Shannon M Palermo

1 Specialiști veterinari și servicii de urgență, Rochester, NY, SUA

Ashleigh W Newman

2 Colegiul de Medicină Veterinară, Universitatea Cornell, Ithaca, NY, SUA

Michael W Koch

1 Specialiști veterinari și servicii de urgență, Rochester, NY, SUA

Abstract

Rezumatul cazului

O pisică domestică de 3 ani, castrată, cu păr scurt, a fost prezentată pentru vărsături, inapetență și icter. Rezultatele biochimice și descoperirile ultrasonografice au fost în concordanță cu colestaza și posibila obstrucție biliară. Un diagnostic de colecistită Candida albicans cu hepatită asociată a fost pus în urma examinării citologice și a culturii fungice. Hiperbilirubinemia progresivă și encefalopatia hepatică au fost în cele din urmă fatale.

Relevanță și informații noi

Din câte știm, acesta este primul raport de candidoză biliară diagnosticat prin examinarea citologică a unei probe de colecistocenteză la un animal domestic fără dovezi de imunodeficiență. În plus, acesta este primul caz raportat de colecistită fungică cu sindrom de bilă albă asociată datorită colestazei obstructive, fără o mucocelă a vezicii biliare vizibile.

Introducere

Speciile de candide sunt flora normală a tractului digestiv, respirator superior și urogenital inferior al oamenilor și animalelor din întreaga lume. În timp ce infecția a fost raportată la om ca urmare a perturbării barierei mucoasei, creșterea excesivă și imunosupresia indusă de antibiotice, infecția primară și complicațiile secundare au fost rareori raportate la pisici și câini. 1 –4

Mecanismele prin care speciile Candida aderă și colonizează suprafețele mucoasei au fost bine descrise; Cu toate acestea, pentru a provoca boli, mecanismele normale de apărare a gazdei trebuie afectate. Condițiile gazdei care cresc riscul candidozei sistemice includ terapia cu glucocorticoizi anterioară, terapia cu antibiotice, ulcerarea gastrointestinală asociată cu terapia anterioară antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), medicamentele imunosupresoare, cateterele intravenoase sau intravenoase, cateterele urinare și diabetul zaharat. 2 –4 Cazurile raportate de candidoză la câini și pisici imunocompromiși au implicat tractul urinar inferior și cavitatea peritoneală, 2,3 și, mai recent, tractul gastro-intestinal al unei pisici imunocompetente. 5 Acest raport de caz detaliază primul caz cunoscut de colecistită Candida albicans la o pisică fără dovezi de imunodeficiență.

Descrierea cazului

O pisică domestică de 3 ani, castrată, cu păr scurt, a fost trimisă la instituția noastră pentru investigarea cauzei apariției acute a icterului. Pacientul nu ar fi avut antecedente medicale semnificative, a fost anterior retrovirus negativ și a trăit atât în ​​interior, cât și în aer liber. Pisica era la curent cu vaccinările, dar nu primea niciun fel de viermi cardiaci, purici sau prevenituri pentru căpușe. În prezentarea de 24 de ore anterioară, pacientul a dezvoltat vărsături acute, inapetență, letargie și icter. La prezentare, pacientul a avut o mențiune plictisitoare, dar a răspuns la stimuli și a avut parametri vitali normali.

O hemogramă completă (CELL-DYN 3500; Abbott Diagnostics) nu a fost remarcabilă. Un grup de chimie serică (AU480; Beckman Coulter) și analiza urinei (VetStix 11) au relevat o hiperbilirubinemie marcată (12,2 mg/dL; interval de referință [RI] 0-0,9 mg/dL) cu bilirubinurie (6 mg/dL), alcaline moderat crescute activitatea fosfatazei (ALP) (205 U/L [RI 0-60 U/L]) și hipercolesterolemie moderată (337 mg/dl [RI 80-250 mg/dl]) indicativă a colestazei. Au existat dovezi ale unei leziuni hepatocelulare, dată fiind activitatea marcat crescută a alaninei aminotransferazei (ALT) (1863 U/L [RI 0-100U/L]) și a crescut moderat activitatea aspartatului aminotransferazei (AST) (586 U/L [RI 0-60 ) U/L]). A existat o hiponatremie ușoară (144 mEq/L [RI 148-160 mEq/L]) cu o hipocloremie moderată disproporționată (104 mmol/L [RI 115-126 mmol/L]) indicativă a pierderilor de lichide și a unei alcaloze metabolice hipocloremice, care a fost atribuită vărsăturilor pacientului. Un panou de coagulare (Amelung KC4A; Sigma Diagnostics) a dezvăluit un timp de tromboplastină parțială ușor prelungit (23,3 s [RI 10-17 s]) și un timp normal de protrombină. Evaluarea serologică a virusului imunodeficienței feline (FIV) și a virusului leucemiei feline (FeLV) au fost negative (SNAP FIV/FeLV/HW Triple Test; IDEXX).

Ecografia abdominală inițială a fost efectuată în decurs de 24 de ore de la internare și a relevat un material anecoic-hiperecogen organizat variabil în lumenul vezicii biliare (Figura 1). Calea căii biliare comune nu a putut fi urmată până la papila duodenală din cauza interferenței cauzate de umbrirea gazelor gastro-intestinale, precum și a inflamației mezenterului înconjurător, rezultând atenuarea fasciculului ultrasunet. Membrul stâng al pancreasului era hipoecogen, cu grăsime hiperecogenă adiacentă. Nu s-a observat nici o revărsare sau gaz liber, iar restul abdomenului a fost de neuitat. Radiografiile toracice erau în limite normale.

colecistita

Imagine reprezentativă cu ultrasunete a resturilor hiperecogene și anecogene organizate variabil în lumenul vezicii biliare (GB)

Pacientul a început tratament antimicrobian constând în ampicilină sulbactam (22 mg/kg IV q8h [Unasyn; Pfizer]) și enrofloxacină (5 mg/kg IV q24h [Baytril; Bayer DVM]), precum și ondansetron (0,5 mg/kg IV q12h [(Ondansetron Accord; Accord Healthcare]) pentru suport antiemetic. Buprenorfină (0,01 mg/kg IV q8-12h [Buprenex (clorhidrat de buprenorfină) injectabil; Fresenius Kabi SUA]) a fost de asemenea adăugată pentru analgezie. La patruzeci și opt de ore de la prezentarea inițială, hiperbilirubinemia pacientului s-a înrăutățit (23 mg/dL); cu toate acestea, s-a observat o îmbunătățire clinică, deoarece pacientul părea mai luminos, confortabil la palparea abdominală și mânca bine. A fost recomandată continuarea spitalizării; cu toate acestea, proprietarii au ales să ducă pacientul acasă pentru o monitorizare continuă.

Două zile mai târziu, pacientul a fost prezentat din nou pentru efectuarea repetată a sângelui și evaluarea pentru anorexie. Un grup de chimie serică a dezvăluit hiperbilirubinemie progresivă (26,4 mg/dL) și o alcooloză metabolică hipocloremică agravată (clorură 99 mmol/l, sodiu 143 mEq/l) și hipokaliemie (3,2 mEq/L [RI 3,5-5,5 mEq/L]), probabil din cauza anorexiei. Repetarea ultrasunetelor abdominale a dezvăluit în principal material organizat hiperecogen împotriva unei interfețe de conținut anecogen în lumenul vezicii biliare (Figura 1). Canalul chistic a fost dilatat anormal la 2,9 mm, iar canalul biliar comun a fost sinuos și dificil de urmat. Porțiunea distală a căii biliare comune a măsurat 5,0 mm la terminarea sa, unde diametrul normal al căii biliare comune feline este de 6 Modificările pancreatice observate anterior s-au rezolvat.

A doua zi pacientul a fost sedat cu butorfanol (0,2 mg/kg IV [Dolorex; Merck Animal Health]) și propofol (5 ml/kg IV [PropoThesia; Henry Schein Animal Health]), iar anestezia generală a fost menținută cu izofluran și oxigen . Aspiratele hepatice ghidate cu ultrasunete și colecistocenteza au fost efectuate folosind un ac de 22 G 1 ½ inch, urmat de plasarea tubului de esofagostomie (e-tube) (14 Fr Mila). Lichidul obținut din colecistocenteză a fost grosolan alb și opac. Plasarea tubului de esofagostomie a avut loc fără incidente, iar pacientul a început cu o treime din necesarul său de energie de repaus prin e-tub cu Clinicare Nutritional Support (Abbott). A doua zi dimineață a fost descoperit un nematod de tip necunoscut (presupuse specii de Ollanulus tricuspis sau Physaloptera) în lumenul e-tubului. O probă fecală nu a putut fi obținută pentru evaluarea parazitară, iar pacientul a fost externat cu un curs de 3 zile de fenbendazol (Panacur; Merck).

Frotiul colorat al lui Wright obținut din colecistocenteză nu avea aspectul citologic tipic al bilei, care este în mod normal celular până la slab celular, cu un fundal violet/gri granular-amorf. 7,8 În schimb, fundalul avea o calitate proteică-mucoasă tulbure, cu o cantitate moderată de sânge. Leucocitele formate în principal din neutrofile ușor degenerate au apărut crescute față de contribuția așteptată din sânge. Un număr redus de organisme de drojdie de culoare albastru-rotund până la oval, de aproximativ 2 x 5-7 µm, cu un halou subțire limpede, au fost prezente extracelular și rareori fagocitate în neutrofile (Figura 2a, b). Nu s-au observat pseudohife sau forme hifale. Nu au fost prezente celule epiteliale biliare. Neutrofilele rare păreau să conțină material albastru fagocitat, sugestiv pentru mucină (Figura 2c). Interpretarea citologică a fost o inflamație supurativă ușoară cu organisme de drojdie intralesională. Aspectul morfologic al organismelor de drojdie a fost sugestiv pentru speciile Candida, iar cultura fungică a fost recomandată pentru confirmare.

Imagine reprezentativă a unui frotiu direct de lichid obținut dintr-o colecistocenteză. (a) Neutrofile ușor degenerate cu două organisme extracelulare rotunde-ovale, de aproximativ 2 x 5-7 µm, drojdie albastru-profund, cu un halou clar subțire. (b) Neutrofile ușor degenerate care conțin un organism de drojdie fagocitată. Aspectul morfologic al organismelor de drojdie a fost sugestiv pentru speciile Candida, care a fost confirmat ulterior pe cultura fungică. (c) Neutrofile nedegenerate care conțin material albastru amorf fagocitat, sugestiv pentru mucină. Pata lui Wright, obiectiv X 100, bară = 20 µm

Imagine reprezentativă dintr-un aspirat cu ac fin al ficatului. Un singur grup uniform de celule epiteliale columnare cuboidale până la mici, interpretat ca origine biliară. Rețineți materialul amorf, albastru pal, interpretat ca mucină, în citoplasma celulelor. Acest material nu este o constatare normală în epiteliul biliar văzut ca o constatare incidentală la aspirații hepatici și sugerează o producție excesivă de mucus și/sau inscripție. Pata Wright, obiectiv X 50, bară = 50 µm

Imagine reprezentativă dintr-un aspirat cu ac fin al ficatului. Hepatocitele și numărul crescut de neutrofile nedegenerate sunt prinse în fluxuri libere și spirale strânse de material mucinos palid până la albastru închis. Acest material mucinic este o constatare anormală la aspirații hepatici și a sugerat „bilă albă”, așa cum se poate observa cu mucocelele din vezica biliară. Se observă că hepatocitele prezintă anizocitoză moderată și anizocarioză și bazofilie citoplasmatică crescută, interpretată ca un răspuns regenerativ la inflamație. Un număr scăzut de vacuole discrete clare, în concordanță cu lipidele, sunt, de asemenea, vizibile în hepatocite. Pata Wright, obiectiv X 50, bară = 50 µm

Interpretarea citologică a fost inflamația mixtă ușoară până la moderată (neutrofile, limfocite, celule plasmatice și macrofage), acumularea ușoară de lipide și hiperplazia biliară probabilă. În timp ce un adenom biliar, cistadenom sau un carcinom bine diferențiat nu a putut fi exclus, acest lucru a fost considerat puțin probabil dat fiind lipsa leziunilor nodulare și/sau de masă raportate în ficat. Hiperplazia biliară a fost favorizată, având în vedere aspectul lor bine diferențiat și prezența concomitentă a inflamației. 9 Atipia citologică observată în hepatocite a fost interpretată ca reactivă, probabil reprezentativă a unui răspuns regenerativ în ficat secundar inflamației prezente. Materialul mucoid abundent din eșantion este o constatare anormală pentru aspirații hepatici și a fost crescută posibilitatea „bilei albe”, așa cum sa raportat cu mucocelele vezicii biliare și obstrucția biliară extrahepatică. 10.11 Examinarea histopatologică a fost recomandată pentru confirmarea acestor constatări.

Pacientul a continuat să tolereze bine alimentările cu e-tub, dar a început să scadă sistemic. La zece zile după prezentarea inițială, sa constatat că pisica a fost obtundată și hipotensivă (tensiunea arterială sistolică 40-96 mmHg). Revizuirea volumului celulelor ambalate a evidențiat o anemie (20% [RI 24-45%]), iar verificarea chimică a evidențiat o hiperbilirubinemie progresivă (33,8 mg/dL) și creșteri persistente ale enzimelor hepatice (ALT 1486 U/L, AST 663 U/L, gamma-glutamil transferază 17 U/L, ALP 241 U/L). A existat, de asemenea, o hiperamoniemie ușoară, recent documentată (128 µmol/l [RI 0-100 µmol/l]), care, împreună cu prezentarea clinică și rezultatele chimice, a susținut encefalopatia hepatică. Repetarea colecistocentezei ghidate cu ultrasunete a fost efectuată fără sedare folosind un ac de 22 G, 1 ½ inch pentru a obține o probă pentru cultura fungică. Mai târziu în acea seară, pacientul a suferit un stop cardiorespirator. Cultura fungică a crescut un izolat de C albicans (Cornell University Animal Health Diagnostic Center).

Discuţie

Din câte știm, acesta reprezintă primul raport de candidoză biliară la un animal însoțitor. Nu au existat dovezi de imunodeficiență, pacientul a fost retrovirus negativ și nu a fost identificată nici o cauză care să conducă la infecția cu candidoză. Din punct de vedere istoric, pacientul a fost sănătos din punct de vedere sistemic până la 24 de ore înainte de prezentare, făcând puțin probabilă o stare predispozantă nedetectată. Pisicii nu avea, de asemenea, antecedente de administrare de antibiotice, AINS sau glucocorticoizi. În timp ce un nematod a fost descoperit în lumenul tubului de esofagostomie, o evaluare fecală nu a putut fi efectuată pentru a identifica o infecție parazitară. Nu este clar dacă acest lucru ar fi putut fi sau nu o constatare incidentală pentru pacient sau ar fi reprezentat o boală gastro-intestinală de bază.

Cauzele posibile ale candidozei pacientului includ disbioza intestinală și refluxul biliar al conținutului intestinal. Similar cu patogeneza colangitei bacteriene, este posibil ca candidei intestinale comensale să i se permită refluxul prin conducta biliară comună și colonizarea vezicii biliare a pacientului. Unice anatomiei feline, canalul biliar comun și canalul pancreatic se unesc înainte de golirea în duoden la papila duodenală majoră. 12 În plus, funcția afectată a barierei intestinale poate duce și la translocarea bacteriilor enterice către pancreas și ficat. 13 Acest lucru a fost susținut în mai multe studii care utilizează atât culturi bacteriene, cât și fluorescență hibridizare in situ pentru a detecta bacteriile enterice în pancreas, ficat și bilă la pisici cu colangită sau colangiohepatită. 14-16 În comparație cu câinii, pisicile au, de asemenea, un număr mai mare de bacterii duodenale, care ar putea acționa pentru a predispune în continuare pacienții felini la reflux și colangită. 17 Nematodul presupus descoperit în lumenul e-tubului pacientului poate fi acționat și ca factor de risc pentru refluxul biliar și candidoză biliară ulterioară.

Speciile candida pot forma hife, care acționează ca un factor de virulență asociat cu infecția, permițând invazia celulelor epiteliale, ceea ce duce la deteriorarea țesuturilor. 18 În plus, s-a demonstrat că prezența acizilor biliari favorizează virulența candidei. 19 Virulența speciilor Candida poate fi, de asemenea, crescută în cazurile de flux biliar modificat și, în special, în cazul proceselor de boală obstructivă. De asemenea, este posibil ca resturile de organizare a vezicii biliare să fi reprezentat o mucocelă în curs de dezvoltare, susținută de apariția anormală a fluidului biliar la aspirație. Sindromul bilei albe a fost raportat la pacienții cu obstrucție a căilor biliare extrahepatice, la care epiteliul biliar continuă să secrete mucus în ciuda fluxului biliar stagnant, din cauza unei obstrucții la nivelul canalului chistic. 20.21 La om, prezența bilei albe a fost asociată cu un timp de supraviețuire mai scurt pentru pacienții cu icter malign. 22 Deși mucocelele sunt rareori raportate la pisici, 23-25 ​​formarea precoce a mucocelului care provoacă o obstrucție biliară ar fi putut duce la colestază și invazia oportunistă a speciilor Candida din tractul intestinal la pacientul raportat aici.

Concluzii

Descriem primul raport de candidoză biliară la un animal domestic, precum și primul caz raportat de colecistită fungică cu sindrom de bilă albă asociată din cauza colestazei obstructive. Acest caz evidențiază importanța efectuării colecistocentezei pentru examenul citologic la pacienții cu hiperbilirubinemie și colestază, mai ales dacă tratamentul cu antibiotice empirice a eșuat. În plus, în timp ce candidoza a fost bine documentată la pacienții imunocompromiși, acest caz ridică suspiciuni pentru rolul agentului patogen în procesele de boală primară.

Note de subsol

Admis: 29 aprilie 2019

Conflict de interese: Autorii nu au declarat potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

Finanțarea: Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

Aprobare etică: Această lucrare a implicat utilizarea unui animal deținut doar de client și a urmat standarde înalte recunoscute la nivel internațional („cele mai bune practici”) de îngrijire individuală a pacientului clinic veterinar. Prin urmare, nu era necesară aprobarea etică a unui comitet.

Consimțământ informat: Pentru orice animale sau oameni identificabili individual în cadrul acestei publicații, a fost obținut consimțământul informat pentru utilizarea lor în publicație (verbală sau scrisă) de la persoanele implicate.