Rebecca M. Puhl

1 Rudd Center for Food Policy and Obesity, Universitatea din Connecticut, Hartford, CT

Sean M. Phelan

2 Divizia de politici și cercetare în domeniul sănătății, Clinica Mayo, Rochester, MN

Joseph Nadglowski

3 Obesity Action Coalition, Tampa, FL

Theodore K. Kyle

4 ConscienHealth, Pittsburgh, PA

Creșterea ratelor de obezitate în ultimele decenii a fost paralelă cu dovezi în creștere de părtinire, stigmatizare și discriminare față de persoanele cu obezitate (1). Discriminarea în funcție de greutate este raportată în mod obișnuit de americani (2) la rate comparabile cu cele ale discriminării rasiale (în special la femei) (2,3) și a crescut în ultimele decenii (4). Persoanele cu obezitate sunt vulnerabile la stigmatizare și tratament nedrept din mai multe surse, inclusiv inechități în condiții de angajare, instituții de învățământ și unități de îngrijire a sănătății, precum și în societatea mai largă și în mass-media (1), toate acestea putând duce la efecte negative consecințe asupra sănătății lor psihologice și fizice. Câteva decenii de dovezi demonstrează o tendință de greutate constantă exprimată de furnizorii de servicii medicale (HCP), care poate afecta calitatea îngrijirii pacienților cu obezitate și diabet. În această scurtă revizuire, rezumăm dovezile din aceste domenii, discutăm importanța abordării prejudecății în greutate în îngrijirea clinică a pacienților cu obezitate și diabet și subliniem necesitatea unei conștientizări sporite a acestei forme de prejudecată în gestionarea diabetului.

Consecințele asupra prejudecății asupra greutății asupra sănătății

Fiind ținta prejudecății greutății și a discriminării poate duce la numeroase consecințe negative asupra sănătății care afectează sănătatea psihologică, socială și fizică (Figura 1). Persoanele care suferă de stigmatizare în greutate prezintă un risc crescut de depresie, anxietate, stimă de sine scăzută, imagine corporală slabă, abuz de substanțe și suiciditate (5-8). Aceste rezultate rămân chiar și după controlul variabilelor precum IMC, debutul obezității, sexul și vârsta, sugerând că consecințele psihologice nu sunt asociate cu obezitatea în sine, ci mai degrabă cu experiențe de stigmatizare în greutate (9,10).

greutate

Consecințele asupra sănătății rezultate din experiențe de stigmatizare în greutate.

Stigmatizarea în greutate crește, de asemenea, vulnerabilitatea la comportamente nesănătoase care pot contribui la creșterea în greutate și la obezitate (11), incluzând o probabilitate crescută de a se angaja în comportamente alimentare, controlul inadaptat al greutății, modele de alimentație dezordonate, aport crescut de calorii (11-16) exerciții fizice și o motivație mai mică pentru activitatea fizică (17-19). Studiile experimentale au demonstrat un consum crescut de calorii după expunerea la stigmatizarea în greutate la femeile cu supraponderalitate sau obezitate comparativ cu femeile cu o greutate corporală mai mică (15,20). Aceste descoperiri sunt paralele cu cercetările de auto-raportare care arată că până la 79% dintre femeile cu obezitate declară că mănâncă alimente ca strategie pentru a face față stresului de a fi stigmatizate (21).

Dovezile emergente au demonstrat în plus reactivitate fiziologică crescută ca răspuns la experiențele de stigmatizare a greutății, inclusiv reactivitatea crescută a cortizolului, proteina C reactivă și tensiunea arterială (22,23). Aceste dovezi au implicații relevante pentru persoanele cu diabet, în special având în vedere cercetările care arată că discriminarea în greutate agravează efectele nocive ale raportului talie-șold asupra controlului glicemic (indexat de A1C) (24).

În cele din urmă, dovezile longitudinale recente au documentat legături mai directe între discriminarea percepută în greutate și obezitatea și creșterea în greutate. Într-un studiu reprezentativ la nivel național cu> 6.000 de adulți din studiul privind sănătatea și pensionarea, cei care au raportat experiențe de discriminare în funcție de greutate (dar nu și alte forme de discriminare) au fost de 2,5-3 ori mai predispuși să dezvolte obezitate sau să mențină obezitatea în timp, comparativ cu persoanele cu nicio experiență de discriminare în funcție de greutate, indiferent de IMC de bază (25). Într-un studiu similar cu 2.944 de adulți din Studiul longitudinal englezesc asupra îmbătrânirii, participanții care au raportat că se confruntă cu discriminare în greutate au avut șanse mai mari de a dezvolta obezitate și creșteri ale greutății și circumferinței taliei, indiferent de IMC de bază (26).

Luate împreună, aceste dovezi indică faptul că stigmatizarea în greutate poate afecta calitatea vieții printr-o serie de consecințe asupra sănătății, dintre care unele pot întări comportamentele care contribuie la obezitate, pot interfera cu gestionarea greutății și a diabetului și, în cele din urmă, pot crește riscul creșterii în greutate în timp. . Aceste descoperiri evidențiază necesitatea unei conștientizări crescute în rândul furnizorilor de servicii medicale care tratează persoanele cu obezitate și diabet cu privire la prejudecățile în greutate și consecințele sale negative asupra sănătății.

Tendința de greutate în îngrijirea clinică

Din păcate, prejudecățile negative ale greutății sociale împotriva persoanelor cu obezitate sunt adesea împărtășite și exprimate de către HCP. Biasul în greutate a fost demonstrat în rândul furnizorilor de asistență medicală primară (PCP), endocrinologi, cardiologi, asistenți medicali, dieteticieni și stagiari medicali, inclusiv atitudini conform cărora pacienții cu obezitate sunt leneși, nu au autocontrol și nu au voință, vinovați personal pentru greutatea lor, neconformă cu tratament și ținte meritoare ale umorului disprețuitor (27-33). Un studiu recent realizat pe 2284 de medici a constatat că prejudecata în funcție de greutate este la fel de omniprezentă în rândul medicilor ca și în publicul larg (31). Alte cercetări arată că femeile cu obezitate consideră medicii ca fiind una dintre cele mai frecvente surse de prejudecată în greutate pe care le întâlnesc în viața lor (21). Unele dintre aceste tendințe de greutate negative par să se fi înrăutățit mai degrabă decât să se îmbunătățească în timp, chiar și în rândul profesioniștilor specializați în obezitate (34).

Având în vedere aceste constatări, poate că nu este surprinzător faptul că unii oameni cu obezitate au raportat o lipsă de empatie din partea HCP, simțindu-se vinovați de greutatea lor, supărați de comentariile pe care HCP le fac cu privire la greutatea lor și reticenți în a discuta preocupările lor legate de greutate în lumina celor anterioare. experiențe negative (35–38). Persoanele cu obezitate au raportat judecăți negative legate de greutate din partea PCP-urilor și a furnizorilor de îngrijiri de maternitate și percep disparități în calitatea comunicării furnizorului, în special în rândul persoanelor cu statut de minoritate etnică (37-39).

Consecințele negative ale prejudecății în greutate asupra livrării asistenței medicale

Importanța abordării prejudecății în funcție de greutate în îngrijirea clinică este evidențiată în continuare prin dovezi că prejudecata în greutate de către HCP poate afecta calitatea asistenței medicale pentru pacienți. Dovezile sugerează că HCP petrec mai puțin timp la întâlniri (45), oferă mai puțină educație despre sănătate (46) și sunt mai reticenți în efectuarea anumitor screening-uri la pacienții cu obezitate comparativ cu pacienții mai subțiri (47). Mai mult, unii medici consideră pacienții cu obezitate ca fiind mai puțin aderenți la medicamente (28), exprimă mai puțină dorință de a ajuta acești pacienți și raportează că tratarea obezității este „mai enervantă” și o pierdere mai mare de timp în comparație cu acordarea îngrijirii pacienților mai subțiri. . (45). În plus, tendința de greutate percepută în cadrul asistenței medicale contribuie la reducerea utilizării asistenței medicale în rândul pacienților cu obezitate, în special la femei (35,48,49).

Prejudiciile greutății HCP pot contribui la rezultate negative pentru pacienții cu obezitate și diabet prin mai multe mecanisme. În primul rând, dovezi ample sugerează că convingerile implicite și explicite despre grupurile care sunt stigmatizate pot afecta negativ comportamentul interpersonal și comunicarea centrată pe pacient cu pacienții care sunt membri ai acestor grupuri (50-53). Acest lucru poate explica constatarea că întâlnirile cu pacienții cu obezitate includ mai puține relații și discuții de consolidare a relației (54,55). Un stereotip comun al pacienților cu obezitate este că aceștia sunt nedisciplinați și neaderenți (1,28,56,57), în special în ceea ce privește recomandările privind pierderea în greutate. S-a demonstrat că furnizorii folosesc un limbaj mai puțin centrat pe pacient cu pacienții pe care îi percep ca neaderenți (58). Astfel, așteptarea ca pacienții să nu se conformeze sfaturilor de slăbire poate reduce calitatea consilierii. Impactul potențial al acestei comunicări afectate se referă la dovezi puternice date că îngrijirea mai puțin centrată pe pacient prezice o aderență mai mică a pacientului, mai puțină încredere în furnizorul pacientului și rezultate mai slabe ale pacientului (54,59-61). Într-un studiu, persoanele cu obezitate cărora li s-a recomandat să piardă în greutate au avut mai mult succes atunci când au raportat că medicii lor nu s-au dovedit a fi judecători atunci când au discutat despre greutate (62).

Biasul în greutate poate afecta, de asemenea, îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat prin răspunsuri la stres. S-a demonstrat că prejudecata implicită a medicilor prezice o satisfacție mai scăzută a pacientului cu îngrijirea (63). Mai multe studii au arătat că senzația de stigmatizare provoacă un răspuns la stres (64,65) care poate avea efecte imediate și pe termen lung asupra persoanelor cu obezitate. În primul rând, medicii al căror comportament este influențat de tendința de greutate pot declanșa un „răspuns de amenințare stereotip” de la pacienți, care apare atunci când indivizii sunt conștienți că sunt percepuți stereotip, declanșând un răspuns imediat la stres. Acest răspuns scade capacitatea cognitivă și afectează abilitățile de a comunica eficient și de a învăța și păstra noi informații (66,67). Efectele pe termen mai lung ale stigmatizării în îngrijirea sănătății includ efectele cumulative ale stresului asupra sănătății (68.69) și evitarea îngrijirii ulterioare, care este legată de rezultatele slabe ale diabetului. În plus, există dovezi că experiența prejudecății în greutate este asociată cu rezultate mai slabe de pierdere în greutate, posibil rezultând atât din răspunsul la stres, cât și din comportamentele de coping (70-73).

Strategii de reducere a prejudecății în greutate în practica clinică

Abordarea prejudecății în greutate în practica clinică este dificilă, deoarece este omniprezentă și mai acceptabilă din punct de vedere social decât alte tipuri de prejudecăți (32,74). Astfel, tendința de greutate este frecvent explicită (exprimată în mod conștient și deliberat), precum și implicită (la nivel inconștient și formată involuntar). Tendința de greutate explicită și implicită sunt doar moderat corelate (75.76), iar strategiile de abordare a acestora pot fi mai potrivite pentru una sau alta.

Intervențiile care au redus o prejudecată explicită a greutății includ o educație care subliniază cauzele complexe ale obezității, inclusiv factori genetici, metabolici și sociali (77,78). Mulți furnizori susțin modelul de echilibru energetic al creșterii și pierderii în greutate aproape exclusiv (56,79), care poate limita sfera de consiliere pe care o oferă pacienților și poate contribui la convingerile că obezitatea este pur și simplu o problemă de responsabilitate personală. De exemplu, prezentarea cursanților medicali cu informații despre factorii care contribuie la obezitate în afara controlului personal (de exemplu, factori biologici și genetici) au demonstrat reduceri ale prejudecății greutății negative (57,80-82) și auto-eficacitate îmbunătățită pentru consilierea pacienților cu obezitate ( 83). Aceste abordări au demonstrat succes în diferite formate de livrare (de exemplu, filme educaționale, prelegeri, materiale scrise și interacțiuni simulate cu pacienții virtuali), indicând faptul că această strategie poate fi inclusă în mod fezabil în programele de învățământ legate de sănătate și în setările de pregătire clinică.

Intervențiile care se concentrează pe reducerea prejudecății implicite în greutate includ conștientizarea furnizorilor de dovezile că atitudinile implicite și inconștiente influențează calitatea asistenței pe care o oferă pentru a dezvolta motivația de abordare a prejudecății implicite. O strategie este expunerea la exemplare contra-stereotipice ale persoanelor care au obezitate. Trăsăturile contra-stereotipice includ succesul și inteligența. Expunerea la indivizi care sfidează stereotipurile și respingerea portretizărilor mass-media și a mesajelor de sănătate publică care descriu indivizi care se comportă în moduri compatibile cu stereotipurile de grup poate reduce prejudecățile implicite (84). Tendințele implicite sunt cel mai probabil să influențeze comportamentul atunci când furnizorii sunt impozitați cognitiv și nu au energie sau timp pentru a procesa informațiile pacientului în mod deliberat. Prin urmare, strategiile de reducere a prejudecății implicite vizează menținerea concentrării și clarității prin învățarea și practicarea reglării emoțiilor și a tehnicilor de reducere a stresului, cum ar fi respirația profundă, care pot elibera resursele cognitive ale HCP pentru a aborda pacienții ca indivizi, mai degrabă decât să se bazeze pe stereotipurile de grup pentru a ghida consilierea. (85,86).

Dincolo de aceste abordări, alte câteva strategii de reducere a prejudecății pot influența atât formele explicite, cât și implicite ale prejudecății greutății. De exemplu, teoria contactului stipulează că a avea experiențe împărtășite cu membrii grupurilor stigmatizate reduce prejudecățile față de acel grup dacă acele interacțiuni sunt pozitive, includ schimbul de informații și gânduri și se concentrează asupra obiectivelor comune (87-90). S-a demonstrat că contactul pozitiv cu pacienții sau colegii cu obezitate în timpul școlii de medicină reduce prejudecățile implicite și explicite ale greutății la stagiarii medicali (91). Efectul contactului pozitiv asupra prejudecății este parțial mediat de creșterea empatiei (92), care a fost legată de reducerea prejudecății (93,94). O strategie de construire a empatiei este luarea de perspectivă, prin care participanții se imaginează ca pe un membru al unui grup stigmatizat și scriu despre experiențele lor. Dovezile efectelor intervențiilor axate pe empatie asupra prejudecății în greutate au fost limitate (95) sau mixte (96,97) și este nevoie de mai multă muncă pentru a determina dacă inducerea empatiei este o abordare eficientă pentru a reduce stigmatizarea în greutate.

O altă strategie implică modificarea convingerilor normative și a așteptărilor unei clinici despre cum să se comporte față de pacienții cu obezitate (98). De exemplu, adoptarea unei politici de toleranță zero pentru utilizarea de către personalul clinicii a unui limbaj derogatoriu despre pacienții cu obezitate poate fi benefică (99). Comentariile derogatorii sau umorul apar frecvent în unele instituții (100), iar ascultarea acestui limbaj prezice creșteri ale prejudecății la stagiarii medicali (91). Astfel, adoptarea unor politici pentru un limbaj mai respectuos față de pacienții cu obezitate poate ajuta la schimbarea prejudecății de greutate, altfel obișnuită, exprimată în mediul de îngrijire clinică (27 100). În acest scop, au existat apeluri din ce în ce mai mari din partea experților în sănătate și a organizațiilor medicale pentru utilizarea „limbii primare a oamenilor” în contextul obezității, cu scopul de a trata pacienții cu obezitate cu respect, ca indivizi, mai degrabă decât să-i eticheteze prin boala lor (101.102).

În cele din urmă, instruirea și practica în strategii de comunicare centrate pe pacient, cum ar fi interviurile motivaționale, pot ajuta la reducerea impactului prejudecății implicite asupra calității comunicării. Dovezile preliminare indică faptul că formarea furnizorilor în abilități de comunicare care abordează limbajul pentru a discuta obezitatea, recunoașterea stigmatizării și empatia crescută pot facilita abilitățile îmbunătățite de consiliere în rândul stagiarilor medicali (83).

Concluzie

Tendința de greutate a primit o atenție tot mai mare ca preocupare clinică pentru persoanele cu obezitate. Trei factori oferă o justificare amplă a necesității de a aborda această problemă în îngrijirea diabetului: prevalența acestei forme de prejudecată exprimată de HCP, consecințele negative pe care experiențele stigmatizante le prezintă pentru sănătatea și calitatea îngrijirii sănătății pacienților și accentul crescând asupra greutății corporale și obezitatea în abordările de diagnostic și tratament ale diabetului. Furnizarea de instruire și educație cu privire la cauzele complexe ale obezității, implementarea unui limbaj respectuos atunci când se discută greutatea corporală cu pacienții și eforturile concertate de a contesta stereotipurile negative bazate pe greutate în cadrul îngrijirii clinice pot contribui la schimbarea culturii medicale de la una care deseori rușinește și stigmatizează pacienții din cauza greutății lor la unul care susține și împuternicește pacienții cu obezitate și diabet în eforturile lor de a-și îmbunătăți sănătatea.

Dualitatea interesului

Nu au fost raportate potențiale conflicte de interese relevante pentru acest articol.