Boala celiacă (cunoscută și sub denumirea de celiacă, enteropatie sensibilă la gluten și cea nontropicală) este definită de o leziune caracteristică dar nespecifică a biopsiei intestinului subțire care este asociată cu malabsorbția nutrienților. Odată cu eliminarea glutenului din dietă, se obține o îmbunătățire promptă a aspectului biopsiei, împreună cu o absorbție îmbunătățită a nutrienților.

british

Boala celiacă, o afecțiune cronică cu o leziune caracteristică a mucoasei intestinului subțire asociată cu malabsorbția nutrienților, poate fi prezentă până la 1% dintre adulți.

În 1888, Samuel Gee a descris trăsăturile clinice ale bolii celiace din copilărie. [1] După cel de-al doilea război mondial, Dicke și colegii din Olanda au remarcat că anumite cereale, în special grâul și secara, au fost dăunătoare copiilor cu boală celiacă. Studiile ulterioare au arătat că gliadina, componenta solubilă în alcool a glutenului, o proteină insolubilă în apă din grâu, ar putea determina absorbția grăsimilor la acești pacienți. [2,3] Între 1954 și 1960, au fost descrise caracteristicile histopatologice intestinale ale bolii celiace. [4-6] pe baza biopsiei orale a intestinului subțire - rafinarea descrierilor anterioare pe baza specimenelor chirurgicale. În ultimii 40 de ani, spectrul clinic și patologic al bolii celiace a devenit în continuare apreciat, în special în studiile recente care au implicat factori genetici, imunologici și de mediu în etiologia și patogeneza acestei tulburări cele mai interesante.

Boala celiacă (cunoscută și sub denumirea de celiacă, enteropatie sensibilă la gluten, sprit nontropical) a fost definită [7] ca o tulburare cronică cu o leziune caracteristică dar nespecifică a biopsiei mucoasei intestinului subțire care este asociată cu malabsorbția nutrienților. După îndepărtarea gliadinelor de grâu dietetice (fracțiile glutenice solubile în alcool toxice) și a prolaminelor dietetice echivalente din orz, secară și ovăz, se obține o îmbunătățire promptă a aspectului biopsiei intestinului subțire, împreună cu o absorbție îmbunătățită a nutrienților. Modificările biopsiei constatate în boala celiacă netratată includ o suprafață mucoasă „plană” cu absența vilozităților, hiperplazie izbitoare a criptelor și infiltrare extinsă a laminei proprii de către limfocite și plasmocite (Figura 1). Celulele absorbante ale bolii celiace netratate apar cuboidale și vacuolate, în timp ce suprafața epiteliului este infiltrată cu un număr crescut de limfocite intraepiteliale (Figura 2). [7]

O serie de tulburări ale intestinului subțire pot avea un aspect similar de biopsie a intestinului subțire. Aceste tulburări trebuie excluse (Tabelul 1) înainte ca boala celiacă să poată fi diagnosticată. [7,8] Îmbunătățirea demonstrată ca urmare a unei diete fără gluten este, de asemenea, esențială pentru diagnosticarea bolii celiace. La majoritatea pacienților, funcția intestinală îmbunătățită, creșterea în greutate sau normalizarea testelor anormale de sânge de laborator au loc cu o dietă fără gluten; din punct de vedere operațional, este de obicei suficient să se confirme diagnosticul de boală celiacă. Cu toate acestea, la unii pacienți, în special la cei cu puține simptome (de exemplu, anemie cu deficit de fier fără diaree sau scădere evidentă în greutate), pot fi necesare biopsii intestinale subțiri suplimentare.

Aspectul biopsiei în boala celiacă tratată (Figura 3) include reapariția vilozităților, o reducere a înălțimii criptei și a activității mitotice și normalizarea raportului vilozitate-criptă a intestinului subțire. Regiunea lamina propria pare mai puțin celulară, deoarece numărul de celule plasmatice și limfocite este redus. Celulele absorbante ale vilozității normale apar ca celule coloane înalte fără vacuolizare și se observă mai puține limfocite intraepiteliale. [7]

O serie de studii au arătat că în boala celiacă cele mai severe modificări histologice ale intestinului subțire apar în intestinul subțire proximal. Aceste modificări se pot extinde în intestinul subțire mai distal dacă boala este mai severă; studiile cu biopsii intestinale subțiri (de-a lungul lungimii intestinului subțire) indică îmbunătățirea într-o direcție distal-proximală cu restricție dietetică a glutenului. Astfel, îmbunătățirea histologică poate fi foarte dificil de arătat la unii pacienți dacă același situs intestinal subțire proximal este biopsiat din nou într-o perioadă scurtă de la instituirea unei diete fără gluten. Deși poate apărea recuperarea clinică, dovezi obiective de îmbunătățire histologică a intestinului subțire proximal pot necesita câteva săptămâni sau chiar luni. [7,9]

Boala celiacă este o tulburare care apare în primul rând la persoanele albe, în special din țările din Europa de Vest și acele țări în care europenii au emigrat, în special America de Nord și Australia. [10] În Asia, tulburarea este observată în primul rând în India și Pakistan, dar este rară în China și Japonia. Boala celiacă este rară în Africa, dar mai frecventă în Africa de Sud. În Columbia Britanică, pe lângă cazurile în rândul persoanelor albe, au fost documentate și cazuri în Coast Salish. Cele mai ridicate rate de prevalență înregistrate la nivel mondial ale bolii bine documentate sunt de aproximativ l: 300 în vestul Irlandei. Alții [10] au speculat că incidența ridicată a bolii celiace în Irlanda poate fi legată de dependența trecută irlandeză de cartof ca aliment de bază, mai degrabă decât grâu; în această dietă, cei cu boală celiacă ar putea să rămână bine și să aibă copii. Interesant este faptul că studiile seriologice din mai multe țări sugerează că boala celiacă poate fi prezentă până la 1% dintre adulți. Deși datele canadiene precise (inclusiv Columbia Britanică) nu sunt disponibile, aceste rezultate sugerează că boala celiacă, în special formele subclinice ale tulburării, pot fi mult mai frecvente decât se apreciază în prezent.

Boala celiacă poate fi diagnosticată pentru prima dată la orice vârstă, chiar și la vârstnici. În Columbia Britanică, este mult mai frecvent diagnosticat între 20 și 50 de ani decât în ​​orice altă grupă de vârstă, inclusiv copiii. Boala celiacă este raportată în majoritatea seriilor mai des la femei decât la bărbați - acest lucru se reflectă în propria experiență a autorului în Columbia Britanică a aproape 200 de pacienți, cu excepția celor diagnosticați inițial peste vârsta de 60 de ani. În acest grup de vârstnici, bărbații și femelele au o rată similară de recunoaștere. Într-adevăr, există o distribuție bimodală aparentă la adulți, cu un vârf timpuriu în deceniul al patrulea, în principal la femei, iar un vârf ulterior în deceniile șase și șapte, în principal la bărbați. [11]

Boala celiacă apare mai des în familii. Un studiu de referință timpuriu asupra incidenței familiale a fost făcut în 1965 de MacDonald și colegii [12], care au studiat rezultatele biopsiei intestinului subțire la 96 de rude a 17 pacienți cu indice. Din 32 de frați, 4 aveau boală celiacă. Cinci din cei 26 de copii cu indicii au avut boală celiacă. Studiile ulterioare au confirmat în general această prevalență a bolii celiace la rudele de gradul I de la 8% la 12%.

Etiologie și patogenie

Deși glutenul interacționează și afectează mucoasa intestinului subțire, defectul primar al gazdei necesită definiție. Mai mult, secvența sau secvențele critice de aminoacizi din gluten, precum și interacțiunea moleculară precisă cu enterocitul, rămân neclare și trebuie încă elucidate. Au fost implicate cel puțin patru mecanisme majore, dar, până în prezent, niciunul nu a fost dovedit.

În primul rând, unele ipoteze că o deficiență enzimatică duce la digestia incompletă a glutenului la pacienții cu boală celiacă. Ca urmare a acestei deficiențe, se acumulează o peptidă toxică; apoi poate deteriora mucoasa intestinului subțire susceptibilă. Dovezile până în prezent sugerează că activitățile enzimatice reduse observate în boala celiacă sunt rezultatul bolii în sine și nu specifice bolii celiace.

În al doilea rând, alții consideră că glicozilarea anormală a glicoproteinelor membranei apicale pe enterocit facilitează o interacțiune asemănătoare lectinei între gluten și celulele absorbante ale intestinului subțire. Deși lectinele (proteine ​​derivate în mare parte din plante cu specificitate pentru anumite reziduuri de zahăr) se pot lega de mucoasa intestinală subțire deteriorată a bolii celiace, nu există dovezi publicate că astfel de diferențe persistă cu vindecarea mucoasei și tratamentul cu o dietă fără gluten.

În al treilea rând, factorii genetici, adică asociațiile cu antigeni HLA clasa II selectați, pot juca un rol în boala celiacă. Acestea pot predispune unii indivizi la un răspuns imun care are ca rezultat leziuni ale mucoasei intestinului subțire.

În cele din urmă, pe lângă expunerea la cereale, alți factori pot declanșa răspunsul imun. O ipoteză a sugerat că poate fi necesară expunerea pacienților sensibili la un factor specific de mediu. Kagnoff și colegii [13] au descris gradul ridicat de omologie a secvenței, precum și reactivitatea încrucișată a unui fragment de 12-aminoacizi alfa-gliadină și a unui fragment de proteină E1b de tip 12 adenovirus. Deși studiile ulterioare au furnizat dovezi contradictorii ale unui rol specific pentru o infecție cu adenovirus în boala celiacă, [14] s-a emis ipoteza că o gazdă predispusă genetic poate fi sensibilizată la gluten prin imitare moleculară datorită unei infecții anterioare cu adenovirus. Deși este bine cunoscut faptul că atât evenimentele imunologice umorale, cât și cele celulare pot fi modificate substanțial în boala celiacă, nu a fost definită nicio anomalie imunologică specifică.

Elementele esențiale pentru diagnosticarea bolii celiace includ biopsia caracteristică a intestinului subțire cuplată cu un răspuns la o dietă fără gluten. Caracteristicile clinice ale bolii celiace clasice includ diareea, scăderea în greutate și malabsorbția diferiților nutrienți, ducând la diferite deficiențe, care pot fi cele mai importante descoperiri clinice. Apar și alte prezentări mai subtile ale bolii celiace (Tabelul 2).

Boala celiacă poate fi clinică ocultă la unii pacienți, în special dacă amploarea afectării intestinului subțire este limitată, în special la nivelul intestinului subțire proximal. Deficitul izolat de fier cu anemie în absența sângerărilor, deficiența inexplicabilă a acidului folic și boala osteopenică osoasă au fost raportate în acest context, în absența altor simptome gastro-intestinale evidente.

O serie de alte boli pot coexista cu boala celiacă - poate cel mai bine exemplificată de tulburarea cutanată a dermatitei herpetiforme. [15] Un triumvirat clinic obișnuit include boala celiacă, dermatita herpetiformă și limfomul abdominal. [9] Datele publicate de la Vancouver [16] au documentat incidența generală a limfomului a fost de 8%, dar incidența la pacienții cu boală celiacă diagnosticată după vârsta de 60 de ani a fost de peste 20%. La unii pacienți, inclusiv cei cu dermatită herpetiformă [17] sau limfom, [18] boala celiacă nu poate fi diagnosticată până când pacientul nu este tratat cu o dietă care conține cantități excesive de gluten - un semn al bolii celiace latente. Studii recente din British Columbia au documentat, de asemenea, o asociere puternică a bolii celiace cu tulburările autoimune ale tiroidei [19] și diabetul insulino-dependent la copii. [20]

Piatra de temelie a tratamentului în boala celiacă este dieta fără gluten. Pacienții trebuie să evite toate boabele de cereale jignitoare. Răspunsul clinic la întreruperea glutenului apare rapid, de obicei în prima lună. Normalizarea leziunii mucoasei intestinului subțire poate necesita perioade mai lungi. Un eșec de îmbunătățire sugerează boala celiacă refractară și, de obicei, indică existența unei surse neidentificate sau omniprezente de gluten alimentar. Dacă complianța a fost meticuloasă, diagnosticul inițial poate fi incorect sau poate fi prezentă o a doua cauză sau suprapusă a simptomelor clinice. La unii pacienți, în special cei care au un răspuns clinic inițial la o dietă fără gluten, simptomele recurente pot reflecta o tulburare asociată (adică, colită colagenă sau limfocitară) [21,22] sau o complicație (adică limfom)., 23,24 ]

Canadian Celiac Association are capitole în Vancouver, Victoria, Kelowna și Kamloops. Această organizație este dedicată furnizării de servicii și sprijin persoanelor cu boală celiacă prin programe de conștientizare, advocacy, educație și cercetare. Consultați resursele pentru informații de contact.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al leziunii plate a spruiului celiac. *

Leziuni nespecifice

• Leziune proteică din soia (și/sau proteină din lapte)

• Stază și supraaglomerare bacteriană

• Leziunile lumii a treia (inclusiv kwashiorkor)

• Deficiență de nutrienți (acid folic, vitamina B12 și zinc)

• Sindroame de imunodeficiență (variabilă comună, SIDA, grefă vs gazdă)

• Agenți infecțioși (vezi mai jos „Leziuni specifice”)

• Congenitale (boala de incluziune a microvillusului)

Leziuni specifice

• Boală imunoproliferativă a intestinului subțire

• Paraziți - Giardia, Cryptosporidium, microsporia, Isospora belli Strongyloides, hookworm, Schistosoma, Capillaria

• Fungic - Candida, Histoplasma

• Mycobacterian - Mycobacterium-avium intracellulare

• Limfangiectazie (primară și secundară)

• Include pacienții cu dermatită herpetiformă și unele rude asimptomatice

* Definit prin prezența unei leziuni plate care se îmbunătățește odată cu restricția dietetică a glutenului.

Tabelul 2. Clasificarea spruiului celiac. *

Clasic

Ocult

• Membrii familiei asimptomatici

• deficit de fier-calciu izolat

• Legătură cu dermatita herpetiformă

• Legătură cu limfomul abdominal

Latent

Refractar

* Definit prin prezența unei leziuni plate care se îmbunătățește odată cu restricția dietetică a glutenului.

Steaguri roșii pentru boala celiacă

• Diaree cronică, fără sânge

• Pierderea in greutate inexplicabilă

• Una sau mai multe deficiențe nutritive (fier scăzut, acid folic, proteine ​​și albumină, calciu)

• Anemie cu deficit de fier

• Boala osoasă osteopenică

• Erupție cutanată: dermatită herpetiformă

• Boala tiroidiană autoimună

• Diabetul insulino-dependent, în special la copii

• Colită colagenoasă sau limfocitară

• Limfom abdominal, în special tipul de celule T

Boala celiacă: un cont de primă mână

La scurt timp după nașterea mea, am început să mor în mod misterios. Am fost slăbit de o astfel de diaree cronică încât mi s-au expulzat bucăți din intestin. În cel mai rău moment, medicul nostru de familie a stat toată noaptea în casă, hrănindu-mă cu puțină apă la intervale alocate pentru deshidratare extremă. Eram slabă, balonată, anemică și durerea de crampe și gastroenterite. Mama s-a gândit când doctorul a ieșit din cameră dimineața că ar fi spus că a făcut tot ce a putut. În schimb, i-a spus că și-a amintit că a citit despre aceste simptome undeva și a mers să le caute. În acea zi, mi-a chemat părinții pentru a-i informa că am boală celiacă. Tatăl meu și-a luat ziua liberă pentru a merge într-un alt oraș pentru a obține formula fără gluten de care aveam nevoie. Nu eram un bebeluș alăptat (erau anii 1950) și glutenul din formula pe care o luasem mă omora.

Sunt unul dintre milioanele de oameni din întreaga lume cu această boală de-a lungul vieții. Mulți știu că o au; mulți alții nu sunt conștienți de prezența sa. Ei sunt cei care suferă inutil și sunt motivul pentru care am devenit educator de conștientizare celiacă. Deși nu există nici un remediu, această boală este pusă în remisie pur și simplu prin scoaterea glutenului din dietă. Glutenul este proteina care se găsește în grâu, orz, ovăz, secară și în toate produsele în care își fac drum - de la alimentele îmbuteliate, conservate și ambalate la vitamine și produse farmaceutice, pâinea, cerealele și pastele fiind cele mai evidente. Majoritatea celiachilor trăiesc la fel ca bunicii noștri - făcând totul de la zero. Din fericire, există un număr tot mai mare de produse fără gluten pe piață acum, pe măsură ce cererea crește și va continua să crească. Există, de asemenea, o mulțime de informații disponibile pentru persoanele cu boală celiacă, atât tipărite, cât și pe internet. Am adunat multe resurse pentru a le împărtăși pacienților (resurse).

- Leeann Moir.
Coordonator de conștientizare trecută
Capitolul Victoria al Asociației canadiene pentru celiaci

Referințe

Hugh Freeman, MD, FRCPC, FACP, FACG

Dr. Freeman este profesor de gastroenterologie la Departamentul de Medicină de la Universitatea din Columbia Britanică