Hwang Gyun Jeon

1 Departamentul de Urologie, Centrul Medical CHA Bundang, Universitatea CHA, Seongnam, Coreea.

Kyung Hwa Choi

2 Departamentul de Urologie, Institutul de Științe Urologice, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, Seul, Coreea.

Kwang Hyun Kim

2 Departamentul de Urologie, Institutul de Științe Urologice, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, Seul, Coreea.

Koon Ho Rha

2 Departamentul de Urologie, Institutul de Științe Urologice, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, Seul, Coreea.

Seung Choul Yang

2 Departamentul de Urologie, Institutul de Științe Urologice, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, Seul, Coreea.

Woong Kyu Han

2 Departamentul de Urologie, Institutul de Științe Urologice, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, Seul, Coreea.

Abstract

Scop

Managementul minim invaziv al tumorilor renale mici a devenit mai frecvent. Am comparat rezultatele nefrectomiei parțiale prin chirurgie video-asistată de minilaparotomie (VAMS), tehnici deschise și laparoscopice.

Materiale și metode

Am comparat retrospectiv rezultatele clinicopatologice, oncologice și funcționale la 271 de pacienți care au suferit nefrectomie parțială pentru tumori renale la o instituție din 1993 până în 2007; inclusiv 138 de VAMS, 102 de deschis și 31 de tehnica laparoscopică.

Rezultate

Urmărirea medie a fost de 47,7 ± 29,1 luni. Nu s-au găsit diferențe semnificative statistic în cele trei grupuri în ceea ce privește dimensiunea tumorii, localizarea tumorii, pierderea de sânge estimată, rata complicațiilor, rata de filtrare glomerulară preoperatorie (GFR) și GFR la ultima urmărire. Timpul ischemic a fost mai scurt în grupurile deschise (26,9 min) și VAMS (29,3 min) decât în ​​grupul laparoscopic (31,0 min, p = 0,021). Timpul până la dieta normală și șederea în spital au fost mai scurte în grupurile VAMS (1,8 zile și 5,4 zile) și laparoscopice (1,8 zile și 4,7 zile) decât în ​​grupul deschis (2,4 zile și 7,3 zile, p = 0,036 și p Cuvinte cheie: Nefrectomie parțială, carcinom cu celule renale, chirurgie asistată video, minim invazivă

INTRODUCERE

În prezent, nefrectomia parțială este larg acceptată și efectuată ca tratament chirurgical standard pentru tumorile renale mici. Deoarece mai multe tumori renale sunt detectate la o dimensiune mică, interesul este larg răspândit în dezvoltarea diverselor tehnici minim invazive de economisire a nefronilor pentru a minimiza morbiditatea postoperatorie. Recent, multe studii au raportat tehnici pur laparoscopice și asistate manual pentru nefrectomie parțială. Cu toate acestea, absența unei metode standardizate pentru realizarea hipotermiei parenchimatoase renale și dificultăți tehnice în închiderea suturii parenchimului și a sistemului de colectare prezintă obstacole care nu au fost încă depășite complet. În abordarea retroperitoneală laparoscopică, chirurgia este o provocare tehnică din cauza lipsei de spațiu chirurgical. Astfel de observații ne-au determinat să aplicăm nefrectomia video-asistată printr-o incizie de minilaparotomie la tratamentul tumorilor mici, solitare descoperite incidental, 1-2 și am raportat că nefrectomia donatorului utilizând chirurgia video-asistată de minilaparotomie (VAMS) oferă mai puțină durere și mai bine. cosmezie comparativ cu nefrectomia donatorului deschis. 3 Am efectuat până acum aproximativ 1.000 de cazuri folosind tehnica VAMS pentru tratarea bolilor renale.

În studiul de față, am examinat rezultatele clinice, patologice, oncologice și funcționale după nefrectomie parțială prin VAMS, comparativ cu tehnicile standard deschise și laparoscopice, toate acestea fiind efectuate la o singură instituție.

MATERIALE ȘI METODE

Populația de pacienți

Tehnica chirurgicală

Tehnica utilizată pentru nefrectomia parțială VAMS a fost similară în toate cazurile. O incizie cutanată transversală de 6 cm până la 7 cm a fost făcută anterior din marginea costală corespunzătoare nivelului coastei a 10-a. Am obținut suficient spațiu operativ în jurul rinichiului folosind un retractor cu auto-reținere special conceput (Thompson Surgical Inc., Traverse, MI, SUA) (Fig. 1A). Câmpul operator a fost observat prin monitor sau prin viziune directă. Un sac de recuperare laparoscopic (LapSac®, Sejong, Coreea) a fost introdus prin incizia minilaparotomiei și plasat în jurul rinichiului (Fig. 1B). S-au aplicat cleme laparoscopice pentru buldog pe artera și vena renală (Fig. 1C). Capătul oarb ​​al LapSac® a fost deschis cu foarfece și ambalat cu gheață măcinată fin pentru hipotermia parenchimatoasă renală (Fig. 1D). Tumora a fost excizată folosind un cuțit chirurgical. Orice orificii din sistemul de colectare și vasele de sânge au fost închise meticulos într-o manieră etanșă cu 4-0 Vicryl. Suturile Monosyn 1-0 au fost utilizate pentru a aproxima parenchimul renal rămas.

comparația

(A) Sistemul de auto-retractare pentru chirurgia video-asistată de minilaparotomie pentru nefrectomie parțială. (B) Un sac de recuperare laparoscopic (LapSac®, Sejong, Coreea) a fost introdus prin incizia minilaparotomiei și plasat în jurul rinichiului. (C) Au fost aplicate cleme laparoscopice pentru buldog pe artera renală. (D) LapSac® a fost disecat în patru părți, iar nămolul de gheață a fost plasat în LapSac®. Expunerea tumorală a fost realizată cu ușurință prin manipularea acestor patru părți ale LapSac®.

Tehnica laparoscopică transperitoneală descrisă anterior a fost efectuată în condiții de ischemie caldă. 6 Tehnica deschisă a fost efectuată cu pacientul într-o poziție de flanc complet printr-o incizie subcostală anterioară sub coasta a 11-a. Artera renală a fost prinsă folosind o clemă de buldog, iar hipotermia regională a fost instituită sau omisă la discreția chirurgului.

analize statistice

Datele sunt prezentate ca număr (procent) sau medie ± deviație standard. Testele Chi-pătrat și analiza varianței au fost utilizate pentru a compara variabilele calitative și respectiv cantitative. Supraviețuirea fără boală și cancer specifică a fost calculată folosind tabele de viață și metoda Kaplan-Meier cu statistici de testare a jurnalului. Toate valorile p au fost pe două fețe și p Tabelul 1. Proporția femeilor a fost mai mare în VAMS decât în ​​celelalte grupuri; cu toate acestea, nu s-au găsit alte diferențe semnificative statistic în caracteristicile de bază între cele trei grupuri. Dintre 271 de pacienți, 18 pacienți (6,6%) au avut un singur rinichi la operație, iar nefrectomia parțială a fost efectuată prin tehnica VAMS la 12 pacienți și prin tehnică deschisă la șase pacienți. Dintre 18 pacienți, 16 pacienți au suferit anterior nefrectomie înainte de nefrectomie parțială; 11 (61,1%) pentru carcinomul cu celule renale, 4 (22,2%) pentru boala renală benignă și unul (5,6%) pentru carcinomul urotelial. Doi pacienți aveau un rinichi unic unilateral din cauza ageneziei renale.

tabelul 1

Caracteristicile a 271 de pacienți care au fost supuși nefrectomiei parțiale, pe baza metodei operatorii de minilaparotomie asistată video, tehnici deschise și laparoscopice

ASA, Societatea Americana de Anestezisti; IMC, indicele de masă corporală; EBL, pierderi de sânge estimate; GFR, rata de filtrare glomerulară; VAMS, chirurgie video asistată de minilaparotomie; RCC, carcinom cu celule renale.

Datele sunt prezentate ca număr (%) sau medie ± deviație standard.

GFR calculat ca ml/min/1,73 m 2 .

Rezultate chirurgicale și funcționale

Rezultate oncologice

Tabelul 2 a comparat caracteristicile carcinomului cu celule renale și rezultatele oncologice prin metoda operatorie. Cel mai frecvent stadiu patologic în rândul celor trei grupuri a fost pT1aN0M0. Cu toate acestea, 12 pacienți (14,6%) au avut leziuni pT1b, iar 2 pacienți (2,4%) au avut leziuni metastatice la nefrectomie parțială în grupul VAMS. S-au găsit recurențe în toate cele trei grupuri, inclusiv 3 pacienți din grupul VAMS (3,7%); 3 pacienți din grupul deschis (4,0%); și 2 pacienți din grupul laparoscopic (8,7%; p = 0,397). Ratele de supraviețuire fără boală pe cinci ani au fost de 94,8% în grupul VAMS, 95,8% în grupul deschis și 90,3% în grupul laparoscopic, conform analizei Kaplan-Meier cu test log-rank (p = 0,485). 2) . Ratele de supraviețuire specifice cancerului pe cinci ani au fost de 96,3% în grupul VAMS, 98,6% în grupul deschis și 100% în grupul laparoscopic, conform analizei Kaplan-Meier folosind testul log-rank (p = 0,452).

Supraviețuirea fără boli pentru 180 de pacienți cu carcinom cu celule renale, stratificate prin VAMS, tehnici deschise și laparoscopice pentru nefrectomie parțială (test log rank: VAMS vs. deschis, p = 0,954; VAMS vs. laparoscopic, p = 0,257; și deschis vs. .laparoscopic, p = 0,310). VAMS, operație de minilaparotomie asistată video.

masa 2

Comparația caracteristicilor carcinomului cu celule renale și a rezultatelor prin metoda operatorie

RCC, carcinom cu celule renale; VAMS, operație de minilaparotomie asistată video.

Datele sunt prezentate ca număr (%) sau medie ± deviație standard.

DISCUŢIE

Deoarece numărul pacienților diagnosticați cu tumori renale mici localizate a crescut considerabil, tendința intervenției chirurgicale la rinichi pentru masele renale se deplasează către o intervenție chirurgicală minim invazivă. Odată cu evoluția chirurgiei renale laparoscopice, abordarea laparoscopică a fost folosită și în chirurgia de economisire a nefronilor. Cu toate acestea, în ciuda avantajelor îmbunătățirii cosmezei, a morbidității scăzute a pacientului și a recuperării postoperatorii mai rapide, nefrectomia parțială laparoscopică a fost împiedicată de dificultăți în hemostaza renală, hipotermia renală și repararea suturii parenchimatului renal și a sistemului de colectare la pacienții cu tumoră renală posterioară . 7, 8 Din fericire, nefrectomia parțială robotică recent dezvoltată este de așteptat să rezolve mai multe probleme prezente în nefrectomia parțială laparoscopică.

Nefrectomia parțială VAMS este o formă hibridă de chirurgie deschisă laparoscopică și convențională, care combină avantajele ambelor. Caracteristica unică a acestei tehnici este că folosește un sistem de tracțiune chirurgicală, care oferă spațiu chirurgical optim chiar și cu o mică incizie. Mai mult, o manipulare minuțioasă este posibilă atât prin viziunea directă tridimensională prin minilaparotomie, cât și prin imaginea mărită în mod clar pe monitor. Acest lucru permite disecția eficientă și precisă și tehnici de sutură comparabile cu chirurgia convențională și laparoscopică. Sistemele retractoare autoportante cu sistem dual decker sunt utilizate pentru a maximiza spațiul chirurgical; prin urmare, chirurgul poate efectua o intervenție chirurgicală fără asistență. Instrumentele chirurgicale includ modificări ale instrumentelor convenționale utilizate în chirurgia deschisă și a celor utilizate în chirurgia laparoscopică. VAMS pentru nefrectomie parțială utilizează o abordare retroperitoneală, care scurtează perioada de recuperare în comparație cu nefrectomia parțială deschisă și minimizează riscul de leziuni intestinale comparativ cu nefrectomia parțială laparoscopică. Cu toate acestea, rata complicațiilor a fost similară în cele trei tehnici.

Chirurgia renală fără gaze prin incizii mici nu este nouă și se efectuează diferite intervenții chirurgicale renale în acest mod pentru o varietate de afecțiuni, deși cu diferențe de echipament și tehnică. 9, 10 Totuși, după cunoștințele noastre, acest studiu este prima comparație directă a minilaparotomiei fără gaz asistate video, a tehnicilor deschise și laparoscopice în efectuarea nefrectomiei parțiale pentru masele renale la o cohortă mare de pacienți.

Rezultatele prezente au arătat că rezultatele funcționale chirurgicale, oncologice și renale sunt similare pentru nefrectomia parțială VAMS, deschisă și laparoscopică. Mai mult, pierderea de sânge estimată, utilizarea transfuziei, complicațiile, apariția marjelor pozitive, supraviețuirea fără boală, supraviețuirea specifică cancerului și RFG postoperator nu au fost semnificativ diferite între cele trei grupuri.

Nefrectomia parțială este tratamentul standard pentru gestionarea rinichilor solitari. 11, 12 Am efectuat nefrectomie parțială la 18 pacienți cu tumori într-un rinichi solitar, prin tehnică video asistată la 12 pacienți și prin tehnică deschisă la 6 pacienți. Rezultatele unor rezultate similare la acești pacienți au demonstrat că tehnica VAMS poate fi aplicată și carcinoamelor cu celule renale solitare într-un cadru nefron.

Multe studii de nefrectomie parțială raportează că marjele pozitive apar în 1,0% până la 7,4% din procedurile deschise și 1,6% până la 3,0% pentru procedurile laparoscopice. 13 - 17 În concordanță cu aceste rapoarte, am constatat marje pozitive în 1,8% din toate grupurile, fără diferențe semnificative statistic între grupuri. Multe studii au demonstrat că accesul deschis și laparoscopic produce rezultate oncologice comparabile. Mai mult, supraviețuirea fără boală și supraviețuirea specifică cancerului în analiza noastră au fost similare la pacienții cu carcinom cu celule renale după VAMS, nefrectomie parțială deschisă și laparoscopică.

Tehnica noastră de nefrectomie parțială VAMS are mai multe merite care provin atât din tehnicile chirurgicale deschise, cât și din cele laparoscopice. În primul rând, abordarea VAMS utilizează tehnica deschisă a chirurgiei convenționale, dar are avantajul de a fi minim invazivă. În al doilea rând, la fel ca nefrectomia parțială retroperitoneoscopică, care permite un acces mai bun la tumorile posterioare, abordarea VAMS este, de asemenea, extraperitoneală și previne manipularea inutilă a intestinului. În al treilea rând, sângerarea poate fi controlată prompt în caz de accident vascular. În al patrulea rând, conversia în chirurgie deschisă este ușoară prin simpla extindere a inciziei principale, cu toate acestea, nu a fost necesară nici o conversie în seria prezentă. În al cincilea rând, o cicatrice minimă și o perioadă timpurie până la dieta normală la pacienți după abordarea VAMS sunt comparabile cu abordarea laparoscopică.

Următoarele sunt limitări ale acestui studiu. În primul rând, datele utilizate în studiul nostru au fost colectate retrospectiv și au reflectat experiența unei singure instituții. În al doilea rând, datele despre rezultatul oncologic trebuie interpretate cu precauție, din cauza urmăririi destul de scurte, în special a urmăririi mai scurte la numărul mic de pacienți din grupul laparoscopic. În al treilea rând, întrucât nefrectomia parțială deschisă și laparoscopică a fost efectuată de diferiți chirurgi din instituția noastră, pacienții nu au fost repartizați aleatoriu la diferitele tehnici și, în consecință, rezultatele pot fi influențate de experiențele chirurgilor. Cu toate acestea, am constatat că rezultatele funcționale chirurgicale, oncologice și renale la pacienți după nefrectomia parțială VAMS au fost similare cu cele raportate anterior. Sunt necesare o dimensiune mai mare a eșantionului și o monitorizare mai lungă.

În concluzie, VAMS pentru nefrectomie parțială se practică în instituția noastră ca o tehnică minim invazivă care combină avantajele nefrectomiei laparoscopice și deschise. Nefrectomia parțială VAMS are ca rezultat rezultate chirurgicale, oncologice și funcționale, similare cu nefrectomia parțială deschisă și laparoscopică, care este avantajul intervenției chirurgicale minim invazive. În plus, VAMS permite chirurgilor fără abilități laparoscopice să abordeze rezultatele recuperării laparoscopice la pacienții non-obezi.

MULȚUMIRI

Dong-Su Yang, Departamentul de Anatomie, Colegiul de Medicină al Universității Yonsei, a asistat fotografierea.