Studiile de laborator ne pot ajuta să înțelegem mai bine dilemele noastre clinice.

Dan Eisenberg, MD

Nu este neobișnuit ca un pacient să experimenteze progresia glaucomatoasă în ciuda IOP aparent „normală” sau aparent controlată. Poate apărea și opusul: un pacient a cărui PIO este mai mare decât media nu pare să dezvolte niciodată neuropatie optică glaucomatoasă. Important, IOP măsurat, cum ar fi cel obținut cu un tonometru de aplanație Goldmann (GAT), poate să nu fie la fel de „adevărat” pe cât crede furnizorul de îngrijire a ochilor. Acest lucru creează îngrijorare atât în ​​medic, cât și în pacient. Am pus trei anchetatori trei întrebări cu privire la această problemă complexă, cu speranța unei mai bune înțelegeri a „adevăratului” PIO.

adevăratul

În cea de-a doua tranșă a acestei serii din trei părți, Dr. Eisenberg abordează provocările din jurul măsurătorilor IOP. În plus, el discută avantajele și dezavantajele diferitelor tonometre și de ce pneumotonometrul este dispozitivul său de bază pentru măsurarea PIO.

—Ronald L. Fellman, MD și Davinder S. Grover, MD, MPH, editori de secțiuni

Standardul pentru măsurarea IOP continuă să fie GAT. Vă rugăm să explicați cum funcționează acest dispozitiv și de ce este posibil să nu fie cel mai bun mod de a măsura PIO.

GAT aparține familiei de tonometre de aplicație cu zonă constantă. Funcționează prin aplatizarea unei zone definite a corneei centrale folosind o forță variabilă. Cantitatea de presiune necesară pentru a aplatiza zona este utilizată pentru a estima PIO printr-o formulă liniară. Mai multe probleme importante prezintă provocări atunci când se utilizează acest instrument. În primul rând, curba de calibrare primară utilizată pentru a genera formula s-a bazat pe ochi normali de cadavru cu grosimea corneei normale într-un interval normal de IOP. Aceasta înseamnă că GAT funcționează cel mai bine pe ochii care au cel mai puțin nevoie de el. Abateri de la normalitate, cum ar fi anomalii ale corneei, extreme ale grosimii corneei și extreme ale PIO - în special la capătul superior - sunt în afara limitelor formulei și provoacă subestimări mari ale PIO adevărate. Această problemă a fost demonstrată în studii manometrice folosind măsurarea directă a IOP prin canulare directă. 1

Cea mai bună situație pentru GAT există într-un laborator cu un ochi de cadavru și IOP manometric controlat. Măsurătorile clinice reale adaugă eroarea operatorului, experiența operatorului, pulsația bătăilor inimii, pulsația respiratorie, mișcarea pacientului, mișcarea medicului și concentrațiile variabile de fluoresceină, printre alte surse potențiale de eroare. 2

Punctul final al măsurării este subiectiv și predispus la prejudecățile operatorului. Studiile care utilizează GAT necesită ca un observator mascat să citească rezultatul independent de operator din cauza acestei părtiniri. Punând totul împreună oferă o imagine a unei metode relativ slabe de măsurare a presiunii în ochii glaucomatoși. GAT este un tonometru bun pentru ochii normali, dar acest lucru este în mare parte irelevant. De asemenea, sa demonstrat că instrumentul subestimează grav PIO la copii mici și după LASIK și PRK. Este inutilizabil la pacienții cu obezitate severă sau la cei cu restricții ale gâtului. Nu poate fi utilizat după cheratoplastie penetrantă sau în prezența nistagmusului, cicatricilor corneei severe sau a cheratoprotezei. GAT nu este de încredere atunci când este cel mai necesar.

Învățăm că biomecanica corneei poate afecta măsurătorile PIO și poate fi legată de riscul ca glaucomul să se dezvolte și să progreseze. Histerezele corneene ne pot ajuta să înțelegem mai bine măsurarea PIO și răspunsul ochiului la PIO crescut? Vă rugăm să explicați histerezisul corneei. Va IOP corelat corneea măsurată cu Analizorul de răspuns ocular G3 (ORA; Reichert), care ia în considerare biomecanica corneei, devine noul standard pentru măsurarea IOP?

Provocarea histerezisului corneean rezultă din proprietățile inerente ale corneei, care este ca un fluid non-newtonian. Unii l-au numit „viscoelastic”, ceea ce este o descriere bună. Domeniul reologiei - știința și studiul fluxului de fluide complexe precum viscoelasticele - se aplică probabil mai mult măsurării dinamice a corneei decât fizica tonometriei statice. O măsurare tipică cu un reometru produce curbe de răspuns, deoarece rezultatele se schimbă pe măsură ce condițiile se schimbă, creând un spațiu neliniar 3-D de rezultate. O cornee are mai multe caracteristici care ar putea modifica histerezisul, cum ar fi starea de hidratare, grosimea, curbura și IOP. Forma curbei forță-timp a pufului de aer ar putea schimba și rezultatele histerezisului.

Un amplu studiu de corelație a constatat că histerezisul corneean este influențat de vârstă, grosimea corneei și PIO. 3 Aceasta prezintă o problemă pentru măsurarea și interpretarea unui rezultat, deoarece interacționează atât de mulți factori diferiți. Nu pare rezonabil să se reprezinte toți acești factori cu un singur număr de histerezis și, cu siguranță, îngreunează înțelegerea unui singur număr de histerezis, având în vedere numeroasele variabile nedeclarate. Este posibil să nu fie posibil să se măsoare toți factorii relevanți care modifică histerezisul corneei. Sunt deschis cercetărilor pe această temă. Cu toate acestea, aș avertiza colegii că orice evaluare a histerezisului corneean ar trebui să ia în considerare controalele pentru covariabilele cunoscute ale histerezisului corneean și chiar și aceasta este probabil o simplificare excesivă brută.

În acest moment, nu sunt convins că histerezisul este de valoare în gestionarea glaucomului. De asemenea, nu există studii manometrice ale măsurării IOP de către instrumentul ORA, după cunoștințele mele. Fără manometrie in vivo, nu poate exista un răspuns clar cu privire la acuratețe. Studiile de tonometru versus tonometru sunt inacceptabile pentru a determina acuratețea instrumentelor din cauza efectului confuz al erorilor fiecărui dispozitiv.

Până când vom avea cel mai bun mod de a măsura PIO, cum obținem PIO cel mai precis?

Există mai mult de 3 decenii de literatură despre Pneumatonometrul Model 30 (Reichert), care oferă o lectură independentă de utilizator. Dispozitivul folosește un rezistor de flux de aer pentru a măsura o zonă constantă cu forță variabilă, similară cu GAT, dar abilitatea operatorului nu schimbă rezultatul, spre deosebire de GAT. Modelul 30 poate estima cu exactitate PIO la copii, la persoanele cu nistagmus și la pacienții care sunt fie așezați, fie în decubit dorsal. Evită artefactul de compresie toracică care poate apărea cu obezitatea, nu este afectat de LASIK sau de o intervenție chirurgicală refractivă, poate estima PIO după operația de keratoplastie și poate estima PIO printr-o lentilă de contact moale. Este singura metodă disponibilă în comerț care poate aplana sclera pentru a obține o estimare rezonabilă de exactă a PIO, care este utilă în situații cu cicatrici corneene severe și postkeratoproteză. 4

Singurele motive pentru care nu se utilizează instrumentul sunt costul acestuia și necesitatea de energie electrică. Dispozitivul supraestimează IOP în caz de presiune cu o singură cifră și subestimează IOP foarte mare, dar mult mai puțin decât GAT. 1 Am folosit pneumatonometria exclusiv în cabinetul meu în ultimii 18 ani.

Tonometrul Pascal Dynamic Contour (Zeimer Ophthalmic Systems) ar fi a doua mea alegere și este, de asemenea, mai precis decât GAT. 5 La fel ca Modelul 30, Pascal oferă o citire independentă de utilizator. Spre deosebire de GAT sau Modelul 30, acesta folosește o forță constantă și măsoară o zonă variabilă printr-un traductor de presiune de înaltă precizie. Acesta este un descendent modern al tonometrului Maklokov. Pascal este limitat la poziția lămpii cu fantă cu o cornee destul de normală. Dispozitivul nu poate funcționa prin lentile de contact sau cu nistagmus, cicatrici corneene severe, transplant de cornee sau keratoproteză, dar sa dovedit a fi neinfluențat de LASIK. 6 n

1. Eisenberg DL, Sherman BG, McKeown CA, Schuman JS. Tonometrie la adulți și copii: o evaluare manometrică a pneumatonometriei, aplanației și TonoPen in vitro și in vivo. Oftalmologie. 1998; 105 (7): 1173-1181.

2. Whitacre MM, Stein E. Surse de eroare cu utilizarea tonometrelor de tip Goldmann. Surv Oftalmol. 1993; 38 (1): 1-30.

3. Carbonaro F, Hysi PG, Fahy SJ și colab. Planimetria discului optic, histerezisul corneei, grosimea corneei centrale și presiunea intraoculară ca factori de risc pentru glaucom. Sunt J Oftalmol. 2014; 157 (2): 441-446.

4. Lin CC, Chen A, Jeng BH și colab. Măsurarea presiunii intraoculare sclerale la implantarea pre- și postkeratoproteză a ochilor cadavrului. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55 (4): 2244-2250.

5. Boehm AG, Weber A, Pillunat LE și colab. Tonometria dinamică a conturului în comparație cu măsurătorile intracamere IOP. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49: 2472-2477.

6. Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C. Evaluarea tonometrului conturului dinamic Pascal în monitorizarea presiunii intraoculare în ochii și ochii neoperiți după LASIK. J Cataract Refract Surg. 2004; 30 (4): 746-751.

Editorul secției Ronald L. Fellman, MD
• Specialist în glaucom, Glaucoma Associates din Texas, Dallas
• profesor asociat clinic emerit, Departamentul de
Oftalmologie, UT Southwestern Medical Center, Dallas
• (214) 360-0000; [email protected]
• interes financiar: niciunul nu a fost recunoscut

Editor secțiune Davinder S. Grover, MD, MPH
• Specialist în glaucom, Glaucoma Associates din Texas, Dallas
• instructor clinic, Departamentul de Oftalmologie, UT Southwestern Medical Center, Dallas
• [email protected]
• divulgarea financiară: consultant și vorbitor pentru Reichert

Dan Eisenberg, MD
• Specialist în glaucom, Shepherd Eye Center, Las Vegas
• [email protected]
• interes financiar: niciunul nu a fost recunoscut

Leonard K. Seibold, MD; Malik Y. Kahook, MD; și Jeffrey R. SooHoo, MD