Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

bibliotecă

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Leela Sharath Pillarisetty; Ashish Sharma .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 23 iunie 2020 .

Introducere

Colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) este o afecțiune hepatică la sfârșitul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de colestază obstetrică (OC) și se caracterizează prin prurit cu acizi biliari serici crescuți și alte teste ale funcției hepatice. Fiziopatologia ICP nu este încă pe deplin înțeleasă. Simptomele și anomalia biochimică se rezolvă rapid după naștere. ICP este asociat cu un risc crescut de rezultate obstetricale adverse, care include nașterea mortală, sindromul de detresă respiratorie, trecerea meconiului și asfixierea fetală. [1] Această activitate va acoperi prezentarea clinică, diagnosticul și gestionarea acestei afecțiuni.

Etiologie

Rolul hormonilor de reproducere în dezvoltarea ICP a apărut, de asemenea, în mai multe studii. Multe studii au arătat o asociere a nivelurilor ridicate de afecțiuni ale estrogenului, cum ar fi sarcina multitonală, efectul de hiperstimulare ovariană și prezentarea tardivă a ICP în al doilea trimestru. [11] ICP apare de obicei la sfârșitul celui de-al doilea trimestru, când nivelurile de estrogen sunt cele mai ridicate în timpul sarcinii. ICP prezintă caracteristici similare observate la femeile care iau pilule contraceptive cu un conținut ridicat de estrogen. [12] Nivelurile ridicate de estrogen în circulație pot induce colestaza la femeile predispuse genetic în ICP. [12] Rolul progesteronului este doar parțial evident; cu toate acestea, studii recente, inclusiv unele studii de model pe animale, au demonstrat că metaboliții sulfatati cu progesteron sunt agoniști parțiali ai receptorului farnesoid X FXR (numit și receptor de acid biliar). [13] Metaboliții sulfat de progesteron modifică sistemul de transport hepatobiliar prin afectarea funcționării receptorului principal al acidului biliar hepatic. [13]

Factorii de mediu și sezonieri s-au corelat și cu ICP. ICP se remarcă a fi mai răspândit la femeile cu un nivel scăzut de seleniu și vitamina D. Este de asemenea frecvent în unele țări în ierni când seleniul și vitamina D pot fi scăzute. [14] [12] [15]

Boala hepatică cronică corelată cu ICP; cu toate acestea, nu este încă clar dacă bolile hepatice cronice contribuie la dezvoltarea ICP sau sunt relevate de sarcină. [16]

Epidemiologie

Colestaza intrahepatică a sarcinii este cea mai frecventă boală hepatică legată de sarcină. [17] Incidența și prevalența ICP variază în funcție de etnie și distribuție geografică. Rata incidenței ICP este cuprinsă între 0,2 și 2% din sarcini. [1] Este mai frecventă în continentele sud-americane și nord-europene. Cercetările au descris ICP în 0,2 până la 0,3% din sarcinile din SUA. [18] O incidență mai mare a ICP este observabilă cu un istoric anterior de ICP, boli hepatice cronice, hepatită cronică C, sarcină multifetală și vârstă maternă avansată. [19] [15] Rata de recurență a ICP în sarcinile ulterioare este ridicată (60-70%). [20] Turunen K și colab. a efectuat un sondaj la 544 de foști pacienți cu ICP și 1235 de controale care au arătat 12,8% dintre mame (probabilitate de 9,2), 15,9% dintre surori (probabilitate de 5,3) și 10,3% dintre fiice (probabilitate de 4,8) dintre femeile cu antecedente de ICP disfuncție hepatică în timpul sarcinii. În mod similar, estimările pentru riscul relativ pentru frații femeilor afectate au fost de 12% într-un alt studiu. [21] [2]

Fiziopatologie

Susceptibilitatea genetică și hormonii de reproducere, în special estrogenul, sunt principalii factori care contribuie la dezvoltarea colestazei intrahepatice a sarcinii. Vezi detalii în secțiunea de etiologie. Estrogenul reduce expresia receptorilor de acid biliar hepatic nuclear și a proteinelor de transport canalicular biliar hepatic la femeile susceptibile genetic, cauzând afectarea homeostaziei hepatice a acidului biliar și nivelurile crescute ulterioare de acizi biliari. [13] Reglarea descendentă a expresiei placentare a transportorilor de acid biliar anion organic care transportă polipeptidele OATP1A2 și OATP1B3 în placenta ICP într-un raport indică, de asemenea, un rol în fiziopatologie. [22]

Histopatologie

Histopatologia arată extinderea canaliculilor biliari cu dopuri biliare în hepatocite și canaliculi în zona predominant 3 și colestază centrilobulară cu inflamație. [23] [20] Biopsia hepatică este rareori o cerință pentru diagnosticarea colestazei intrahepatice a sarcinii.

Istorie și fizică

Clasic, colestaza intrahepatică a sarcinii se prezintă la sfârșitul celui de-al doilea trimestru până la începutul celui de-al treilea trimestru. Cea mai frecventă plângere este pruritul intens generalizat, care începe de obicei după a 30-a săptămână de sarcină. Pruritul poate fi mai frecvent la palme și tălpi și este de obicei mai rău noaptea. Pot fi prezente și alte simptome ale colestazei, cum ar fi greață, anorexie, oboseală, durere în cadranul superior drept, urină închisă la culoare și scaun palid. Icterul clinic este rar, dar poate fi prezent la 14-25% dintre pacienți după 1 până la 4 săptămâni de la debutul pruritului. [24] Unii pacienți se plâng, de asemenea, de insomnie secundară pruritei. În general, examinarea fizică nu este remarcabilă, cu excepția semnelor de zgârieturi pe piele din prurit. Prurita este un simptom cardinal al ICP și poate preceda anomalii biochimice. La pacienții supuși fertilizării vitro, hiperstimularea ovariană poate provoca simptome tranzitorii în primul trimestru comparativ cu simptomele persistente în al doilea și al treilea trimestru în ICP. [11] Istoricul familial de disfuncții hepatice în timpul sarcinii la alte rude de sex feminin necesită includere datorită rolului geneticii în fiziopatologie.

Evaluare

Kremer și colab., În studiul său de model animal, a constatat că autotaxina, enzima serică care transformă lizofosfatidilcolina în LPA, care este pruritogenă, a fost semnificativ crescută la pacienții cu ICP comparativ cu martorii gravidați și la pacienții colestatici cu versus fără prurit. [28] Kremer și colab., În celălalt studiu al său, care a inclus 145 de femei, a raportat, de asemenea, că activitatea crescută a autotaxinei serice reprezintă un marker diagnostic extrem de sensibil, specific și robust al ICP, distingând ICP de alte tulburări pruriginoase ale sarcinii și bolile hepatice legate de sarcină. . Sarcina și contracepția orală cresc autotaxina serică într-o măsură mult mai mică decât ICP. [29] Autotaxina serică poate fi utilizată ca test util în excluderea altor cauze ale pruritului și a nivelurilor crescute de acid biliar.

Tratament/Management

Odată confirmat diagnosticul de colestază intrahepatică a sarcinii, este necesar un tratament imediat, iar obiectivul principal al terapiei este de a reduce riscul de morbiditate și mortalitate perinatală și de a atenua simptomele materne.

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) este medicamentul ales pentru tratamentul ICP. [30] Doza inițială inițială de UDCA nu este bine stabilită, dar este rezonabil să începeți cu 300 mg BID și poate fi crescută la 300 mg de trei ori pe zi până la naștere. De obicei, simptomele materne se vor atenua în aproximativ două săptămâni, iar nivelurile de acid biliar vor scădea în două până la trei săptămâni. Dacă nu există nicio îmbunătățire a simptomelor sau a nivelurilor de acid biliar ale pacientului, doza poate fi titrată în fiecare săptămână sau două până la o doză maximă de 21 mg/kg/zi. [1] UDCA este bine tolerat de majoritatea pacienților; unele dintre efectele secundare frecvente sunt greața, vărsăturile și diareea. Nu are impact negativ asupra fătului. Mecanismul de acțiune al acidului ursodeoxicolic este necunoscut, dar studiile au arătat că, după tratament, are loc o reducere semnificativă a acizilor biliari serici totali. Într-o meta-analiză, pacienții cu ICP care au primit UDCA au avut rezultate mai bune decât cei care au primit un agent alternativ. Pacienții care utilizează UDCA au avut o rezoluție mai bună a pruritului, reducerea testelor funcției hepatice și a nivelurilor de acid biliar și scăderea incidenței nașterii premature, a suferinței fetale, a sindromului de suferință respiratorie și a necesității admiterii în unități de terapie intensivă neonatală. [31] [32]

Pentru pacienții fără ameliorare a ICP, refractari la UDCA, alte medicamente precum rifampicina, colestiramina, S-adenosil-L-metionina sunt opțiuni. [33] Rifampina crește detoxifierea și excreția acidului biliar și poate fi un adjuvant al acidului ursodeoxicolic. Colestiramina este o rășină schimbătoare de anioni care scade absorbția ileală a sărurilor biliare, crescând astfel excreția lor fecală. S-adenozil-L-metionina este adesea administrată folosind un regim intravenos de două ori pe zi, ceea ce îl face o opțiune mai puțin atractivă în gestionarea colestazei intrahepatice a sarcinii. Un studiu a constatat că UDCA este mai eficient decât S-adenosil-L-metionina în îmbunătățirea testului funcției hepatice, dar la fel de eficient în îmbunătățirea pruritului. [34] Un antihistaminic, cum ar fi clorfeniramina, este adesea utilizat în ICP pentru a atenua prurita. Antihistaminicele nu afectează acizii biliari serici, dar pot reduce senzația de prurit la unele femei.

Managementul antepartum al ICP

La pacienții cu colestază intrahepatică a sarcinii, importanța testării fetale regulate înainte de naștere nu este dovedită a fi utilă pentru identificarea fetușilor cu risc de deces. Niciunul dintre testele prenatale existente nu s-a dovedit a prevedea sau reduce riscul unor rezultate perinatale adverse. Cu toate acestea, majoritatea medicilor consideră că este liniștitor să se facă teste prenatale regulate pentru pacienții cu ICP. Deși există o lipsă de dovezi de înaltă calitate care să susțină screeningul prenatal la femeile gravide cu ICP, consensul este să se utilizeze profiluri biofizice săptămânale (BPP) pentru a detecta compromisul fetal.

Momentul livrării

Mulți autori au susținut livrarea timpurie electivă a femeilor cu colestază intrahepatică a sarcinii pentru a reduce riscul decesului fetal brusc. Momentul nașterii ar trebui să depindă de echilibrarea riscului de deces fetal, spre deosebire de riscurile potențiale de prematuritate. Într-o meta-analiză a 23 de studii realizate de Ovadia și colab., S-a observat că prevalența mortalității după 24 săptămâni de gestație a fost de 3,44% (IÎ 95% 2,05-5,37) la femeile cu colestază intrahepatică a sarcinii, comparativ cu 0,3 până la 0,4 % din datele medii naționale cumulate între țările incluse. Concentrațiile crescute de acid biliar total (mai mare de 100 micromoli/L) au fost foarte predictive pentru naștere mortală la sarcini individuale [zona sub receptorul care operează curba caracteristică 0,83 [IÎ 95% 0,74-0,92], iar concluzia a fost că la femeile cu bilă totală concentrații de acid de 100 micromoli/L sau mai mult, nașterea ar trebui să aibă loc după 35 până la 36 de săptămâni de gestație [35]. La femeile cu ICP, Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi recomandă inducerea travaliului după 37 + 0 săptămâni de gestație, în timp ce, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi recomandă nașterea între 36 + 0 până la 37 + 0 săptămâni de sarcină [36].

Luați în considerare nașterea înainte de 37 de săptămâni de gestație la femeile cu ICP dacă au una dintre următoarele, [36]

Colestaza intrahepatică a sarcinii nu este o indicație pentru nașterea prin cezariană. Pruritul postpartum dispare de obicei în primele 2 până la 3 zile după naștere, iar concentrațiile serice de acid biliar se vor normaliza în cele din urmă. ICP nu este o contraindicație pentru alăptare, iar mamele cu antecedente de ICP în timpul sarcinii își pot alăpta bebelușii. Monitorizarea postpartum și urmărirea acizilor biliari și a testelor funcției hepatice trebuie făcute în 4-6 săptămâni pentru a asigura rezoluția. Femeile cu anomalie persistentă a testului funcției hepatice după 6 până la 8 săptămâni necesită investigații pentru alte etiologii.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al colestazei în timpul sarcinii se clasifică în două grupuri, afecțiuni care cauzează prurită și afecțiuni, care determină creșterea funcției hepatice.