Pe măsură ce modelele de plată se schimbă, codificarea diagnosticului este mai importantă ca niciodată. Iată cum să vă asigurați că codurile dvs. surprind gravitatea bolii pacienților dvs.

pregătit

Fam Pract Manag. 2018 mar-apr; 25 (2): 21-25.

Divulgarea autorului: nu au fost divulgate afiliații financiare relevante.

Secțiuni articol

  • Introducere
  • CUM FUNCȚIONEAZĂ AJUSTAREA RISCURILOR
  • CODIFICAREA DIAGNOSTICULUI PENTRU RISC
  • CONDIȚII COMUNE ȘI CUM SĂ LE CODEZI
  • BARIERE ȘI IMPLICAȚII FINANCIARE
  • Referințe

Pe măsură ce medicii de familie și angajatorii lor încheie contracte bazate pe riscuri cu plătitorii și se alătură organizațiilor de îngrijire responsabilă (ACO), ei constată tot mai mult că plata depinde de mai mult decât codurile CPT și ICD-10 din revendicările lor. Starea de sănătate a pacientului este unul dintre mai mulți factori, inclusiv costul, utilizarea și satisfacția pacientului, care determină noi modele de plată a medicului. Pentru a cuantifica severitatea bolii panourilor de pacienți, codurile ierarhice de condiții (HCC), utilizate de mult timp de Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid pentru a prezice costurile și a stabili ratele Medicare Advantage, utilizează mai mult.

Medicii de familie nu trebuie să învețe toate detaliile HCC-urilor. Cu toate acestea, înțelegerea câtorva concepte simple și selectarea codurilor ICD-10 care sunt mapate la HCC vor contribui la o imagine mai precisă a stării de sănătate a pacientului și, într-un număr tot mai mare de aranjamente de practică, vor avea un efect pozitiv asupra plății.

PUNCTE CHEIE

Codurile ICD-10 mapate la categoria de condiții ierarhice (HCC) sunt utilizate pentru a determina gravitatea bolii grupurilor de pacienți.

Noile modele de plată includ factori de ajustare a riscului pentru starea de sănătate a pacientului.

Medicii trebuie să raporteze nu numai codurile de diagnostic care descriu de ce a fost văzut un pacient, ci și orice coduri de diagnostic asociate cu afecțiuni cronice care afectează opțiunile de tratament.

Scorurile de risc ale pacienților sunt resetate în fiecare an, astfel încât medicii ar trebui să codifice în mod cuprinzător condițiile cronice la vizitele anuale.

CUM FUNCȚIONEAZĂ AJUSTAREA RISCURILOR

  • Abstract
  • CUM FUNCȚIONEAZĂ AJUSTAREA RISCURILOR
  • CODIFICAREA DIAGNOSTICULUI PENTRU RISC
  • CONDIȚII COMUNE ȘI CUM SĂ LE CODEZI
  • BARIERE ȘI IMPLICAȚII FINANCIARE
  • Referințe

În primul rând, poate fi util să examinați pe scurt legătura dintre codare, ajustarea riscului și plată. Modelele de ajustare a riscurilor atribuie fiecărui pacient un scor de risc pe baza datelor demografice și a stării de sănătate. Variabilele demografice pot include vârsta, sexul, eligibilitatea dublă Medicare/Medicaid, indiferent dacă pacientul locuiește acasă sau într-o instituție și dacă pacientul are boală renală în stadiu final. Starea de sănătate se bazează pe codurile de diagnostic prezentate pentru cererile de admitere internă, ambulatorie și profesională într-un an calendaristic. Anumite coduri de diagnostic corespund grupurilor de boli (HCC). Demografia și HCC sunt ponderate și utilizate pentru a calcula un scor al factorului de ajustare a riscului (RAF).

Scorul de risc este resetat în fiecare an contractual pentru pacienți individuali și numai diagnosticările raportate în acel an sunt utilizate pentru a calcula scorul. Reclamațiile individuale sunt plătite la rata contractată, dar plătitorii folosesc scorul de risc global al grupului pentru a calcula ratele de plată viitoare și bonusurile. (Pentru mai multe informații, consultați „Codificarea HCC, ajustarea riscurilor și venitul medicului: ceea ce trebuie să știți”, FPM, septembrie/octombrie 2016.)

CODIFICAREA DIAGNOSTICULUI PENTRU RISC

  • Abstract
  • CUM FUNCȚIONEAZĂ AJUSTAREA RISCURILOR
  • CODIFICAREA DIAGNOSTICULUI PENTRU RISC
  • CONDIȚII COMUNE ȘI CUM SĂ LE CODEZI
  • BARIERE ȘI IMPLICAȚII FINANCIARE
  • Referințe

Codificarea diagnosticului specific și sistematic este fundamentul unei ajustări precise a riscului. Există trei concepte cheie pe care medicii de familie trebuie să le aibă în vedere.

1. Selectați nu numai codurile de diagnostic care descriu de ce a fost văzut pacientul, ci și codurile pentru orice afecțiuni cronice care au afectat opțiunile de tratament. Luați în considerare aceste exemple:

Un pacient cu diabet prezintă iedera otrăvitoare severă. Medicul discută diabetul cu pacientul pentru a decide dacă se utilizează prednison și îl documentează în evaluare. Medicul trebuie să raporteze iedera otrăvitoare în primul rând și diabetul în al doilea rând.

Un pacient urmat de nefrologie pentru boli renale cronice (CKD) este văzut de medicul său de familie pentru hipertensiune, care nu este bine controlată. Medicul ia în considerare și documentează CKD la selectarea tratamentului cu hipertensiune și trebuie să raporteze hipertensiunea în primul rând și CKD în al doilea rând.

Un pacient cu multiple boli cronice se prezintă la un examen anual. Medicul examinează și documentează starea bolilor cronice tratate în cadrul cabinetului și de către alți furnizori.

Medicul trebuie să documenteze starea fiecărei afecțiuni cronice raportate. Chiar dacă starea nu s-a schimbat, este important să transmiteți că codul pe care îl raportați este pentru un diagnostic activ.

2. Dacă un pacient are o afecțiune cronică gravă, cu o manifestare sau o complicație care are propriul cod, utilizați acel cod mai degrabă decât un cod nespecificat. De exemplu, ați codifica „Diabetul de tip 2 cu retinopatie” în loc de „Diabetul de tip 2, necomplicat” sau „Varicele cu inflamație sau ulcer”, mai degrabă decât „Varicele, nespecificate”.

3. Raportați anual codurile de diagnostic. Deoarece scorurile de risc se resetează în fiecare an, trebuie să raportați aceste diagnostice în fiecare an, în mod ideal prima dată când vedeți pacientul în anul calendaristic. Rețineți că unele „coduri de stare” au, de asemenea, un factor de ajustare a riscului sau ponderea HCC. (A se vedea „Coduri de stare care contribuie la evaluarea riscurilor.”) Raportarea acestor coduri la examenul anual al pacientului este o modalitate bună de a vă asigura că sunt capturate.