Motohisa Kato, Shigetoyo Saji, Masayuki Kanematsu, Daizo Fukada, Kiichi Miya, Takao Umemoto, Katsuyuki Kunieda, Yasuyuki Sugiyama, Ikuhide Kuwahara, Kuniyasu Shimokawa, A Case of Liver Metastasis from as Colon Cancer Masverrading in Volume Clinical Oncology, 3, Iunie 1997, paginile 189–192, https://doi.org/10.1093/jjco/27.3.189

metastazare

Abstract

Economisirea focală în ficatul gras este o entitate bine recunoscută. Cu toate acestea, ocazional creează unele probleme în diagnosticul leziunilor de masă hepatică. Recent am experimentat un caz de metastazare hepatică de cancer de colon care a apărut ca o zonă hiperdensă în formă de pană pe CT neamplificată (tomografie computerizată). Alte tehnici de imagistică au demonstrat, de asemenea, o zonă în formă de pană, care a fost dificil de distins de simpla economisire focală în ficatul gras. Arteriografia CT și imaginile de rezonanță magnetică dinamică au fost utile pentru diagnosticarea acestei tumori metastatice. CT în timpul portografiei arteriale a arătat o zonă ischemică în formă de pană în segmentul anterior cauzată de blocarea venei portal intrahepatice. Descoperirile histologice au relevat în cele din urmă că tumoarea, un adenocarcinom, a fost înconjurată de țesut fibrotic care imita sparringul focal. Prezentăm caracteristicile radiologice ale acestui caz și discutăm cum să ajungem la un diagnostic corect.

Introducere

Ficatul gras difuz este o entitate bine recunoscută, care este ușor diagnosticată prin tomografie computerizată (CT) sau sonografie. Schimbarea grasă arată frecvent o distribuție neregulată, reflectând cel mai probabil diferențele regionale în perfuzie; în zonele cu un flux portal scăzut, tinde să se acumuleze mai puțină grăsime decât în ​​zonele mai bine perfuzate (1). Această afecțiune, numită economisire focală, poate apărea într-o varietate de modele. Diagnosticul leziunilor hepatice focale este, prin urmare, adesea dificil la pacienții cu infiltrare grasă. Recent am experimentat un caz de tumoră hepatică metastatică mascată ca o zonă în formă de pană de economisire focală într-un ficat gras.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 62 de ani, ușor obez, a fost trimis la noi pe 12 aprilie 1996 din cauza suspectării metastazării ficatului. El a fost supus sigmoidectomiei pentru adenocarcinomul bine diferențiat al colonului sigmoid la 2 septembrie 1993 în departamentul nostru. Scanarea CT preoperatorie și imagistica prin rezonanță magnetică (MR) în 1993 au arătat un ficat ușor gras și nici o metastază.

Conform examinării histologice a specimenelor rezecate ale colonului, tumora a invadat până la stratul subserosal și toate cele 24 de ganglioni limfatici dispăruți nu au cancer. Pacientul a fost urmărit la un alt spital și a fost trimis la noi din cauza descoperirilor CT anormale și a creșterii nivelului seric de CEA. La admitere, starea sa generală era bună. Inima și plămânii erau limpezi până la auscultare, iar palparea ficatului nu a evidențiat nicio anomalie. O hemoleucogramă completă la internare a arătat valori normale. Electroliții serici, azotul din uree din sânge, creatinina, glucoza, bilirubina totală, fosfataza alcalină, aspartatul aminotransferazei (AST), alanina aminotransferaza (ALT), leucina aminopeptidaza (LAP) și gama-glutamiltranspeptidaza (g-GTP) erau toate în limite normale. Nivelul albuminei serice a fost de 3,2 g/dl (în mod normal, 3,9-4,9 g/dl), iar nivelul de colinesterază 108 UI/l (185-430 UI/l). Nivelul CEA a fost de 15,1 ng/ml, iar antigenul cancerului de 19-9 (CA19-9), nivelul de 167,4 U/ml. O radiografie toracică la internare nu a prezentat nicio anomalie.

CT non-îmbunătățit a demonstrat un ficat gras asociat cu o zonă hiperdensă în formă de pană care a ocupat aproape tot segmentul anterior al lobului drept (Fig. 1); CT îmbunătățită nu s-a făcut. La sonografie, întregul ficat a prezentat o ecogenitate crescută, sugerând depunerea grăsimilor. O masă eliptică înconjurată de un halou a fost văzută în segmentul anterior al lobului drept, iar ecogenitatea sa internă a fost neregulată (Fig. 2). În ceea ce privește constatarea anormală în segmentul anterior, CT neamplificată a sugerat economisirea focală și sonografia a sugerat o tumoare metastatică. Prin urmare, au fost efectuate două examinări suplimentare pentru a distinge aceste două tipuri de leziuni.

CT neamplificată la admitere în 1996, care prezintă o zonă hiperdensă în formă de pană în segmentul anterior al lobului drept.

CT neamplificată la admitere în 1996, care prezintă o zonă hiperdensă în formă de pană în segmentul anterior al lobului drept.

Sonografia arată o masă eliptică înconjurată de un halou, indicat de pene albe, în segmentul anterior al lobului drept; ecogenitatea sa internă este neregulată.

Sonografia arată o masă eliptică înconjurată de un halou, indicat de pene albe, în segmentul anterior al lobului drept; ecogenitatea sa internă este neregulată.

(a) Imaginile MR ponderate T1 prezintă o zonă hipointensă în formă de pană, așa cum se vede pe CT neîmbunătățită (TR = 316, TE = 11). (b) Imaginile MR ponderate T2 prezintă o zonă hipointensă de formă neregulată în segmentul anterior (TR = 2000, TE = 80). (c) Imaginile MR cu fază opusă arată o zonă hiperintensă în ficatul complet hipointens (TR = 120, TE = 2.1). (d) Imaginile MR în fază arată o zonă hipointensă în ficatul complet hiperintens (TR = 120, TE = 4.2).

(a) Imaginile MR ponderate T1 prezintă o zonă hipointensă în formă de pană, așa cum se vede pe CT neîmbunătățită (TR = 316, TE = 11). (b) Imaginile MR ponderate T2 prezintă o zonă hipointensă de formă neregulată în segmentul anterior (TR = 2000, TE = 80). (c) Imaginile MR cu fază opusă arată o zonă hiperintensă în ficatul complet hipointens (TR = 120, TE = 2.1). (d) Imaginile MR în fază arată o zonă hipointensă în ficatul complet hiperintens (TR = 120, TE = 4.2).

(a) CT arteriogrofie dezvăluie îmbunătățirea neregulată a segmentului anterior, așa cum se vede pe imagistica RM dinamică. (b) CT în timpul portografiei arteriale arată în mod clar o zonă hipoteză în formă de pană în segmentul anterior, indicând ischemie, datorită blocajului venei portale intrahepatice.

(a) CT arteriogrofie dezvăluie îmbunătățirea neregulată a segmentului anterior, așa cum se vede pe imagistica RM dinamică. (b) CT în timpul portografiei arteriale arată în mod clar o zonă hipoteză în formă de pană în segmentul anterior, indicând ischemie, datorită blocajului venei portale intrahepatice.

La imagistica MR, imaginile ponderate T1 (Fig. 3) au arătat o zonă hipointensă în formă de pană, așa cum se vede pe CT neîmbunătățită, iar imaginile ponderate T2 (Fig. 3) au prezentat o zonă hippointensă de formă neregulată în segmentul anterior. Imaginile în fază opusă au arătat o zonă hiperintensă în ficatul complet hipointens (Fig. 3). În contrast, imaginile în fază au arătat o zonă hipointensă în ficatul complet hiperintens (Fig. 3). Deși aceste patru secvențe au sugerat economisirea focală, imaginile MR dinamice au arătat clar o îmbunătățire neregulată în zona anormală a segmentului anterior, sugerând o tumoare metastatică (imaginea nu este prezentată). Structuri normale de tip vas nu au fost observate în această zonă anormală.

Arteriogrifia CT (CTA) (Fig. 4) a dezvăluit o îmbunătățire neregulată în segmentul anterior, așa cum se vede pe imaginile MR dinamice. CT în timpul portografiei arteriale (CTAP) (Fig. 4) a arătat în mod clar o zonă hipotezică în formă de pană în segmentul anterior, sugerând ischemie în această zonă.

Pe baza acestor constatări, această leziune a fost puternic suspectată de a fi o tumoare metastatică asociată cu economisirea focală, iar o biopsie cu ac fin a fost efectuată sub îndrumare sonografică pe 22 mai 1996. Acest lucru a dovedit că leziunea a fost un adenocarcinom și s-a efectuat hepatectomie dreaptă la 4 iulie 1996. La intervenția chirurgicală, s-a constatat că tumora este expusă la suprafața segmentului anterior, adiacent nu venei hepatice medii, ci venei hepatice drepte. Observația macroscopică a specimenului rezecat în felii a arătat că tumora era eliptică și nu era încapsulată, măsurând 6,0 ​​x 5,5 x 5,0 cm. Examenul histologic a relevat că tumoarea, un adenocarcinom bine diferențiat, era înconjurată de țesut fibrotic și că acest țesut fibrotic conținea mai puține vacuole de grăsime decât restul parenchimului hepatic (Fig. 5).

Histopatologia tumorii hepatice rezecate. Țesutul hepatic conține un număr anormal de vacuole adipoase (stânga sus), în timp ce țesutul hepatic fibrotic adiacent adenocarcinomului bine diferențiat conține mai puține vacuole grase decât restul parenchimului hepatic.

Histopatologia tumorii hepatice rezecate. Țesutul hepatic conține un număr anormal de vacuole adipoase (stânga sus), în timp ce țesutul hepatic fibrotic adiacent adenocarcinomului bine diferențiat conține mai puține vacuole grase decât restul parenchimului hepatic.

După operație, pacientul a suferit de icter sever și hiperamoniemie. Mai mult, temperatura sa a crescut la 39 ° C în a 5-a zi postoperatorie, iar Staphylococcus aureus (MRSA) rezistent la meticilină a fost detectat în sângele său. Nivelul total al bilirubinei serice a crescut la 19,9 mg/dl în a 11-a zi postoperatorie. Au fost diagnosticate insuficiență hepatică postoperatorie și sepsis și s-a efectuat terapie intensivă, inclusiv schimb de plasmă și administrare de vancomicină. Nivelurile serice de bilirubină și amoniac s-au recuperat aproape la normal la aproximativ cinci săptămâni după operație și pacientul a fost externat în a 74-a zi postoperatorie.

Discuţie

Detectarea unei mase în ficatul gras poate fi dificilă prin CT. Infiltrarea grasă neregulată poate prezenta un aspect rotunjit sau bine circumscris și poate fi solitară sau multiplă, simulând mase hepatice (2-5). Pe de altă parte, economisirea focală într-un ficat cu grăsime difuză poate fi observată cel mai frecvent în jurul patului vezicii biliare, iar forma sa cea mai comună seamănă cu o pată, bandă sau inel (6). Cu toate acestea, poate apărea în alte părți ale ficatului și poate prezenta diverse forme, inclusiv o pană, așa cum sa văzut în cazul de față (7). Astfel de cazuri atipice pot simula neoplasme pe CT (1, 8-10). În schimb, s-a raportat că unele cazuri de mase hepatice adevărate imită infiltrarea grasă (11) sau economisirea focală (12).

Infiltrarea grasă focală crește ecogenitatea ficatului pe imaginile din SUA și produce atenuare scăzută pe imaginile CT. Economisirea focală prezintă modele oppsite în SUA și CT: ecogenitate scăzută pe imaginile din SUA și atenuare ridicată pe imaginile CT. La imaginile MR, zona grasă este hiperintensă la imaginile ponderate T1 și T2 (nu foarte mult la acestea din urmă). Deși secvențele MR standard sunt mai puțin utile pentru vizualizarea și caracterizarea infiltrării grase, imaginile cu schimbare chimică (imagini opuse și în fază) sunt destul de utile pentru descrierea distribuției grăsimilor și ajută la diagnosticarea infiltrării grase focale sau a economisirii (7). Onaya și colab. (12) au raportat că punctele de bază care sugerează prezența infiltrării grase sunt: ​​1, zona anormală nu prezintă un efect global de masă; 2, vasele sunt distribuite în mod normal și sunt evidente în zona anormală.

Prezentul caz a dezvăluit o zonă în formă de pană cu o delimitare aproape liniară și nu a arătat un efect de masă în secvența CT și MR neîmbunătățită, inclusiv imagini de schimbare chimică. Tehnicile de îmbunătățire a contrastului dinamic, CTA și imagistica MR dinamică, au arătat îmbunătățiri neregulate în zona anormală, ceea ce a indicat dispariția structurii normale a vasului și a fost destul de util pentru diagnosticarea tumorii metastatice. CTAP a arătat o zonă ischemică în formă de pană. S-a sugerat că tumoarea a cauzat această ischemie datorită blocajului venelor portal intrahepatic. Examenul patologic a relevat țesutul hepatic fibrotic adiacent tumorii; acest țesut fibrotic conținea mai puține vacuole grase decât restul parenchimului hepatic. S-a sugerat că acest țesut hepatic fibrotic corespundea zonei de economisire focală observată pe imaginile CT și RM. În concluzie, cazul de față a fost dificil de diagnosticat, deoarece tumora a fost ascunsă în zona de luptă focală, iar tehnicile de îmbunătățire a contrastului dinamic, inclusiv CTA, CTAP și RMN dinamic, au fost utile pentru diagnostic.