NPO, TPN și pacienți care pășunează? Sfaturi pentru adaptarea regimurilor bazale-bolus

regimurile

Publicat în numărul din aprilie 2008 al Today's Hospitalist

Pacienții diabetici spitalizați care nu pot mânca mese regulate pot fi printre cei mai dificili pacienți de gestionat. Oferiți insulină convențională la scară glisantă, iar acei pacienți sunt susceptibili să experimenteze un roller-coaster de hiper- și hipoglicemie.


În timp ce regimurile bazale-bolus, cunoscute și sub numele de insulină fiziologică, sunt modalitatea preferată de a da insulină pacienților din spital, aceste regimuri aduc propriul set de provocări. Pacienții internați pot mânca un minut, apoi li se spune să se oprească pentru o procedură, să arunce sau să treacă la un tip complet de hrănire.

"Pentru orice studii de contrast IV, departamentul nostru de radiologie cere acum pacienților să fie NPO."

Cheryl O'Malley, MD
Banner Good Samaritan Medical Center

Iată o privire asupra mai multor strategii pentru a vă ajuta să adaptați dozarea insulinei la diferite regimuri de hrănire.

NPO
Dacă un pacient nu mănâncă deloc „fie pentru o perioadă scurtă de timp din cauza unei proceduri sau a unei intervenții chirurgicale, fie pentru o perioadă prelungită”, administrarea de insulină bazală (de obicei glargină) într-o doză bazată pe greutatea corporală a pacientului este în general OK.

(Regula generală este de a calcula nevoile de insulină ale unui pacient pe baza greutății corporale. Acordați jumătate ca insulină bazală și jumătate ca insulină bolus nutrițională, atâta timp cât pacienții primesc o formă de nutriție.)

Această abordare funcționează fiziologic, dar numai dacă puteți convinge asistentele medicale să meargă împreună cu planul. Kevin Larsen, MD, spitalist la Centrul Medical Județean Hennepin din Minneapolis și membru al grupului de control al glicemiei Society of Hospital Medicine (SHM), spune că schimbarea minții asistentelor poate fi dificilă.

„Este atât de înrădăcinată în educația medicală încât deții insulina atunci când cineva va fi NPO”, a spus dr. Explică Larsen. "Am făcut o pregătire extinsă, dar încă ne confruntăm cu acea reacție de genunchi."

Dar atitudinile nu sunt singura problemă cu care se confruntă spitaliștii cu pacienții NPO. O problemă majoră este că pacienții intră și ies din statutul de NPO aproape constant.

„Nu este doar pentru CT abdominale sau alte situații în care v-ați aștepta ca pacienții să devină NPO”, spune Cheryl O'Malley, MD, membru al grupului de lucru pentru control glicemic SHM care a susținut un protocol de insulină sub-Q la Banner Good Samaritan Medical Centru în Phoenix. Asistentele medicale mi-au spus doar că, pentru orice studii de contrast IV, departamentul nostru de radiologie cere acum pacienților să fie NPO.

Pentru a rezolva această variabilitate în creștere, Dr. O'Malley spune că setul de ordine permanent al spitalului său îi instruiește pe asistenți să continue dozele de insulină bazale și corectoare, dar să păstreze insulina nutrițională programată atunci când pacienții sunt NPO. „În acest fel, asistenții nu trebuie să cheme medicul sau să ghicească ce vrea medicul să facă”, subliniază ea.

TPN
Tratarea necesităților de insulină a pacienților care primesc nutriție parenterală totală poate fi destul de simplă, spun experții în diabet, atâta timp cât spitalizatorii respectă câteva principii de bază ale insulinei fiziologice.

Recomandarile sunt efectuarea unei perfuzii separate de insulina IV si apoi sa afle din aceasta cantitatea necesara in medie pacientilor cu insulina in urmatoarele 24 de ore, a spus Dr. O’Malley spune. „Apoi adăugați 80% din acest lucru în geanta TPN a doua zi. Dacă TPN se oprește, insulina se oprește. ” Ea adaugă că pacienții pot avea nevoie de insulină sub-Q ca factor de corecție.

La Centrul Medical Hennepin, Dr. Larsen spune că medicii au informațiile despre picurarea insulinei IV dacă pacienții ies din UCI. Un mare avantaj pe care îl au medicii de la Hennepin, Dr. Larsen subliniază că este farmacist clinic în toate secțiile.

Farmaciștii noștri clinici descurajează introducerea insulinei în TPN, spune el. În schimb, farmaciștii contribuie la conceperea unui plan individualizat de gestionare a insulinei. În timp ce acest plan implică de obicei infuzia de insulină în UCI, „în secții implică strategia noastră standard sub-Q”.

Alimentări continue cu tub
Deoarece niciun regim nu este clar superior pentru pacienții cu hrană continuă cu tuburi, spitalizatorii trebuie să facă tot ce pot în baza înțelegerii insulinei fiziologice. Acesta este un domeniu, Dr. O'Malley adaugă: „în cazul în care observăm o mulțime de probleme cu hipoglicemia dacă alimentele tubulare sunt oprite sau dacă pacienții scot tubul, ceea ce se întâmplă frecvent”.

La Banner Good Samaritan, un set de comenzi separate pentru pacienții cu hrană tubulară îi instruiește pe asistenți medicali să „înlocuiască D10 cu aceeași rată pe care a fost alimentată hrana tubului ca măsură de siguranță”. Monitorizarea pacientului crește în acest timp, explică ea, iar rata D10 este redusă dacă un pacient dezvoltă hiperglicemie.

„Această acțiune automată oferă o măsură de siguranță pentru pacienți în timpul acestei tranziții cu risc ridicat”, spune Dr. O’Malley. Pacientii cu hrana continua cu tub pot fi afectati cognitiv si, prin urmare, incapabili sa raporteze fiabile simptome asociate cu hipoglicemie. O altă problemă, adaugă ea: Furnizorii sunt ocupați și pot uita că trebuie să facă ceva pentru a preveni hipoglicemia în aceste cazuri.

La Centrul Medical al Universității Loyola din Chicago, pe de altă parte, protocolul pentru pacienții cu hrană continuă cu tuburi necesită o singură lovitură de glargină cu eliberare lentă, plus o verificare a glicemiei la fiecare șase ore „și utilizarea dozării factorului de corecție pentru a scădea un nivel ridicat de glucoză ”, Spune Mary Ann Emanuele, MD, profesor de endocrinologie și medicină.

Când alimentele cu tuburi sunt întrerupte, „pacienții trebuie să înceapă cu lichide IV”, Dr. Adaugă Emanuele. Protocolul solicită ca medicii să potrivească „cc pentru cc cu soluția D5 până când alimentarea cu tub este repornită”.

Canalele de noapte se alimentează
O altă situație dificilă apare atunci când pacienții încearcă să mănânce în timpul zilei, dar își iau cea mai mare parte a alimentației peste noapte în mod enteral.

Dr. Emanuele spune că, deși este în regulă să se administreze pacientului insulină bazală în timpul zilei, cea mai mare parte a insulinei trebuie administrată noaptea. În acest tip de situație, ea preferă NPH administrat chiar înainte de alimentarea tubului.

Deoarece grupul ei nu a reușit să găsească o formulă bună pentru a determina cantitatea de NPH de utilizat pe baza greutății corporale a pacientului, Dr. Emanuele folosește următoarea regulă: dați 10 unități de NPH și luați glicemia de post a doua zi. Pe baza acestui rezultat, ea poate crește NPH-ul din noaptea următoare la 15 și apoi la 20 de unități.

La Banner Good Samaritan, Dr. O’Malley subliniază că alimentările cu tuburi nocturne sunt relativ neobișnuite. Când au loc, medicii folosesc o scală de corecție cu insulină cu acțiune rapidă la fiecare patru ore pentru prima noapte de furaje. Odată ce necesitățile lor de insulină sunt cunoscute, pacienții sunt convertiți într-o doză de NPH, care se administrează la începerea alimentării cu tub.

Pacienti care pasc
Pentru pacienții care pășunează, care sunt bine versați în ajustarea propriei insuline pe baza a ceea ce mănâncă, „avem opțiunea ca aceștia să numere carbohidrații, folosind pacienții ca membru important al echipei dacă pot face acest lucru în mod eficient”, spune Dr. O’Malley.

La Centrul Medical Hennepin, Dr. Larsen spune că asistenții medicali pot administra insulină nutrițională după masa pacientului, nu înainte. În acest fel, asistenții medicali pot judeca dacă pacienții care au pășunat au nevoie de insulină. Dar, în ceea ce privește scrierea comenzilor, el spune: „Avem un moratoriu asupra numărării carbohidraților”.

Problema apare atunci când semenii de endocrinologie vor să scrie ordine de numărare a carbohidraților, explică el. În timp ce Dr. Larsen adaugă că el crede că numărarea carbohidraților este o idee grozavă care face cu siguranță parte din viitorul spitalizatorilor, există o barieră imediată: „Nu avem resursele în loc să facem toate acele predări”.

Deborah Gesensway este o scriitoare independentă care raportează despre S.U.A. asistență medicală din Toronto, Canada.

Consultați pagina web Today’s Hospitalist Clinical Protocol pentru setul de comandă de insulină sub-Q pentru alimentare cu tuburi utilizat la Banner Good Samaritan Medical Center din Phoenix. Accesați Protocoalele clinice.

      1. Nu utilizați scară glisantă. Înlocuiți-l cu sistemul de dozare mai „rațional al insulinei fiziologice”, oferind, în general, jumătate ca insulină bazală și jumătate ca nutrițional, atâta timp cât pacienții primesc ceva nutriție.

2. Întrebați dacă pacienții cu diabet au urmat cel mai simplu regim de hrănire posibil. În acest fel, pacienții obțin ceea ce au nevoie, dar sunt mai ușor de gestionat din punct de vedere al diabetului.

3. Măsurați frecvent zahărul din sânge (la mese sau cel puțin la fiecare șase ore), astfel încât insulina să poată fi modificată cel puțin zilnic pentru a satisface nevoile pacienților.

4. Încercați să vă deplasați la un sistem în care asistentele medicale dau insulină după mese, nu înainte, pe baza a ceea ce a mâncat de fapt un pacient. Acest lucru necesită, de obicei, educație și schimbări de sistem.