca neuroartropatie [3]. De exemplu, siringomielia sau radiculopatia cu impact lombar pot provoca boala articulară Charcot. Fiziopatologia este exact aceeași, dar cauza neuropatiei poate fi diferită.

Controlul nervos și funcția mecanică

Afectarea funcțională nervoasă senzorială, autonomă și simpatică reduce capacitatea piciorului de a se adapta împotriva vectorilor de forță din sol în timpul ciclului de mers [4]. Pierderea pragului de protecție împiedică feedback-ul reflexiv normal de care are nevoie corpul pentru a evita rănirea repetată. În combinație, incapacitatea controlului normal al tonusului simpatic determină demineralizarea osului [5]. În rezumat, combinația dintre osul slăbit și incapacitatea de a simți presiunea plantară este explicația curentă predominantă fiziopatologică a neuroartropatiei diabetice.

reconstrucția

În timpul ciclului regulat de mers, călcâiul posterior plantar lovește de sol cu ​​călcâiul în poziție varus. Vectorul forțelor de la sol împotriva piciorului, numit și forțe reactive la sol, schimbă direcția de la călcâiul posterior plantar pentru a continua de-a lungul coloanei laterale a piciorului. Vectorul forței reactive la sol trece prin cuboid până la al cincilea metatarsian. Forța reactivă la sol se transferă apoi de la „lovirea călcâiului” pentru a începe faza de „încărcare a picioarelor”. Ciclul mersului se desfășoară de la încărcarea piciorului înainte de coloana laterală a piciorului spre încărcarea mediană a antepiciorului coloanei la primul cap metatarsian. Incapacitatea piciorului diabetic de a rezista acestor forțe în timpul purtării greutății provoacă eșecuri structurale [6].

De la lovirea călcâiului până la încărcarea antepiciorului până la ridicarea călcâiului, interacțiunea dintre articulațiile subtalar, talo-navicular, calcaneocuboid și restul articulațiilor mijloc-picior-metatarsiene este complexă și interdependentă. Acest lucru permite cea mai mare adaptare posibilă a piciorului față de suprafețele inegale pentru a preveni pierderea echilibrului. Aceste interacțiuni sunt dependente de secvență și orice pas lipsă afectează negativ toate etapele ulterioare. Prezența diferitelor leziuni la nivelul piciorului va depinde de locul în care s-a produs deficitul ciclului de mers [7].

Tratament conservator

Scopul oricărei intervenții chirurgicale reconstructive pentru tratamentul neuroartropatiei piciorului și gleznei este de a crea un picior și un membru plantigrad care să poată suporta greutatea pe sol, care să se potrivească în interiorul unui pantof sau al unui sistem de întărire, care nu are dureri și are o distribuție uniformă a solului forțelor. Înainte de a încerca orice terapie chirurgicală, tratamentul conservator trebuie epuizat. Este imperativ ca chirurgul să stabilească așteptările la începutul calendarului tratamentului [10]. Pacienții trebuie să înțeleagă dificultatea vindecării oaselor atunci când restul gazdei nu este idealizat. Prin urmare, se recomandă începerea tratamentului cu terapie conservatoare pentru deformările osoase.

Tratamentul conservator începe cu examenul clinic adecvat și istoricul medical. Neuroartropatia începe ca o inflamație acută la nivelul piciorului cu eritem crescut, edem și temperatura pielii, care este adesea confundată cu celulita [11]. Durerea poate fi sau nu prezentă. Termografia poate ajuta clinicienii în evaluarea perfuziei unui pacient la nivelul membrului afectat și în restrângerea diagnosticului diferențial [12].

După vizita inițială, ar trebui efectuate studii imagistice. Neuroartropatia progresează de la faza inflamatorie acută la o fază distructivă cronică și apoi la faza finală de remodelare. O combinație de studii cu raze X, CT și RMN sunt vitale pentru planificarea preoperatorie și luarea deciziilor intraoperatorii. Razele X seriale luate de-a lungul timpului trebuie incluse în evidența oricărui pacient cu neuroartropatie pentru a evalua schimbările structurale în timp. Studiile RMN pot fi o modalitate de tratament prea sensibilă în cadrul fazelor acute ale neuroartropatiei, dar sunt bune pentru evaluarea concomitentă a bolii țesuturilor moi [13]. CT este mult mai valoros pentru aprecierea tridimensională a structurii piciorului și arată patologia osoasă Razele X nu sunt suficient de sensibile pentru a fi detectate.

Deoarece osul în sine este slăbit în boala articulației Charcot, descărcarea membrului afectat este primordială. Acest lucru poate fi realizat prin cârje, plimbări și chiar scaune cu rotile, după cum este necesar. Chirurgul ar trebui să se coordoneze cu terapeuții fizici și ocupaționali pentru a instrui pacienții cum să ambuleze fără a avea greutăți pe membrele afectate, dacă este posibil. Alegerea turnării în comparație cu utilizarea dispozitivelor de control al gleznei controlate depinde de obicei de chirurg. Potrivit literaturii, beneficiul turnării, în special a tehnicii de turnare prin contact total, este respectarea și satisfacția crescută a pacienților față de ghetele de mers [14]. Este foarte recomandat să preveniți toate greutățile asupra tuturor membrelor din inflamația acută pentru a preveni distrugerea și pierderea osoasă. Trebuie avut grijă să se evite intervenția chirurgicală până la eliminarea semnelor de eritem, edem și temperatură ridicată a pielii. Cel mai bun moment pentru a efectua o intervenție chirurgicală reconstructivă, la începutul fazei acute sau mai târziu după consolidare, este încă un domeniu de cercetare [15].

Planificare preoperatorie

Terapiile conservatoare trebuie încercate mai întâi la pacienții cu artropatie. Dacă un pacient poate păstra un membru inferior funcțional, fără dureri, capabil să suporte greutatea, să tolereze bretele și nu are o reducere a calității vieții sau incapacitatea de a efectua activități zilnice de viață, atunci tratamentul conservator ar trebui considerat un succes. Criteriile unei intervenții chirurgicale de succes pentru reconstituirea piciorului sunt exact aceleași; un picior plantigrad fără durere care poate suporta greutatea, poate fi întărit și permite activități de viață zilnice. Nerespectarea acestor criterii implică necesitatea urgentă de reconstrucție pentru a preveni ciclul vicios al ulcerului, osteomielitei și pierderii osoase.

Primul și cel mai important factor pentru o reconstrucție reușită este perfuzia adecvată a membrului afectat. Nu este recomandat să încercați nicio intervenție chirurgicală înainte de a confirma că pacientul are suficient aport de sânge la nivelul membrului operator. Coordonarea cu specialiștii vasculari este o planificare preoperatorie importantă. Înregistrările volumului pulsului pacientului, TcPO2 la locul operator, indicii brahiali ai gleznei și degetelor și pletismografia pulsului la degetele de la picioare este foarte recomandată [16].

Structura socială a pacientului, inclusiv asistența familială la domiciliu și profesie, trebuie evaluată înainte de operație. Pacienții cu reconstrucție Charcot vor avea nevoie de asistență în timpul convalescenței și trebuie efectuată o planificare adecvată înainte de operație. Adesea, se recomandă internarea într-un spital pentru îngrijirea internă și coordonarea tratamentului, deoarece coordonatorii de gestionare a cazurilor pot ajuta chirurgii în îngrijirea postoperatorie.

Opțiuni chirurgicale

Alegerea tehnicii de osteotomie ar trebui să fie suficient de robustă pentru a aborda deformările unghiulare în mai multe planuri, cum ar fi o osteotomie cu pană cu vârful la aspectul lateral al piciorului și prin oasele naviculare sau cuneiforme. Pentru a crește cantitatea de corecție a deformării planului frontal, cum ar fi cu un antepic valgus sau un picior posterior, suprafața plantară a osteotomiei poate fi extinsă față de suprafața dorsală. Acest lucru se realizează prin ajustarea poziției osteotomului sau a ferăstrăului sagital în timpul osteotomiei. La fel ca într-o procedură Evans pentru reconstrucția pes plan, această osteotomie agresivă de pană crește lungimea coloanei laterale față de coloana medială.

În exemplul anterior de deformare articulară calcano-cuboidă, eșecul structural al neuroartropatiei este abordat cu concepte din reconstrucția pes planus. În prezența neuroartropatiei Charcot la nivelul articulațiilor subtalare sau ale gleznei, tehnica ar trebui să fie triplă artrodeză pentru stabilizarea articulațiilor calcaneal-cuboid, talonavicular și talo-calcaneal [21]. Dacă este implicată și articulația gleznei, această articulație ar trebui să fie fuzionată, de asemenea, ca în cazul unei fuziuni articulare pantalar. La fel ca în toate fuziunile articulare, pregătirea articulației în acest cadru implică o tehnică atraumatică care respectă aportul local de sânge, îndepărtarea tuturor cartilajelor articulare și fixarea pentru a menține corecția. Cantitatea de corecție unghiulară poate fi ajustată prin osteotomie înainte de fixare. De exemplu, în setarea varusului semnificativ al articulației gleznei, vârful osteotomiei poate repoziționa talusul perpendicular pe axa lungă a tibiei, astfel încât greutatea să fie mai eficientă.

Un număr semnificativ de boli ale articulațiilor Charcot cu afectarea gleznei și articulației subtalare progresează spre necroza avasculară și reabsorbția talusului [22]. Acești pacienți sunt prezenți clinic cu o cantitate semnificativă de varus la nivelul gleznei, călcâiului și antepiciorului [23]. Deoarece piciorul nu mai este sub tibie în timpul greutății, aspectul lateral al piciorului și/sau maleola laterală suportă mai mult din forța reactivă a solului și devin locația ulcerelor. Deoarece astragalul nu mai este viabil pentru rezistența la greutate, se poate încerca o strategie de fuziune a calcaneului sub tibie [24].

După disecție adecvată, pregătirea articulațiilor și corectarea deformării în articulațiile afectate, corecția trebuie menținută. Cea mai bună dintre strategiile actuale este de a utiliza un „superconstruct” al fixării interne și externe pentru a menține corecția [25]. Această tehnică a fost discutată într-o lucrare de referință de Sammarco în 2009.

Scopul tehnicilor de superconstruire este de a contopi articulații multiple într-o zonă de colaps structural al neuroartropatiei [26]. Fixarea externă poate fi utilă pentru a corecta deformarea prin transferarea tuturor forțelor reactive ale solului de deformare departe de picior și spre tibia.

Concluzie