de Juan Camilo Barreto, MD; Michael G. Sarr, MD; și James M. Swain, MD

pacienții

Toti de la Divizia de Chirurgie Gastroenterologica si Generala, Clinica Mayo, Rochester, Minnesota.

Problema
Ciroza este o descoperire neașteptată în momentul intervenției chirurgicale bariatrice la aproximativ 1 până la 2% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice elective. Chirurgul se confruntă brusc cu mai multe întrebări care pot fi dificil de abordat în momentul unei operații bariatrice planificate, pacientul fiind deja sub anestezie generală. Ar fi potrivit să continuăm cu procedura bariatrică electivă planificată? Este necesar să luăm în considerare o alternativă diferită și, dacă da, care? Este prezentă hipertensiunea portală și, dacă da, este o contraindicație absolută să procedăm?

O situație diferită apare atunci când un pacient cu ciroză hepatică cunoscută se prezintă pentru o intervenție chirurgicală bariatrică. Ce tip de antrenament este necesar? În ce moment ar fi contraindicată o procedură bariatrică? Dar pacientul cu obezitate morbidă care este evaluat pentru un transplant de ficat?

Majoritatea pacienților cu obezitate complicată din punct de vedere medical (clasa III) au un anumit grad de boală a ficatului gras, așa-numita boală a ficatului gras non-alcoolic (NAFLD). NAFLD acoperă spectrul steatozei simple, steatohepatitei nealcoolice (NASH), care implică unele modificări necroinflamatorii și fibroză precoce, și a stabilit ciroza nealcoolică cu fibroză de punte, care reprezintă 20% din toți pacienții cu ciroză hepatică. [1] Prin urmare, există un grup substanțial în această populație de pacienți care ar beneficia de pierderea în greutate. Din păcate, datele din literatura de specialitate privind tratamentul pacienților cu obezitate extremă cu ciroză sunt rare și nu există dovezi puternice care să susțină o abordare specifică pentru aceștia.

Siguranța chirurgiei bariatrice în ciroză
Există dovezi că intervenția chirurgicală bariatrică poate fi efectuată în condiții de siguranță la pacienții selectați cu ciroză.

Brolin și colab. [2] au raportat experiența lor cu 125 de pacienți cu ciroză neașteptată descoperită în momentul operațiilor bariatrice elective în propria instituție și printr-un chestionar răspuns de 126 de chirurgi din întreaga lume. Procedura planificată a fost efectuată la 73 la sută dintre pacienți, nu a fost încercată la 14 la sută și a fost avortată la un moment dat în alte șase la sută. O biopsie hepatică a fost efectuată în 87 la sută din proceduri. Nu au existat decese intraoperatorii, dar au existat patru decese perioperatorii în primele 30 de zile (3,2%), inclusiv două cauzate de insuficiență hepatică. Nu au existat complicații majore la pacienții la care procedura planificată a fost întreruptă. Cu toate acestea, nici stadiul bolii hepatice și nici prezența hipertensiunii portale nu au fost menționate în articol. Deși tipul procedurii bariatrice efectuate de chirurgii care au răspuns la sondaj nu este menționat în rezultatele sondajului, în 59 la sută opinia a fost că o procedură restrictivă (gastroplastie cu bandă) a fost cea mai potrivită și cea mai sigură opțiune. Acești anchetatori au concluzionat că, în ciuda riscului mai mare la acești pacienți, se pare că procedurile bariatrice pot fi efectuate în condiții de siguranță la pacienții cu ciroză, dar o procedură restrictivă ar putea fi cea mai bună.

Dallal și colab. [3] și-au publicat experiența, identificând 30 de pacienți cu ciroză într-un grup de 2.119 (1,4%) pacienți bariatric. În 90 la sută din cazuri, diagnosticul a fost pus intraoperator. Tipurile de procedură au fost bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) la 27 de pacienți, gastrectomia cu mânecă (SG) la doi pacienți și un RYGB în etapă la un singur pacient. Nu au existat decese perioperatorii, conversii la laparotomie sau complicații legate de ficat. Toți pacienții au funcție sintetică normală și au fost clasa Child-Pugh A. Durata medie a spitalizării a fost de patru zile, iar complicațiile au apărut la nouă pacienți, inclusiv o scurgere anastomotică. Au descoperit o incidență mai mare a disfuncției renale tranzitorii (patru cazuri de necroză tubulară acută) și un potențial crescut de pierderi de sânge (media de 290 ml comparativ cu 115 ml în cohorta lor publicată anterior). Pierderea medie în exces în greutate (EWL) la urmărire a fost de 63% ± 15%. De remarcat, testele funcției hepatice (LFT) nu au fost nici sensibile, nici specifice, iar ultrasonografia și examenul fizic nu au fost fiabile pentru a diagnostica prezența cirozei la acești pacienți complet compensați preoperator.

Efectele chirurgiei bariatrice asupra steatozei, steatohepatitei și cirozei
Beneficiile asupra NAFLD derivate din pierderea în greutate și din modificările metabolice induse de chirurgia bariatrică au fost documentate pe scară largă. Pierderea în greutate inversează, în parte, sindromul metabolic, restabilind o mare parte din sensibilitatea la insulină și abrogând dislipidemia. [4-6] Mai mult, pierderea în greutate duce la îmbunătățirea steatozei și steatohepatitei și, deseori, la inversarea acesteia. Într-un raport de 36 de pacienți care au suferit plasarea laparoscopică a unei benzi gastrice reglabile, NASH a fost prezent la 18 pacienți în momentul intervenției chirurgicale și a persistat doar la patru pacienți după pierderea în greutate indusă de bandarea gastrică. Toți pacienții au avut îmbunătățiri majore în steatoza lobulară, modificări necroinflamatorii și fibroză. Înainte de bandaj, 18 pacienți aveau un scor de fibroză de două sau mai multe, comparativ cu doar trei pacienți cu o cantitate similară de fibroză la biopsia hepatică repetată la urmărire. [7] Aceste rezultate sunt și mai evidente după o ocolire gastrică, care poate reduce prevalența steatozei de la aproximativ 90 la sută înainte de intervenție chirurgicală până la trei procente după o ocolire gastrică reușită. [8]

Unele rapoarte au arătat chiar că chirurgia bariatrică poate inversa ciroza. Kral și colab. [9] și-au descris concluziile la 104 pacienți cărora li s-a efectuat biopsie hepatică repetată din mai multe motive după o schimbare duodenală anterioară/diversiune biliopancreatică (DS/BPD). Fibroza severă scăzuse la 28 de pacienți, iar 11 pacienți cu ciroză confirmată la momentul DS/BPD au prezentat fibroză scăzută și chiar dispariția nodulilor regenerativi și fibroza de punte. Pacienții care au avut fibroză persistentă sau înrăutățită după o intervenție chirurgicală bariatrică au avut alte cauze cunoscute ale afectării ficatului, cum ar fi consumul de alcool, hemosideroza sau boala biliară obstructivă.

Alte rapoarte au pus sub semnul întrebării rolul procedurilor malabsorptive în inducerea bolilor hepatice. În raportul lui Baltasar și colab., [10] 10 din 470 de pacienți care aveau DS/BPD au dezvoltat insuficiență hepatică semnificativă din punct de vedere clinic, inclusiv un deces din cauza insuficienței hepatice. Acești pacienți nu aveau nicio boală hepatică cunoscută preoperator, altele decât NAFLD. Au fost tratați cu suplimente enterale sau parenterale și toți pacienții, cu excepția unuia, au avut în cele din urmă un rezultat favorabil. Explicațiile posibile includ malnutriția proteinelor, deficiența factorilor hepatotrofi, creșterea excesivă a bacteriilor care provoacă endotoxine excesive și acumularea de acizi grași liberi. [11,12] Grupurile cu experiență extinsă în aceste proceduri de malabsorbție nu au raportat această complicație [13] sau au găsit doar creșteri tranzitorii ale enzimelor hepatice care se normalizează ulterior. [14]

Pe scurt, datele disponibile par să confirme că chirurgia bariatrică poate fi efectuată în condiții de siguranță la pacienții cu ciroză bine compensată; creșterea ușoară a riscului de complicații hepatice ar trebui să fie echilibrată de beneficiile potențiale ale pierderii în greutate și îmbunătățirii bolii hepatice grase. Există un risc potențial, deși rar, de insuficiență hepatică cu proceduri de malabsorbție.

Decizia tipului de procedură bariatrică atunci când ciroza este găsită intraoperator
Nu există date în literatură care să susțină, cu constatări obiective, orice procedură bariatrică specifică pentru pacienții cu ciroză. Prin urmare, următoarele recomandări se bazează exclusiv pe opiniile experților.

În prezent, patru proceduri bariatrice sunt efectuate cel mai frecvent la nivel mondial: RYGB, bandaj gastric reglabil laparoscopic (LAGB), DS/BPD și cea mai recent descrisă gastrectomie cu mânecă (SG), fie ca prima parte a unei proceduri etapizate, fie ca o soluție independentă [15, 16] Toate acestea sunt efectuate în mod obișnuit laparoscopic în majoritatea centrelor.

RYGB este cea mai larg acceptată procedură bariatrică din SUA. Siguranța și eficacitatea acestuia au fost analizate de mai mulți ani în mai multe rapoarte. [4, 5, 17, 18] În mâinile experimentate, RYGB poate fi efectuat rapid (12 mmHg (risc ridicat)

Pacienților cu hipertensiune portală ușoară li se poate oferi o procedură bariatrică restrictivă pe baza acelorași criterii menționate anterior. Un RYGB poate fi luat în considerare cu prudență, de asemenea, dacă beneficiile metabolice merită riscul de a avea un stomac inaccesibil, în cazul în care boala hepatică progresează și se dezvoltă sângerări gastrice varice.

La pacienții cu hipertensiune portală moderată, există posibilitatea de a oferi SG dacă pare sigur să o facă în momentul laparoscopiei. Majoritatea chirurgilor nu ar lua în considerare un RYGB în aceste circumstanțe din cauza stării avansate de ciroză și a posibilității de sângerare variceală.

Nu cunoaștem opțiuni chirurgicale bariatrice viabile pentru pacienții cu hipertensiune portală severă. La acei pacienți cu o funcție hepatică altfel păstrată, se poate lua în considerare plasarea șunturilor transjugulare, intrahepatice, porto-sistemice (TIPSS) pentru a scădea presiunea portală și apoi proceda la o procedură chirurgicală mai sigură, posibilă din punct de vedere tehnic. [25] Acești pacienți trebuie selectați cu atenție și trebuie tratați împreună cu echipele de transplant hepatic și hepatologie.

Concluzii
Ciroza nerecunoscută sau recunoscută nu este neapărat o contraindicație absolută pentru chirurgia bariatrică, cu condiția să existe o funcție hepatică bună și să nu existe dovezi de hipertensiune portală severă (presiunea portală corectată A. Baltasar spune:

Am făcut ieri un transplant de ficat la un pacient cu BPD/DS care a avut intervenții chirurgicale cu IMC-62 în urmă cu 16 luni și a scăzut la IMC-23.
Fără boală hepatică anterioară.
Orice comentarii?
Aveți vreun caz similar?
Am discutat despre această problemă cu Dr. Sarr.
Cu sinceritate
Din Alcoy, Spania

Mama mea are NASH. A intrat în operație bariatrică în urmă cu 3 ani și a fost imediat închisă în urma constatării cirozei. Nu este un candidat pentru transplant din cauza obezității sale și nimeni (localitatea Cleveland Ohio) nu va efectua chirurgie de by-pass gastric pentru pierderea în greutate pentru a fi inclusă pe lista de transplanturi. Este o situație fără câștig! Știe cineva despre vreun chirurg care dorește să se uite la acești pacienți fără speranță?

Sincer frustrat ... Karla Comp

Aș contacta medicii de la Centrul Khalili pentru Îngrijire Bariatrică. Mi-au operat prietenul care se afla în aceeași situație ca și mama ta. Merită o lovitură.

Am și NAFL ... la intrarea în Bypass gastric acum câțiva ani ... a fost închis din cauza cirozei ... Care sunt prognosticul de a avea operația acum ... și este oricine care o face să trăiască în zona Pittsbutgh ....

mulți simt că, dacă vi se oferă prognosticul de a pierde în greutate sau, în cele din urmă, de a muri, intervenția chirurgicală bariatrică nu ar trebui considerată așa cum sa menționat. Pacienții care privesc chirurgia bariatrică ca un mijloc de a intra pe o listă de transplant ar trebui să evalueze cu adevărat ceea ce fac. Chirurgia bariatrică nu este o soluție rapidă pentru pierderea în greutate. Nu trebuie utilizat în acest mod.