31 octombrie 2013 de Julie O'Toole

foarte

Mulți oameni sunt șocați când află că avem pacienți cu anorexie nervoasă la vârsta de șase sau șapte ani și, deși este rar, cu siguranță apare.

De ce sunt șocați? Deoarece majoritatea acestor oameni, în ciuda faptului că m-au auzit pe mine (și pe dr. Tom Insel, printre alții) spunând că „este o tulburare a creierului”, încă cred profund că „mass-media” și obsesia noastră pentru slăbiciune provoacă anorexie. Sunt îngroziți că cineva atât de tânăr ar putea fi „ruinat de societate”. Și a da vina pe părinți pentru acest lucru este doar o bătaie de inimă. Nu, nu, zic, obsesia noastră pentru subțire este ridicolă, faddish, slab gândită și poate complica imens eforturile de recuperare, dar nu a provocat o tulburare alimentară restrictivă. Cum ar putea provoca o tulburare cerebrală foarte ereditară? Dacă da, de ce nu o avem cu toții?

Când DSM a fost refăcut în cea de-a cincea iterație, Clinica Kartini și o mână de alte clinici internaționale au prezentat date clinice pentru a arăta că tulburările alimentare restrictive severe apar în copilăria timpurie și atunci când apar, adesea arată oarecum diferit decât forma adultului. Acest lucru este frecvent pentru afecțiunile pediatrice cronice (credeți că artrita reumatoidă juvenilă). Unele, dar nu toate caracteristicile formei pentru adulți pot fi prezente, iar unii copii vor continua să manifeste forma adultă mai târziu în viață, dar unii nu vor.

DSM 5, în ciuda tuturor celorlalte neajunsuri, a fost pentru prima dată când tulburările de alimentație la copii au intrat serios în discuție. Experiența pediatrică a ajutat la informarea discuției privind redefinirea AN pentru toată lumea, care a fugit deja. A dispărut cerința pentru amenoree (lipsa perioadelor), a ieșit cerința pentru ceea ce părea o cantitate specifică de pierdere în greutate (de exemplu, 85% din greutatea medie). Eu și câțiva alții am vrut ca și cerința unui „dismorfism corporal” deschis să declare, dar un compromis complex a fost atins. Acei pacienți care au o pierdere neîncetată în greutate plus rezistență la alimentație suficientă pentru a menține o greutate și/sau o creștere adecvate - și care fie afirmă că sunt grasi, fie refuză să mănânce pe baza mărimii lor imaginate - vor fi acum încadrați în categoria AN. Cei care, din orice motiv, erau fie prea tineri pentru a articula dismorfismul corpului, fie nu aveau încă acel construct psihologic, dar care își dau seama că sunt prea subțiri, vor fi incluși în noua categorie ARFID (tulburare de evitare/restrictivă a consumului de alimente).

Deci, deși este un compromis complex, crearea unei distincții între AN și ARFID - împreună cu includerea „lipsei persistente de recunoaștere a gravității greutății corporale scăzute actuale” la categoria AN - a fost utilă pentru cei dintre noi care văd copii. În special, acest criteriu de „lipsă de recunoaștere” a acoperit în cele din urmă numeroasele cazuri în care un copil prezintă anosognozia caracteristică AN.

Deci, pentru a pune această distincție în vinetele de caz:

un băiețel de zece ani care a slăbit și nu a reușit să crească de-a lungul liniilor sale de creștere normale, refuză să mănânce suficientă mâncare sau să-și reducă activitățile, care nu afirmă că vrea să se slăbească, dar care pare indiferent la consecințe din pierderea în greutate, are AN.

O fetiță de unsprezece ani care declară că nu vrea să se îngrașe și care își reduce mâncarea sau își mărește activitatea, stă tot timpul și refuză să recunoască îngrijorările părinților și medicilor ei, are AN.

Un băiețel de nouă ani care a slăbit, refuză majoritatea alimentelor și are nevoie de un tub nazogastric pentru furaje - dar care recunoaște că este prea slab și ar dori să se îngrașe și este retras de la școală și prieteni - este clasificat ca având ARFID.

Într-o zi, putem (în opinia mea), în mod mai adecvat, să avem o singură categorie numită „tulburare de alimentație restrictivă” și să uităm toate celelalte împărțiri de păr; la urma urmei, tratamentul și rezultatul sunt aceleași în ambele cazuri.

Dar, de fapt, nu mi-am propus să scriu deloc despre taxonomia tulburărilor de alimentație din copilărie. Ceea ce am vrut să scriu despre observațiile clinice pe care le-am făcut la Clinica Kartini de-a lungul anilor despre copiii cu anorexie nervoasă. Ce am observat despre copiii mici cu această tulburare alimentară restrictivă?

În principal, credem că am observat două lucruri majore:

AN cu debut timpuriu (sub 12 ani) este adesea mai sever și mai greu de tratat

este frecvent însoțită de constrângeri severe la efort și neliniște motorie.

În primul rând, acei părinți al căror copil și-a manifestat prima dată boala mai mică de 12 ani știu despre ce vorbesc. Forma cu debut precoce nu este „anorexia lite”, ci dimpotrivă. Este posibil ca copiii mici să nu afirme că sunt prea grași sau se tem să devină așa (deși unii o fac), pot să saboteze pur și simplu toate încercările de a-i determina să mănânce suficient pentru a menține greutatea și creșterea. Într-adevăr, lipsa creșterii poate fi primul semn. Pot ascunde alimente sau, dacă sunt presate să mănânce, pot doar să plângă. Rareori îți dau „motivele” coezive pentru comportamentul lor pe care îl va face un copil mai mare. Acest lucru poate fi terifiant pentru părinți și poate întârzia diagnosticul, deoarece medicul copilului poate să nu recunoască aceste comportamente ca fiind o tulburare alimentară. Din experiența noastră, trimiterea la un nutriționist nu este utilă (cu excepția cazului în care părinții), deoarece copilul nu are nevoie de mai multe „informații”; ceea ce au nevoie este mai multă hrană de fapt ingerată! De asemenea, trimiterea la un psiholog nu este foarte utilă în acest moment, cu excepția cazului în care există alte diagnostice psihologice sau probleme de mediu, deoarece ce există pentru a încheia terapia? Copilul trebuie să fie hrănit cu promptitudine. Orice problemă psihologică care rămâne după ce creierul are o nutriție adecvată poate fi rezolvată (și așa cum facem la clinica Kartini) după finalizarea re-hrănirii.