Informații despre articol

Abstract

Introducere

Tuberculoza (TBC) rămâne una dintre cele mai letale boli transmisibile din lume. În 2013, se estimează că 9,0 milioane de persoane au dezvoltat TBC și 1,5 milioane au murit din cauza bolii, dintre care 360.000 erau seropozitive. Aproximativ 60% din cazurile de TBC și decese apar în rândul bărbaților, dar sarcina bolii în rândul femeilor este, de asemenea, ridicată. În 2013, se estimează că 510.000 de femei au murit ca urmare a TBC, dintre care mai mult de o treime erau seropozitive. Au fost 80.000 de decese cauzate de TBC în rândul copiilor HIV-negativi în același an. Se estimează că 1,1 milioane (13%) din cele 9 milioane de persoane care au dezvoltat TBC în 2013 erau seropozitive [OMS, 2014].

boli

Ca atare, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a recunoscut TB ca o problemă globală, dar a însemnat TB în ansamblu, în mare parte TB pulmonară (PTB). TB urogenitală (UGTB) nu a primit atenția OMS, deși UGTB este a doua formă cea mai frecventă de TB în țările cu o situație epidemică severă și a treia formă cea mai frecventă în regiunile cu o incidență scăzută a TB. Un total de 28% dintre pacienții cu PTB au avut TB de prostată; 77% dintre bărbații care au murit de tuberculoză în toate localizările au avut și tuberculoză de prostată, care a fost în mare parte trecută cu vederea pe parcursul vieții lor. TBC-ul genital, atât la bărbați, cât și la femei, este una dintre principalele cauze ale infertilității [Kulchavenya și Krasnov, 2010; Kulchavenya, 2014]. Caracteristicile clinice ale UGTB sunt atipice, flexibile și variabile; UGTB imită numeroase alte boli, ceea ce duce la diagnosticarea întârziată.

Problema UGTB reflectă multe contradicții: de la termeni și clasificare la terapie și management. Cu toate acestea, trebuie să depășim aceste probleme pentru a obține cea mai bună înțelegere a acestei boli etern enigmatice și potențial fatal periculoase.

Material si metode

Pentru analiza noastră sistematică, am căutat lucrări Medline/PubMed cu cuvintele cheie „tuberculoză urogenitală, rară” și „tuberculoză urogenitală, neobișnuită”: „tuberculoză urogenitală, rară” a prezentat 230 de articole și „tuberculoză urogenitală, neobișnuită” a prezentat doar 81 de articole: a în total 311 lucrări. Am exclus 34 de lucrări din revizuire, deoarece acestea erau duplicate. De asemenea, am exclus din analiză 33 de lucrări privind studii epidemiologice și recenzii din literatură, lucrări care descriu cazuri non-TB și cazuri de TB, altele decât ale organelor urogenitale (48 articole), cazuri de TB congenitală (trei articole), UGTB ca caz de boală concomitentă (16 articole) și UGTB ca o complicație a terapiei BCG (opt articole). De asemenea, am exclus 22 de articole dedicate complicațiilor terapiei, lăsând în total 164 de articole. Dintre cele 147 de articole rămase am selectat 43 care au descris cazuri cu adevărat neobișnuite, dificil de diagnosticat. În plus, am inclus în revizuirea noastră un raport al OMS din 2014 și o monografie științifică despre urologia TB.

Rezultate

A trebuit să evaluăm critic unele lucrări, pentru a determina dacă de fapt autorii au raportat cazuri obișnuite, tipice de UGTB, dar pentru că nu erau familiarizați cu această boală și nu aveau suficientă experiență, credeau că este un caz rar.

Implicarea urogenitală la pacienții cu PTB

Implicarea urogenitală care apare alături de PTB, care poate fi frecventă, în special la pacienții cu TB diseminată, poate fi estimată incorect. TB generalizată se poate manifesta mai întâi ca UGTB. Acest scenariu a fost descris de Colbert și colegii săi [Colbert și colab. 2012]. Pacientul a prezentat vărsături și colici renale. Studiile de imagistică au arătat noduli în plămâni, retroperitoneu, viscere abdominale și rinichi. S-a găsit hidronefroză asimetrică la imagistica renală.

TBC vulval la un pacient cu PTB pentru o lungă perioadă de timp a fost diagnosticată ca o boală cu transmitere sexuală [Nanjappa și colab. 2012], dar la o femeie indiană în vârstă de 26 de ani cu limfatic și PTB, tuberculida papulonecrotică localizată a vulvei a fost diagnosticată la timp, din cauza indicelui ridicat de suspiciune [Wong și colab. 2011].

UGTB și cancer renal și al sistemului urinar

Androulaki și colegii au raportat cazul unui pseudotumor inflamator asociat cu Mycobacterium tuberculosis (Mtb), care a fost inițial confundată cu o afecțiune malignă renală atât în ​​condiții clinice, cât și radiologice [Androulaki și colab. 2008].

Bouchikhi și colegii au raportat un pacient care a prezentat dureri de spate stâng asociate cu frecvența urinară și câteva episoade macroscopice de hematurie în ultimele 6 luni [Bouchikhi și colab. 2013a]. Tomografia computerizată elicoidală a evidențiat o hidronefroză stângă și un hidrureter secundar îngroșării peretelui focal al ureterului lombar stâng. Pe această bază, autorii au diagnosticat o tumoare ureterală. Cu toate acestea, un examen clinic a arătat simptome iritante de golire, precum și epididimită asociată cu infecția prostatică, sugerând evaluarea Mtb a urinei pacientului, rezultatele fiind puternic pozitive [Bouchikhi și colab. 2013b]. Acest caz este un exemplu de interpretare incorectă a descoperirilor clinice: autorii au dezvăluit implicarea generalizată a organelor sistemului urogenital (vezică urinară, rinichi, epididim), dar au descris acest lucru ca TBC ureteral izolat. Din nou, conform noii clasificări, TB ureterală este o complicată a TB rinichiului (KTB) și nu poate fi dacă rinichii sunt sănătoși.

UGTB și cancerul organelor genitale masculine

UGTB este foarte dificil de diagnosticat diferențial, iar cancerul este una dintre cele mai frecvente cauze ale diagnosticului eronat. Epididimita tuberculoasă izolată (ITE), definită ca epididimita tuberculoasă fără dovezi clinice de implicare renală sau prostatică, nu este o entitate rară în rândul UGTB, dar este extrem de dificil de diagnosticat din timp. Am găsit epididimită izolată în 21,5% [Kulchavenya și Krasnov, 2010]. Kho și Chan au raportat un tânăr de 20 de ani care a prezentat o tumoare scrotală nedureroasă cu creștere lentă timp de 2 luni, cu antrenamentul inițial suspect pentru o tumoare paratesticulară dreaptă [Kho și Chan, 2012]. Prin urmare, a fost programată rezecția chirurgicală a tumorii. Cu toate acestea, în ziua intervenției chirurgicale s-au observat dureri severe și roșeață asupra hemiscrotului drept al pacientului. O ecografie scrotală repetată a relevat rezultate care sugerează mai degrabă un proces inflamator cronic decât o afecțiune malignă. Secțiunea înghețată a leziunii a confirmat descoperirile ultrasonografice, iar patologia a stabilit diagnosticul ITE [Kho și Chan, 2012].

Epididimo-orhita tuberculoasă izolată poate imita îndeaproape tumora testiculară, în special la pacienții fără antecedente de tuberculoză sistemică. Un bărbat în vârstă de 44 de ani a prezentat un istoric de 4 luni de masă scrotală stângă și a avut o orhidectomie stângă în urma unui diagnostic prezumtiv al tumorii testiculare. Ulterior s-a făcut diagnosticul histopatologic al tuberculozei testiculare [Badmos, 2012]. Orchiepididimita tuberculoză, diagnosticată greșit în principal ca tumoare scrotală, a fost, de asemenea, observată de Lakmichi și colab. [Lakmichi și colab. 2011].

În raportul lui Yu-Hung și al colegilor [Yu-Hung și colab. 2009] pacientul a prezentat o masă scrotală la 5 luni după biopsia de prostată; a fost diagnosticată ca o tumoare și administrată cu orchiepidimectomie simplă unilaterală. Histologia a dezvăluit TBC.

UGTB și cancerul organelor genitale feminine

Tuberculoza genială feminină (FGTB) poate fi, de asemenea, un motiv pentru diagnosticarea eronată a cancerului. Sabita și colegii au raportat un caz rar de tuberculoză cervicală izolată care imita carcinomul colului uterin [Sabita și colab. 2013]. O femeie de 24 de ani a prezentat amenoree secundară și sângerări postcoitale care au fost prezente timp de 1 an. Examinarea speculului a relevat un col uterin friabil care a sângerat la atingere. Deși istoricul clinic și rezultatele examinării au sugerat o malignitate cervicală, examenul histopatologic a relevat o inflamație granulomatoasă a TBC.

Jaiprakash și colegii săi au subliniat că în țări precum India, unde carcinomul colului uterin este foarte frecvent, tuberculoză cervicală poate fi ușor confundată clinic cu malignitate [Jaiprakash și colab. 2013]. Au raportat un caz de cervicită de tuberculoză (secundară POTB) la o femeie aflată în postmenopauză, care a prezentat o plângere de externare per vaginum pentru o scurtă durată. Examenul per speculum a arătat o leziune ulcerată peste buza anterioară a colului uterin, sugestivă clinic de malignitate. Cu toate acestea, un frotiu Papanicolaou a arătat caracteristici sugestive de TBC, care a fost confirmat prin biopsie.

Prolapsul uterovaginal masiv cu leziune cervicală a imitat carcinomul cervical în cazul descris de Lim și colegii săi și s-a efectuat o intervenție chirurgicală, după care histologia a identificat TB [Lim și colab. 2012]. TBC vulval într-un caz a fost estimat ca fiind carcinom vulval, iar pacientul a suferit o intervenție chirurgicală radicală, după care TBC a fost descoperită prin investigație histologică.

O femeie aflată în postmenopauză, în vârstă de 61 de ani, a fost supusă unei intervenții chirurgicale și a fost tratată cu chimioterapie adjuvantă pentru infiltrarea carcinomului ductal al sânului cu 5 ani înainte, prezentată cu descărcare sângeroasă vaginală, oboseală, scădere în greutate și febră de grad scăzut noaptea timp de 2 luni. Examenul histologic al endometrului, efectuat pe baza suspiciunii unui al doilea cancer primar datorat terapiei cu tamoxifen, a relevat o reacție granulomatoasă, Mtb a fost găsit de sistemul GeneXpert [Neonakis și colab. 2006].

Urolitiaza ca mască și comorbiditate a UGTB

Aceleași caracteristici clinice, precum și rezultatele de laborator și cu raze X în urolitiază și UGTB pot duce la diagnosticarea greșită a acestor boli. Wong și colegii [Wong și colab. 2013] a descris un caz de mascare UGTB ca un calcul ureteral. Gupta și colegii [Gupta și colab. 2013] a avut un pacient care a prezentat urolitiază bilaterală și caracteristici ale insuficienței renale; a fost supus nefrectomiei stângi după investigații amănunțite. Biopsia a dezvăluit caracteristici ale KTB. Ulterior, pacientul a suferit litotrizia ureteroscopică dreaptă.

Am descris patru cazuri de TB a ureterului, diagnosticat inițial ca o piatră. Ureteroscopia a relevat un ulcer și s-a efectuat biopsie. Histologia a confirmat inflamația TBC; mai târziu, stadiul KTB 2 a fost găsit la toți pacienții [Kulchavenya și Krasnov, 2010].

Prakash și colegii săi au găsit o imagine confuză despre calcificarea renală și ureterală extinsă datorată TB [Prakash și colab. 2013].

Tuberculoza vezicii urinare diagnosticată greșit

TB vezicală este destul de des o complicație a KTB, dar manifestarea sa poate fi neobișnuită și greșită. Kumar și colegii săi au raportat două cazuri de cavitate TBC în spatele vezicii urinare și prostatei, care inițial au evitat diagnosticul și au fost confirmate numai după operație [Kumar și colab. 1994]. O situație tipică pentru TB vezicală a fost raportată de Kaneko și colegii săi [Kaneko și colab. 2008]. Un tânăr de 24 de ani a prezentat hematurie și disurie brută de mai multe ori pe an de la vârsta de 19 ani, prezentându-se la secția urologică pentru prima dată la 21 de ani, când i s-a administrat un tratament antibiotic standard pentru cistita acută. Deși simptomele urinare au persistat, nu a reușit să participe la urmărire. A urmat o altă clinică la vârsta de 24 de ani cu frecvență urinară crescută. Ecografia transrectală a evidențiat îngroșarea peretelui vezicii urinare, concavitatea gâtului vezicii drepte și modificări nodulare care se extind de la gâtul vezicii stâng la peretele stâng al vezicii urinare, iar Mtb a fost detectat în urină. Pentru o lungă perioadă de timp, vezica urinară a TB a fost trecută cu vederea și a fost tratată ca o infecție cu tact urinar (ITU) până când boala a progresat până la a patra etapă.

Tipul vezicii urinare etapa 4 este inadecvat pentru terapia conservatoare; este indicată cistectomia cu următoarea enteroplastie. Există riscul de a dezvolta un cancer al neo-vezicii urinare [Lopes și colab. 2013]. Lopes și colegii săi au prezentat un caz de pacient în vârstă de 67 de ani cu antecedente de ileocistoplastie de augmentare 31 anterior din cauza UGTB [Lopes și colab. 2013]. Investigațiile radiologice efectuate din cauza hematuriei microscopice asimptomatice au evidențiat trei polipi care îmbunătățesc contrastul în cadrul neobladului. Pacientul a fost supus enterocistoprostatectomiei și examinarea histopatologică a neoblocului a relevat adenocarcinom mucinos în toți cei trei polipi, împreună cu un adenocarcinom de prostată Gleason 7 (3 + 4).

Perforarea spontană a vezicii urinare secundară TB este foarte rară și diagnosticul este adesea omis. Confirmarea TB prin cultură durează mult și este necesară începerea tratamentului empiric pentru TB. Kong și colegii au raportat o tânără care a prezentat trăsături clinice ale unui apendice perforat și a fost diagnosticată doar cu perforație a vezicii urinare în timpul laparotomiei [Kong și colab. 2010]. De asemenea, a avut strictură ureterală distală dreaptă și stenoză infundibulară stângă. Diagnosticul provizoriu al TBC a fost atacat prin trăsături histopatologice tipice și printr-un test Mantoux pozitiv. Kumar și colegii [Kumar și colab. 1997] și Vallejo și colegii [Vallejo și colab. 1994] a descris, de asemenea, ruptura spontană a vezicii urinare secundară UGTB.

TBC diagnosticat greșit al uretrei

Bouchikhi și colegii săi au raportat un caz incredibil de UGTB la un bărbat dezvăluit prin îngustarea uretrală și fistule uretroscrotale multiple [Bouchikhi și colab. 2013b]. Pacientul a prezentat disurie, descărcare purulentă și o fistulă penoscrotală meatică. A fost efectuată o uretrocistografie retrogradă și anulară și a relevat o îngustare extinsă a întregii uretre anterioare asociată cu porțiuni fistuloase multiple către scrot și perineu. Starea sa a fost estimată ca strictură uretrală sclero-inflamatorie nespecifică, cu fistule complicate, iar pacientul a suferit o uretroplastie. Vindecarea rănilor a fost întârziată și asociată cu persistența fistulelor care se extind în corpul cavernos cu descărcare purulentă. Doar în acea etapă a fost suspectată TB; s-au efectuat apoi mai multe biopsii pe țesutul periuretral și pe tractul fistulei, iar examenul histologic a confirmat diagnosticul. Presupunem că, de fapt, în acest caz a existat KTB nedivulgat, deoarece TB a tractului urogenital este o complicație a KTB, conform clasificării. Estimarea atentă a istoricului pacientului și examinarea completă a tractului urinar pot ajuta la dezvăluirea UGTB în timp.

Epididimita tuberculoză diagnosticată greșit

Rakototiana și colegii săi s-au confruntat cu dificultăți în diagnosticarea tuberculozei testiculare izolate la doi copii [Rakototiana și colab. 2009]. Caracteristicile clinice nu au avut nicio specificitate: un caz de hidrocel și un caz de inflamație acută a scrotului. Explorarea chirurgicală a arătat noduli testiculari în ambele cazuri. Numai examenul histologic a furnizat diagnosticul definitiv.

Un traumatism poate provoca exacerbarea TBC latentă. Hipertrofia persistentă a epididimului drept la bărbați tineri a fost privită ca o sechelă a unui traumatism recent al scrotului. Diagnosticul de tuberculoză a fost confirmat prin biopsie epididimală și prin urografie intravenoasă care a relevat o cavitate într-un calix superior stâng și mai ales prin prezența Mtb la examinarea bacteriologică a urinei [Michel, 1990].

Imaginea tipică a orchiepididimitei TB este prezentată în Figura 1 .